卒中單元在急性腦卒中應用進展

卒中單元在急性腦卒中的應用進展發(fā)表者：周欽

1936人已訪問摘要:卒中單元(strokeunit，SU)是針對急性腦卒中病人綜合性治療和康復的醫(yī)療單元,是國際上對急性腦卒中治療模式的趨勢。許多研究已經(jīng)證明:現(xiàn)在腦卒中治療的最有效方法是SU，SU能有效地減少急性腦卒中病人的死亡率,減少并發(fā)癥,提高卒中后生活質量,縮短住院時間。

核心詞:卒中單元;急性腦卒中;康復;管理模式

腦卒中(stroke)是指急性起病,快速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功效缺失征象的腦血管臨床事件,是現(xiàn)在人類疾病的三大死亡因素之一,存活者中50%～90%遺留有癱瘓、失語等嚴重殘疾,給社會、家庭帶來嚴重的負擔[1]。初《英國醫(yī)學雜志》公布了應用循證醫(yī)學的手段對腦卒中現(xiàn)在治療手段的重新評價,按照這個評價成果,現(xiàn)在有效的腦卒中治療手段依次是:SU、溶栓治療、阿司匹林和抗凝治療。SU是針對卒中病人綜合性治療的一種模式,與普通病房相比,在減少死亡率、合并癥發(fā)生率以及提高卒中后生活質量等方面含有明顯的優(yōu)勢,在國際上日益得以應用。

1.SU的概念

狹義的SU是指在醫(yī)院的一定區(qū)域,由神經(jīng)?？漆t(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、心理醫(yī)師、語言康復師和社會工作者構成的有機整體,對腦卒中患者進行全方面的藥品治療、肢體功效康復、語言訓練、心理康復和健康教育，是能改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。廣義的SU是把患者的管理,延續(xù)到出院后的家庭治療、社會保健,形成卒中管理的社會系統(tǒng)工程。從形式上來說，SU能夠有獨立的病房和工作人員,或者只有獨立的工作人員而無固定的病房,后者也稱之為移動SU(mobilestrokeunit)。

2.SU的構成要素

（1）有組織的管理：涉及醫(yī)生、護士在內的多學科、多專業(yè)合作。

（2）專業(yè)化培訓：醫(yī)生、護士要接受有關腦卒中和康復的專業(yè)化培訓,病人及其陪伴也應得到有關知識教育。

（3）強調早期康復。

3.SU的特點

醫(yī)務人員的多學科合作是SU的特點[2][3],SU含有一套完整的醫(yī)療方法,涉及由內科、護理、理療、職業(yè)訓練及社會工作者之間的合作。同時有對卒中或康復有特別愛好的醫(yī)務人員參加,涉及家眷在內的卒中知識教育和培訓計劃。卒中病房的特色與普通病房相比SU含有下列特色[3][4]:(1)多科協(xié)同工作;(2)含有有關卒中知識及工作態(tài)度的職工教育計劃;(3)早期的康復治療;(4)家眷的主動參加;(5)對家眷及病人的教育;(6)有系統(tǒng)、規(guī)范的ＳＵ管理和治療指南。

4.SU的人員配備

卒中病房的人員配備涉及涉及神經(jīng)?？漆t(yī)生、專業(yè)護理人員、理療師、專業(yè)治療師、職業(yè)訓練師、心理醫(yī)生、語言訓練師、營養(yǎng)師及社會工作者。這些人員共同構成一種多學科醫(yī)療隊,每七天見面1至多次,為腦卒中病人制訂診療方案[4][1]。而卒中康復小組的人員構成是:(1)康復醫(yī)師:是康復小組的核心,需兼?zhèn)渖窠?jīng)科臨床和專業(yè)康復知識的醫(yī)師擔任,職能是對發(fā)病早期患者進行全方面的評定,并預測病情轉歸,制訂個體化結合治療方法及各階段的康復方案;(2)康復護士:是在醫(yī)師的指導下從事基本康復和康復護理工作,早期良好的康復護理能夠有效地防止廢用、誤用綜合征的發(fā)生;(3)治療師:涉及物理、作業(yè)、言語和心理治療師等。物理和作業(yè)治療師的職能是盡量減少患者體能上的殘疾,言語治療師是針對失語、構音障礙和言語運用障礙等進行診療和治療,恢復患者的交流能力;心理治療師是解除患者的心理障礙,使之更加好地配合治療[5][2];(4)社會工作者:重要工作為評價病人的生活環(huán)境,生活經(jīng)歷,工作經(jīng)歷,社區(qū)需要,經(jīng)濟狀況等。協(xié)助、監(jiān)督和組織家庭中的訓練,理解職業(yè)能力等;(5)傳統(tǒng)醫(yī)學治療師:運用針灸、推拿等。以中醫(yī)的理論為基礎,增進功效恢復。具體的組織因機構不同而異,但最少涉及醫(yī)生和一名專業(yè)健康治療師,每天24ｈ等待,其組員可能有其它日常工作[6][3],但均應在被呼喊15min內趕到。

5.SU的功效類型

(1)急性期病房:接受早期的急性治療,時間不超出1～2周。(2)急性期和康復聯(lián)合病房:接受急性期患者,持續(xù)治療達數(shù)周,必要時達數(shù)月。(3)卒中康復病房:接受卒中后1～2周的患者,持續(xù)治療和康復達數(shù)周,必要時達數(shù)月。(4)卒中流動治療組:組織含有SU功效的醫(yī)療組,向不同病區(qū)的卒中病人提供醫(yī)療服務,適合于未成立SU的醫(yī)院。已經(jīng)證明,急性期和康復聯(lián)合病房和卒中康復病房對減少卒中的死亡率和致殘率有效,而急性期病房和卒中流動治療組尚缺少有效證據(jù)。SU并非一種原則的醫(yī)療實體。在不同的國家,甚至同一種國家內,SU的規(guī)模大小、形式等都不相似。它與普通病房的不同之處就在于含有一支通過特殊康復訓練的隊伍,制訂了康復的目的,共同參加常規(guī)的醫(yī)療活動,重點在于急性腦卒中早期的功效鍛煉和護理的整合,將其理解為一種針對卒中治療的綜合性模式更為貼切。

6.SU的治療內容

不同國家和地區(qū)的治療模式并不相似,但其治療程序基本相似。普通為6～15張床位,而混合性SU最多30張床。SU含有一整套對急性腦卒中患者進行診療、評價、觀察、治療、活動與康復的原則流程。早期功效鍛煉和增進生活能力的恢復是其基本的目的。在SU中,患者能更快地進入病房接受針對個體的治療,其中涉及藥品治療和制訂康復計劃;并在每七天的治療小組會議上修正和完善。具體方法涉及:（1）卒中患者入院時的診療評價,患者入院后24ｈ內(普通在6ｈ內)完畢頭顱ＣＴ、心電圖、血常規(guī)、胸透、水電解質。必要時進行頸動脈多普勒和超聲心電圖檢查。護士進行普通護理、測體溫、血壓、觀察吞咽狀況。其它治療組員評定患者的神經(jīng)功效缺失[7][4]。（2）藥品治療,對缺血性卒中,大多數(shù)人寄但愿于對缺血腦組織中的核心分子的識別和有效藥品的干預。對這些患者,在發(fā)病3ｈ內用組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進行溶栓治療,能夠明顯改善其預后結局。心源性腦栓塞和神經(jīng)功效缺失呈進展性的患者,需早期原則化使用抗凝劑。（3）侵入性治療:亞低溫下行顱內減壓,雖能有所改善缺血性卒中的急性期狀況,但其降溫時間窗,降溫速度和復溫過程還受到了嚴格限制,且Clifton近來報道了亞低溫對腦損傷并無明顯作用,其應用價值有待進一步研究[8][5]。（4）護士親密觀察患者病情,每天進行4～6次的統(tǒng)計,隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。對故意識障礙且患心、肺疾病及缺氧的患者進行吸氧治療。對體溫高于38℃的患者即刻進行系統(tǒng)的降溫治療。早期使用靜脈內補液,以防血壓下降和脫水。除非血壓過高,否則急性期不解決血壓。（5）防止合并癥:早期使用抗生素;深靜脈血栓常規(guī)使用肝素;盡量避免導尿防止感染;經(jīng)常翻身,早期活動。懷疑感染時早期主動治療。（6）卒中的康復治療由卒中小組針對不同患者而進行,應著重于認知功效、耐力、社會適應力的恢復,為延長主動活動時間,可采用循環(huán)式訓練和構成訓練的形成?；颊呷朐?4ｈ常規(guī)進行理療,每天30～60min。專業(yè)治療每天20～40min。

（7）出院時理療師和職業(yè)訓練師能夠陪伴患者一起回家,并評定家居設施與否需要改善以適應患者出院后的生活。出院后由社區(qū)工作者和治療小構組員各一名進行家庭隨訪。（8）教育培訓:涉及病例討論、每七天進行非正式的培訓活動、每年進行1～6ｄ的正式培訓。

7.SU的療效及產(chǎn)生機制

8.1SU的療效不管從個人研究還是Meta分析都支持SU治療急性卒中方面的優(yōu)越性。（1）SU近期療效(隨訪≤1年):Nikolaus等[9][6]進行了薈萃分析,報告了隨機和半隨機SU患者治療和普通現(xiàn)行治療對照實驗的成果。20個實驗3864例患者的研究成果顯示SU比對照組病死率減少(OR083,95%CI071～097)、死亡或需專業(yè)護理率減少(OR076,95%CI065～090),同樣死亡或生活不能自理率減少(OR075,95%CI065～087)。結論:SU治療使卒中患者受益,增加生存機會、生活自理能力及回歸家庭的可能性。（2）SU遠期療效:Ronning等[10][7]在挪威進行的802例患者的半隨機對照實驗(SU364例,傳統(tǒng)卒中病房438例)得出結論:SU比傳統(tǒng)卒中病房生存機會增加。這種作用在卒中后早期出現(xiàn),最少持續(xù)18個月。Collins等[11][8]在愛爾蘭應用SU對初次急性卒中入院的193例患者進行了前瞻性實驗并隨訪3年,成果發(fā)現(xiàn)SU患者有預后改善、病死率減少的趨勢,沒有明顯住院時間的變化。Jorgensen等[12][9]研究了丹麥哥本哈根兩個相鄰地區(qū)的1241例卒中患者,進行了SU與傳統(tǒng)病房的比較,發(fā)現(xiàn)SU減少病死率不是臨時的,SU治療5年內死亡危險度減少40%。

Indredavik等[13][10]進行了隨機對照實驗,調查后患者回歸家庭的比例,需專業(yè)護理的比例,病死率,以及日常生活能力(Barthel,BI)評分,結論:SU的患者在卒中后比普通病房提高生存率和功效狀態(tài),增加回歸家庭的人數(shù),SU有遠期療效。（3）SU和卒中小組的比較:DiezTejedor等[14][2]比較了SU和卒中小組,證明SU住院時間減少,出院時功效狀態(tài)改善,合并癥和急性期治療的費用減少,患者進入康復機構的比例增加,從而減少了需專業(yè)護理的比例。Evans等[15][11]研究了267例輕度缺血性卒中患者(164例大血管梗死,103例腔隙性梗死),隨機分派入SU或有卒中小組專家指導的普通病房組。評價卒中后3和12個月的病死率、需專業(yè)護理率、神經(jīng)科功效和生活質量評分,結論:與卒中小組相比,SU重要改善了大血管梗死病人的預后。對于腔隙性梗死的患者,SU在獲得相似療效時最初耗費比卒中小組高。

8.2.療效產(chǎn)生機制

SU的基本特色在于有醫(yī)療小組、護工、患者及家眷的宣傳教育、早期的康復。這些方略能提高神經(jīng)功效恢復、減少住院時間。SU的有效機制可能有[16][13]:（1）原則診療和治療:SU有更加好的設施和服務,原則化評定及早期處置方案使診療更精確,檢查更精確,更符合患者的個體化治療。（2）減少合并癥:卒中后1～3周是最易發(fā)生合并癥的時期。許多合并癥如肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓和肺栓塞是能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的。倫敦的研究者對隨機分派入SU組或有專業(yè)小組支持的普通病房的304例病人進行的研究發(fā)現(xiàn)[17][14]:SU的病人監(jiān)測更頻繁(OR21),更多的病人吸氧(OR20),應用解熱劑的更多,減少誤吸的方法多和重視早期營養(yǎng)支持。SU病人比普通病房合并癥發(fā)生率少,進展性卒中出現(xiàn)少,肺部感染或發(fā)生脫水少,制訂方法防止誤吸、早期進食,發(fā)生并發(fā)癥的比例少,這些都能獨立影響卒中病人的成果。SU中醫(yī)護人員接受過特殊訓練,治療患者更及時,更親密地監(jiān)測患者。一旦出現(xiàn)合并癥,SU的專業(yè)構組員可能會采用更主動的干預方法都是SU療效好的因素。

（3）康復治療:薈萃分析表明卒中后康復訓練增進恢復[18][15,16]。早期主動的活動和鍛煉也減少了肺栓塞或心血管事件的發(fā)生率[19][7]。SU減少殘疾(生活不能自理)的因素是除了藥品治療外,重視康復,涉及患者、看護者的更多合作,讓看護者更加好地參加康復計劃與實施。SU的患者比傳統(tǒng)卒中病房的患者耗費更多時間鍛煉,活動更恰當,目的性更強。

（4）SU的患者比普通病房患者耗費更多時間鍛煉,活動更恰當,目的性更強,能夠使患者恢復到最佳狀態(tài)。

（5）SU工作人員與患者親密的關系及家眷的主動參加,產(chǎn)生較好的心理效果,在患者的恢復中發(fā)揮很大的作用。

（6）SU專業(yè)小組工作全方面,對并發(fā)癥早期監(jiān)測和治療;由于專業(yè)小組親密合作使診療評定、針對卒中的治療、防止性治療、康復訓練能夠聯(lián)合應用。

9.SU的耗費

卒中治療耗費分兩部分:急性期費用及長久費用。由于急性期重要卒中治療是在住院期間進行的,因此急性期費用重要指直接住院費用,與住院時間長短親密有關,而長久耗費與患者殘疾水平有關。系統(tǒng)回想的經(jīng)濟分析表明,SU更經(jīng)濟。一過性缺血發(fā)作和缺血性卒中患者最佳的耗費效益比是SU,另首先是早期用阿司匹林、控制血壓、戒煙的二級防止,有適應證的患者口服抗凝藥和頸動脈內膜剝脫術治療[20][12]。在近來的分析中,SU治療并沒有明顯的總健康和社會治療耗費的增加。美國理療和康復醫(yī)學會發(fā)表了132個與卒中后康復有關的符合選擇原則的耗費效益分析研究,大多數(shù)研究支持SU比傳統(tǒng)卒中病房耗費少,療效高。療效分析SU從它一出現(xiàn)就引發(fā)了廣泛的爭論,爭論的實質在于SU中對卒中患者的努力和耗費與否確實有效。以上的隨機實驗研究和大宗臨床分析表明:與普通病房相比,SU治療的患者的近期和遠期的病死率減少、住院時間縮短、患者出院回家的比例提高。而卒中治療的耗費分兩部分:急性期費用和長久費用。由于急性期卒中的重要治療是在住院期間進行的,因此急性期費用指的是住院費用,與住院時間長短關系親密;而長久耗費與患者殘疾水平有關。腦卒中屬于高成本疾病,卒中患者管理組織性的提高會獲得潛在的效益。有研究表明,卒中患者住院的重要費用在于住宿和人員服務的費用;因此如果醫(yī)護人員總數(shù)相對穩(wěn)定,住院時間的長短可作為衡量費用的原則。因此,SU的治療效果要優(yōu)于普通病房;經(jīng)濟效益也要高于普通病房。那么,它與重癥監(jiān)護病房(ICU)比較又如何?有研究[21][15]回想了24ｈ內卒中發(fā)病住院的輕度或中度卒中患者,分別住進了SU和ICU;住院時間雖無統(tǒng)計學差別,但經(jīng)濟耗費和預后方面SU明顯優(yōu)于ICU。

12.SU的歷史回想、我國的現(xiàn)狀及存在的問題

SU最早來源于歐洲,1950年北愛爾蘭的Adams首先報道了有組織的卒中服務模式,即在老年病房建立卒中康復組；而真正的SU的建立在20世紀60年代末和70年代初,其中某些SU模仿了心臟重癥監(jiān)護單元(Cardiacintensivecareunit,CCU)模式；然而,由于缺少具體有效治療手段,并未達成預期的目的；1980年報道了第一種SU的大宗病例研究(>300例),證明了其短期療效；1985年出現(xiàn)移動SU,并發(fā)現(xiàn)其與普通病房相比，能明顯減少患者功效殘疾和需長久住院的比例；1990年初次出現(xiàn)對SU的系統(tǒng)綜述,奠定SU在臨床實踐中的重要地位；開始出現(xiàn)了延伸SU(extendedstrokeunite)[22][2],即把SU的患者管理延伸到出院之后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療,形成了卒中患者管理的社會系統(tǒng)工程。

20世紀50年代來源于歐洲的卒中,很快傳入美國,并且風靡全球[23][16],90年代末才引發(fā)中國學者的重視,這也使我國在SU研究方面落后國外50年?，F(xiàn)在在我國某些大中都市的教學醫(yī)院還開始了SU的研究。8月在北京成立了我國第一種SU協(xié)作組,這個協(xié)作組涉及:北京天壇醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所、北京垂楊柳醫(yī)院和北京豐盛醫(yī)院。我國SU的建立尚有許多有待研究的問題。(1)現(xiàn)階段SU規(guī)定有原則化的腦卒中診療和治療指南,國內尚無原則化的卒中診療和治療指南,故制訂一種科學的,可行的卒中診療指南是當務之急。(2)醫(yī)院需引進什么樣的SU?