房顫的冷凍消融技術(shù)

房顫的冷凍消融技術(shù)心房顫動（atrialfibrillation,AF,房顫）是臨床最常見的快速心律失常之一。2004年中國首次在衛(wèi)生部支持下對房顫大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果顯示房顫總患病率為0.77%，高于Framingham研究報告顯示的0.5%的患病率。高齡人群同樣是房顫的多發(fā)人群，其中患病率隨年齡增長趨勢明顯，35-39歲為零，60歲以上1.3%，80歲以上7.5%；同時數(shù)據(jù)顯示中國房顫病人服藥率極低，超過97%的病人從不服華法林，有限服藥人群中（6/224），監(jiān)測INR的病人僅為1人。房顫危害最大的并發(fā)癥之一是腦卒中，胡大一等對房顫的住院病例多中心對照研究結(jié)果顯示住院病人房顫的腦卒中患病率達(dá)到24.8%，腦卒中發(fā)生率高和抗凝藥物服藥率低是中國房顫病人的特點之一。因此，探尋對房顫更為有效的防治策略對于中國房顫病人尤為關(guān)鍵。近十幾年，房顫防治領(lǐng)域出現(xiàn)一系列重大研究進(jìn)展。隨著對房顫機制認(rèn)識的不斷深入以及大量導(dǎo)管和外科消融相關(guān)臨床研究結(jié)果的公布，歐美各主要學(xué)會紛紛聯(lián)合或獨立發(fā)布房顫指南。基于近年來的研究結(jié)果，對于不伴或伴有輕微心臟疾病的陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融在防治房顫復(fù)發(fā)、維持竇性心律方面優(yōu)于藥物治療。指南提出導(dǎo)管消融可作為陣發(fā)性房顫的初始治療，確定了其作為一線治療的地位，并認(rèn)為對于抗心律失常藥物治療無效，有明顯癥狀的持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融治療也是合理的。與此同時，房顫導(dǎo)管消融術(shù)式的選擇方案也是快速發(fā)展，從早期模仿外科迷宮手術(shù)線路到以肺靜脈為主要干預(yù)目標(biāo)區(qū)域，再到全球各大電生理中心逐步形成各具特色的消融術(shù)式。目前針對陣發(fā)性房顫患者，實施環(huán)肺靜脈消融并實現(xiàn)以肺靜脈電隔離為終點的消融策略已為各電生理中心所接受，成為主要和基石的術(shù)式。房顫消融能源、技術(shù)與器械的研究也是日益精進(jìn)，導(dǎo)管消融術(shù)根據(jù)消融能源不同分為兩類：射頻消融術(shù)和冷凍消融術(shù)。兩者旨在融干擾正常心電活動的心肌組織或者旁路，恢復(fù)正常心電傳導(dǎo)，區(qū)別在于前者是通過電灼燒使靶點細(xì)胞變性壞死，后者則是通過冷凍劑（液態(tài)N2O）蒸發(fā)吸取組織的大量熱量，快速降溫來實現(xiàn)消融。射頻消融目前是國內(nèi)國際上應(yīng)用最多的方法，冷凍消融術(shù)在近幾年也取得了很大進(jìn)展。早期的器械設(shè)備主要應(yīng)用于心臟外科領(lǐng)域，優(yōu)勢并不明顯。然而，新型冷凍球囊的問世使其因電隔離肺靜脈術(shù)式中的獨特優(yōu)勢在陣發(fā)性房顫消融領(lǐng)域嶄露頭角。兩種消融方法各有利弊，本文只介紹冷凍消融的主要優(yōu)勢：1、環(huán)狀線性消融：射頻消融電隔離肺靜脈采用的消融導(dǎo)管是圍繞兩側(cè)肺靜脈口進(jìn)行逐點消融，集點成線。冷凍球囊導(dǎo)管是專為電隔離肺靜脈而設(shè)計，操作簡單，在前庭位置一次性形成環(huán)狀消融線，消融時由于冷凍吸附效應(yīng)，使得手術(shù)靶點更為精準(zhǔn)，貼靠穩(wěn)定。二十三項研究的薈萃分析結(jié)果顯示術(shù)中電隔離肺靜脈即刻成功率達(dá)98.81%，考慮3個月空白期的陣發(fā)性房顫一年成功率為72.83%；不考慮3個月空白期的研究中，陣發(fā)性房顫一年不服藥，成功率達(dá)60.34%。但持續(xù)性房顫由于其病情復(fù)雜，還是射頻消融更具有優(yōu)勢。2、安全性好：長期臨床實踐證明冷凍劑作為消融能源，其安全性較高。冷凍球囊消融術(shù)中由于冷凍吸附效應(yīng)，避免因心臟跳動造成的誤傷，且具有消融過程前期可逆的特性，也大大提升患者的安全系數(shù)。此外，相比射頻消融，嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險明顯降低。冷凍球囊消融術(shù)中導(dǎo)管和靶點貼靠穩(wěn)定，消融能量和時間利于預(yù)設(shè)，心包填塞發(fā)生率低；術(shù)后消融部位組織表面相對平滑光整，降低創(chuàng)面血栓栓塞形成，也減少血管狹窄概率；曾有數(shù)據(jù)顯示術(shù)后膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹概率較高達(dá)6%，但伴隨冷凍球囊消融右肺靜脈并行膈神經(jīng)起搏監(jiān)測以及選擇適宜消融肺靜脈前庭的球囊尺寸，膈神經(jīng)損傷概率將降至2%，并隨術(shù)者熟練程度提高而進(jìn)一步降低至0.7%，且絕大多數(shù)膈神經(jīng)受損后一年內(nèi)恢復(fù)功能。3、手術(shù)快捷，曝光時間縮短：冷凍球囊消融術(shù)在保證安全性的同時，使得手術(shù)更為快捷。FAST-PVI研究是一項回顧性研究，比較分別應(yīng)用冷凍球囊消融術(shù)和三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下“逐點消融”導(dǎo)管對藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行肺靜脈隔離術(shù)的手術(shù)時間，數(shù)據(jù)來自德國9個中心，共分析了444例患者。通過比較，兩者肺靜脈隔離成功率相當(dāng)，但前者較后者導(dǎo)管室占用時間減少34.9%,主刀醫(yī)生手術(shù)時間減少36.9%，輔助人員時間減少36.4%，透視時間減少33.4%，從而提高手術(shù)效率，增加導(dǎo)管室利用率，同時減輕了手術(shù)醫(yī)生的體力消耗。但這需要術(shù)者操作熟練，學(xué)習(xí)曲線過程中，是沒有明顯優(yōu)勢的，而且甚至不如射頻消融。4、病人體驗較佳：射頻消融術(shù)中患者往往不能耐受高溫造成的灼痛感，需鎮(zhèn)痛；與之不同，患者對低溫的疼痛敏感性較低，臨床實踐中冷凍球囊消融術(shù)中體驗好于射頻消融術(shù)。5、學(xué)習(xí)曲線短：應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管消融房顫，搭配使用Achieve心內(nèi)標(biāo)測電極導(dǎo)管，術(shù)者僅需要穿刺房間隔一次，將球囊送至肺靜脈口，通過注入對比劑以判斷充盈的球囊對肺靜脈前庭的封堵位置和程度。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)流程中無需三維標(biāo)測系統(tǒng)，手術(shù)操作簡單可靠，易于掌握。術(shù)者通常只需要15例手術(shù)就能很好的掌握該技術(shù)，短期內(nèi)可獲得理想的安全度和有效率。綜上所述，冷凍球囊消