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文檔簡介

入院記錄姓名：籍貫：性別：民族：年齡：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：患者本人單位或住址：可靠程度：基本可靠主訴:現(xiàn)病史:既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、慢性腎衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否認結(jié)核接觸史、乙肝等傳染病史。否認外傷、手術(shù)、輸血史。否認藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回顧：（1）呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、發(fā)熱，胸痛，咳血、盜汗史。（2）循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。（3）消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。（5）血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻衄、齒齦出血史。（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，無面容改變、心慌怕熱、晨起意識障礙，無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等；無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常、皮膚游走性壞死性紅斑等。（7）肌肉與骨骼系統(tǒng)：肌肉無萎縮或腫大，肌肉及骨骼無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。個人史:生于原籍，否認到過外地。否認到過疫區(qū)，否認明確毒物接觸史。預防接種史不詳。否認吸煙嗜好。否認飲酒嗜好?；橛?月經(jīng)史:家族史:體格檢查體溫脈搏呼吸血壓身高體重BMI：一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，自主體位，查體合作，無慢性病容及惡液質(zhì)。反射：四肢腱反射正常，腹壁反射對稱可引出。雙側(cè)髕陣攣（-），雙側(cè)踝陣攣（-）。病理反射：雙側(cè)掌頜反射（-）、雙側(cè)Hoffmann征（-）。雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征（-）。感覺系統(tǒng)：顏面、四肢及軀干深淺感覺正常。腦膜刺激征：頸軟，克氏征（-），布氏征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚未見干燥脫屑，劃痕征正常，皮溫不低。輔

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