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PAGE5附件：《藥品經(jīng)營許可證》/GSP證書有效期延續(xù)申請表申請企業(yè)（蓋章）：申請日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局制有關(guān)說明在提交申請的同時，需提供以下材料：一、《藥品經(jīng)營許可證》正、副本原件和復印件；二、《營業(yè)執(zhí)照》原件和復印件；三、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》原件和復印件；四、企業(yè)實施GSP情況的自查報告；五、企業(yè)質(zhì)量管理人員情況表、職稱證原件和復印件；六、藥品經(jīng)營設施設備目錄七、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度文件目錄；八、經(jīng)營場所和倉庫平面布局圖；九、體外診斷試劑藥品經(jīng)營企業(yè)還需提交執(zhí)業(yè)藥師注冊證書原件和復印件、經(jīng)營藥品類體外診斷試劑品種和銷售情況證明材料（藥品注冊證、產(chǎn)品說明書、購銷合同、購銷發(fā)票等）。以上材料一式兩份，并加蓋企業(yè)公章，市局、省局各存檔一份。證件原件由市局審閱核實后退回。企業(yè)名稱經(jīng)營方式注冊地址郵政編碼倉庫地址企業(yè)類型□法人企業(yè)□非法人企業(yè)許可證編號有效期限GSP證號有效期限技術(shù)職稱學歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱學歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱學歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱學歷聯(lián)系電話經(jīng)營范圍情況（平方米）辦公場所總面積倉儲總面積冷庫面積人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收人員主要藥學技術(shù)人員情況執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士設施設備情況計算機（臺）制冷機組（臺）發(fā)電機（臺）溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)空調(diào)（臺）封閉運輸車輛/冷藏車輛藥品計算機管理信息系統(tǒng)名稱廠家現(xiàn)場檢查表檢查組成員姓名工作單位職務檢查項目檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日被檢查單位意見法定代表人（或負責人）簽字：年月日企業(yè)所在地市局意見

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