眩暈診治專家共識(shí)

眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)1精品課件目錄2精品課件一、相關(guān)的概念關(guān)于眩暈或頭暈的定義和分類，國際上目前存在２種方案：1、美國２位學(xué)者Drachman和Hart在1972年把頭暈分類為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕。2、專注于研究前庭疾病的跨學(xué)科國際組織巴拉尼協(xié)會(huì)，于2021年將前庭病癥分為眩暈、頭暈、姿勢性病癥和前庭視覺病癥。國內(nèi)的臨床實(shí)踐中習(xí)慣于使用眩暈、頭暈和頭昏的概念。3精品課件準(zhǔn)確和完整的病史采集可以使70%以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確。本共識(shí)建議：1、問診需復(fù)原眩暈/頭暈的真實(shí)場景；防止簡單描述；眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨病癥、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素，須完整地記錄。二、病史采集和體格檢查4精品課件2、體格檢查應(yīng)重視神經(jīng)耳科學(xué)的檢查：自發(fā)性眼球震顫、視動(dòng)性檢查、前庭眼反射以及前庭脊髓反射等內(nèi)容。注：A、眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗(yàn)和閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)均屬于根底性的檢查，對(duì)于鑒別中樞和周圍前庭病變或判斷前庭功能低下的側(cè)別，具有極為重要的價(jià)值；B、位置試驗(yàn)對(duì)于良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷和鑒別診斷，具有重要的價(jià)值；C、眼偏斜反響和搖頭性眼震試驗(yàn)對(duì)于局部中樞和周圍前庭病變的鑒別有幫助；D、瓦氏動(dòng)作、耳屏壓迫試驗(yàn)和強(qiáng)聲誘發(fā)試驗(yàn)等對(duì)于某些少見的周圍前庭病變，具有一定的參考價(jià)值。5精品課件1、前庭功能檢查〔1〕分別針對(duì)半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗(yàn)和視頻頭脈沖試驗(yàn)用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能；〔2〕前庭誘發(fā)肌源性電位，包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位，和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位，用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。2、聽力學(xué)檢查〔1〕純音電測聽：了解聽力下降的程度及類型；〔2〕腦干聽覺誘發(fā)電位：用于蝸后病變的篩查。3、MRI和CT等影像學(xué)檢查診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變。三、輔助檢查臨床醫(yī)生應(yīng)該基于患者的病史和體格檢查，有針對(duì)性地選擇相應(yīng)的輔助檢查。6精品課件四、常見疾病的診斷和治療7精品課件〔一〕前庭周圍性病變良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)1前庭神經(jīng)元炎(VN)2梅尼埃病3突發(fā)性感音性聾伴眩暈4前庭陣發(fā)癥（VP）5雙側(cè)前庭病（BVP）6較少見的前庭周圍性病變78精品課件〔一〕前庭周圍性病變１、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)：在眩暈/頭暈疾病譜中占17%～30%〔1〕表現(xiàn)短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過程中，有時(shí)出現(xiàn)在抬頭和低頭時(shí)?！?〕診斷位置誘發(fā)試驗(yàn)可在70%以上的患者中發(fā)現(xiàn)與病癥同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對(duì)應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致?！?〕治療后半規(guī)管BPPV的治療常用Epley法和Semont法，水平半規(guī)管BPPV那么常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者，可嘗試BrandtDaroff訓(xùn)練。頻繁復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在剩余病癥的患者，可嘗試藥物輔助治療。極少數(shù)難治性BPPV，可以考慮手術(shù)。不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等相鑒別。需要強(qiáng)調(diào)的是，既要防止漏診又要警惕BPPV診斷的泛化，手法復(fù)位是治療的根本。9精品課件２、前庭神經(jīng)元炎(VN)：在眩暈/頭暈疾病譜中占５％～９％〔1〕表現(xiàn)VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1～3ｄ，局部可達(dá)１周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽力障礙?！?〕診斷體檢見眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗(yàn)患側(cè)陽性，閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗(yàn)、vHIT及oVEMP顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別?！?〕治療應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。局部VN未及時(shí)治療或因單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。除典型的臨床表現(xiàn)外，冷熱試驗(yàn)具有較大的診斷價(jià)值，vHIT和前庭誘發(fā)肌源性電位有一定的價(jià)值，可酌情選擇；眩暈惡心等病癥控制后，應(yīng)及時(shí)停用前庭抑制劑。10精品課件３、梅尼埃病：在眩暈/頭暈疾病譜中占4.4%～10%〔1〕確定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)A、自發(fā)性眩暈發(fā)作至少２次，持續(xù)20min至12h；B、至少１次純音測聽為低到中頻感音性聾；C、患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性；D、排除其他疾病引起的眩暈?！?〕可能的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)A、眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少２次，持續(xù)20min至24h；B、患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性；C、排除其他疾病引起的前庭功能障礙。純音測聽是診斷梅尼埃病的重要工具，冷熱試驗(yàn)在梅尼埃病的診斷中價(jià)值有限。〔3〕治療眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑；預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)應(yīng)采取階梯性療法，包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿劑等，保守治療無效時(shí)可考慮有創(chuàng)性治療。11精品課件４、突發(fā)性感音性聾伴眩暈：30%～40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作〔1〕診斷標(biāo)準(zhǔn)A、突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)到達(dá)頂峰；B、與病前或?qū)?cè)比較，聽力圖中至少２個(gè)連續(xù)頻段的聽力下降≥20DB?！?〕治療SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用。需要強(qiáng)調(diào)的是，伴有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。局部SSHL伴眩暈，因前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。極少數(shù)耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查，必要時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至專科。12精品課件５、前庭陣發(fā)癥〔VP〕：在眩暈/頭暈性疾病譜中占比３％～４％〔1〕確診ＶＰ的標(biāo)準(zhǔn)A、至少10次眩暈發(fā)作；B、多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間不超過１min；C、對(duì)于患者個(gè)體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；D、卡馬西平或奧卡西平試驗(yàn)性治療有效；E、難以歸咎為其他疾病。６、雙側(cè)前庭病〔BVP〕：有報(bào)道ＢＶＰ在眩暈/頭暈疾病譜中占比為４％～７%〔1〕表現(xiàn)BVP一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動(dòng)幻覺；約１/３的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。〔2〕治療主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療。不典型ＶＰ需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)病癥持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。ＶＰ的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗(yàn)性治療和輔助檢查等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。13精品課件7、較少見的前庭周圍性病變14精品課件〔二〕前庭中樞性病變導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。１、腦干和小腦病變：在眩暈/頭暈疾病譜中占7％～12％〔1〕表現(xiàn)A、眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)者多見于ＴＩＡ和局部多發(fā)性硬化；B、持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾?。籆、持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和〔或〕小腦病變同時(shí)伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)。〔2〕診斷垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或別離性眼震等〔+〕，平滑跟蹤試驗(yàn)〔+〕而甩頭試驗(yàn)〔-〕，有時(shí)可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗(yàn)的錯(cuò)位性眼震。15精品課件2、前庭性偏頭痛(VM)：在眩暈/頭暈疾病譜中占6.7％～11.2％(1)診斷A、至少發(fā)作５次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)５min至72h；B、現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類〔ICHD〕標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；C、至少50%的眩暈/頭暈發(fā)作合并以下病癥中的一項(xiàng)：①頭痛：至少符合２項(xiàng)，即位于頭部一側(cè)或呈搏動(dòng)性或疼痛到達(dá)中到重度或活動(dòng)后加重頭痛；②畏光且懼聲；③視覺先兆；D、臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了A之外，假設(shè)患者只存在B或C，那么應(yīng)診斷可能的VM。局部VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。需要強(qiáng)調(diào)的是，既需防止漏診又需警惕VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。16精品課件2021年國際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性感知性頭暈〔PPPD〕，作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中?！踩尘裥睦硇灶^暈診斷標(biāo)準(zhǔn)為：〔１〕頭暈和〔或〕姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)３個(gè)月以上，發(fā)作超過15ｄ/月；〔２〕病癥可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境中加重；〔３〕多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)病，緩慢起病者少見。治療：PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治療。17精品課件１、直立性低血壓：患者在直立位時(shí)收縮壓和〔或〕舒張壓下降超過20mmHg和〔或〕10mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕〔1〕臨床表現(xiàn)將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識(shí)并未喪失，病癥多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，有時(shí)也稱為暈厥前?！?〕診斷患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時(shí)，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗(yàn)及必要的心臟檢查?！?〕治療應(yīng)糾正降壓藥的過量或血容量缺乏，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等;防止誘因，如空腹或飽食后的過量運(yùn)動(dòng)；心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？?。２、藥源性眩暈〔DIV〕：見于局部抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類抗生素以及局部抗腫瘤藥物等。多數(shù)DIV在停藥后病癥可逐漸緩解?！菜摹橙砑膊∠嚓P(guān)性頭暈18精品課件３、視性眩暈：視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的約占為4.5％，女性多于男性?！?〕臨床表現(xiàn)A、常有前庭病變史；B、病癥發(fā)生于非特定的活動(dòng)著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動(dòng)的人群中或電影屏幕前?！?〕治療予病因治療、視覺脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。４、暈動(dòng)?。骸?〕病因控制暈動(dòng)病發(fā)作的藥物多為前庭抑制劑。〔2〕治療患者乘車船時(shí)應(yīng)靠窗而坐，防止環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應(yīng)包括漸進(jìn)性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進(jìn)性的駕車訓(xùn)練等。19精品課件〔五〕病因不明對(duì)于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查之后，應(yīng)該密切隨訪。而局部所謂病因不明的慢性頭暈，本質(zhì)實(shí)為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時(shí)或正確診療而導(dǎo)致病癥的遷延不愈，應(yīng)注意鑒別。20精品課件１、椎基底動(dòng)脈供血缺乏〔PCI〕：PCI僅指后循環(huán)的腦梗死或TIA。盡管一些回憶性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高，但眩暈的常見病因卻并非VBI或被曲解的PCI。因此對(duì)于病因不明確的眩暈/頭暈患者，應(yīng)該加強(qiáng)病因診斷或隨訪，而不該隨意診斷為VBI或PCI。２、頸性頭暈：〔1〕旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞〔RVAO〕：是指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流的下降，其本質(zhì)為PCI，目前全世界范圍內(nèi)的報(bào)道僅150余例?！?〕頸部交感神經(jīng)損傷的假設(shè)，已根本被否認(rèn)?！?〕頸部本體覺異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)，相對(duì)較為肯定。３、良性復(fù)發(fā)性眩暈〔BRV〕：BRV僅有少數(shù)開展為MV或梅尼埃病，絕大局部依然保持其初始表現(xiàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)BRV的隨訪。六、病因診斷中值得商榷的問題多數(shù)國內(nèi)外的專家對(duì)頸性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度，需進(jìn)一步的研究。21精品課件１、對(duì)癥治療眩暈急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長且伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)者，應(yīng)予前庭抑制劑，常用藥物包括抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮類等。急性期的病癥控制后應(yīng)及時(shí)停藥，否那么會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立。２、病因治療及預(yù)防措施