CRRT基礎及在臨床上的應用

危重癥血液凈化全面解決方案1精選pptCRRT－在臨床上的應用2精選ppt前言連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學領域最重要的進展之一廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域新技術(shù)的問世進一步擴大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施3精選ppt什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，目前全世界有30％的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與

IHD是不同的.8,0004,000

18,00080,0004,0002,0004精選ppt什么是血液透析?血液透析是將血液引到體外，并通過類似腎臟功能的設備對血液中的毒素進行去除的治療方式5精選ppt血液透析肝素泵

血液透析液透析者透析機6精選ppt定義CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.CRRT是指任何一種在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。AJKD1996;ADQI20007精選ppt名稱

CRRT：ContinuousrenalreplacementtherapyICBP:IntensivecarebloodpurificationCBP：ContinuousBloodpurificationMOST:Multi-OrganSupportTherapy

8精選pptCBP的理論開展史1960年,Scribner等人提出CBP〔CRRT〕1977年,Kramer等人將CAVH應用于臨床1983年,Lauer等人描述CBP〔CRRT〕理論9精選pptCBP的技術(shù)開展史1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療 心臟手術(shù)后ARF患者〔Colgne〕1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名 為CVVH，標志CAVH系統(tǒng)更加復雜化1984年10月，Kramer去世10精選pptCBP的技術(shù)開展史1984年,召開國際CRRT學術(shù)會議，CRRT被全世界大多數(shù)學者認可1995年，第一屆國際性CRRT學術(shù)會議在圣地亞哥召開〔命名〕1998年，CriticalCareNephrology(KidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(KidneyInt)2000年，Renalsupport〔第五屆國際會議〕2001年,Evidence-basedmedicineGuideline2002年，Peakconcentrationhypothesis11精選pptCRRT的特點和優(yōu)越性CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動小；溶質(zhì)去除率高；有利于營養(yǎng)改善及能去除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。

更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和去除多余水分累積的更好溶質(zhì)去除性維持尿排泄并保存剩余腎功能去除炎癥介質(zhì)改善營養(yǎng)支持12精選ppt內(nèi)容原理與機制特點與優(yōu)越性治療方式適應癥與開始時機建立CRRT治療的臨床步驟血管通路濾器選擇抗凝技術(shù)液體管理藥物應用13精選pptCRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF－高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD－連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT以一種更符合機體生理特性的方式，連續(xù)地去除機體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。14精選ppt原理與機制彌散對流吸附50050005000015精選pptCRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF使用率較低缺乏現(xiàn)代CRRT知識和概念;CRRT的臨床應用處于擴展階段

+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質(zhì)去除上升超濾率上升16精選pptCRRT的功能1.有效地恢復及維持體液平衡2.及時去除代謝廢物及局部藥物3.徹底糾正代謝紊亂：－電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4.較好地去除機體炎性介質(zhì)；5.便于給予營養(yǎng)支持；17精選ppt緩慢對流

超濾率<5ml/min(<3l/d)沒有置換液治療時間少于24Hrs

動脈－靜脈或靜脈－靜脈緩慢連續(xù)超濾

SCUF

18精選pptSCUF的適應癥SCUF適應于以下未到達尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地去除液體：需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進行預防性液體控制的病人。19精選pptSCUF的優(yōu)缺點SCUF能幫助獲得液體平衡，防止了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。SCUF對溶質(zhì)的去除有限，和可能的血管內(nèi)容量減少。20精選ppt連續(xù)靜靜脈血液濾過

濾過器

超濾率>10ml/min(>15L/天) 需要血泵 需要置換液CVVH21精選pptCVVH的適應癥適合以下標準之一的病人，需要血透，但在進行血液透析時可能出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定，同時需要徹底糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿失衡。1.心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科2.利尿不適當或利尿藥無效，而高血容量的病人；和溶質(zhì)去除的超濾率超出根本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復－燒傷科、心外科、泌尿外科。3.腎功能低下，需要大量血液制品和/靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷后－外科、ICU。22精選pptCVVH的優(yōu)缺點CVVH時，每小時從病人濾出的液體大局部被置換液置換，可到達對溶質(zhì)的連續(xù)性去除并提供營養(yǎng)支持。23精選pptCVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜

超濾率為0沒有置換液

至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵〔30-50ml/min〕24精選ppt高容量血液濾過HVHF只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的更好地維持敗血癥動物的血液動力學的穩(wěn)定性，去除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應用高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。25精選ppt介紹/定義

–

需要統(tǒng)一意見:提議26精選pptCVVHD的適應癥具有下述標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，同時需要大量去除機體代謝廢物。高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度去除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU。利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后－燒傷科、心外科。27精選ppt連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

高通透透析/濾過膜

超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵〔流量=50-450ml/min〕需要超濾泵

需要置換液泵〔30-50ml/min〕需要透析液泵〔30-50ml/min〕CVVHDF

28精選ppt應用CRRT的危險CRRT治療的危險包括血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，和可能的血管內(nèi)容量減少。29精選ppt置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中參加緩沖液來實現(xiàn)的。Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。30精選ppt抗凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標應用最小劑量的抗凝劑.在血中維持適當?shù)目鼓齽┧揭缘竭_最好效果.防止出血.不影響膜的生物相容性常用的抗凝劑A)肝素B)低分子肝素31精選ppt

CRRT的靈活應用系統(tǒng)可做多種CRRT治療SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF高容量血液濾過血液灌流血漿別離/置換32精選pptCRRT臨床適應癥廣泛高容量血液濾過可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療及局部藥物、食物中毒腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克傳染科：急性肝衰、肝性腦病心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥心內(nèi)科：ARDS，急性肺水腫消化科：急性壞死性胰腺炎33精選ppt急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴重腎臟綜合征之一ARF由于容量負荷過多，可直接導致患者死亡近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征(MODS)及老年患者比例上升34精選pptARF患者的臨床特點1.患者血液動力學不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負荷；3.患者少尿或無尿，需要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持；35精選ppt危重病癥伴ARF病生理特點1.血流動力學不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。36精選ppt應用CRRT的優(yōu)勢1、血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正3、代謝控制好4、及時去除多余的容量5、炎性介質(zhì)不斷去除；6、補液方便，便于營養(yǎng)支持37精選ppt成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。去除炎性介質(zhì)可以改善ARDS的預后。38精選ppt急性壞死性胰腺炎臨床特點：1、發(fā)病急、病情危重，死亡率高2、臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診。3、易發(fā)生多器官功能損害。易發(fā)生休克，常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見，以胰性腦病、ARDS病死率最高。39精選ppt急性壞死性胰腺炎治療目標：1、恢復及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、去除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、去除機體代謝廢物；40精選pptCRRT在心臟手術(shù)后的應用心血管手術(shù)由于應用體外循環(huán)，會引起血流動力學的改變，激活炎癥因子，患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命