5.保健食品《食品流通許可證》延續(xù)申請表_第1頁
5.保健食品《食品流通許可證》延續(xù)申請表_第2頁
5.保健食品《食品流通許可證》延續(xù)申請表_第3頁
5.保健食品《食品流通許可證》延續(xù)申請表_第4頁
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文檔簡介

附件6：西安市保健食品《食品流通許可證》延續(xù)申請表申請人：申請日期：所屬行政區(qū)域：西安市食品藥品監(jiān)督管理局制填表須知一、本申請表可從西安市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站“在線辦理”下載,網(wǎng)址為。二、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚，不得涂改，需空白處，填“無”?！吧暾埲恕币粰趹?yīng)填寫企業(yè)全名或工商預(yù)先核準(zhǔn)名。三、凡需審核的申請材料、證件應(yīng)為原件，如需提交復(fù)印件的，申請人須在復(fù)印件上加蓋企業(yè)公章。四、申報材料真實(shí)性的自我保證聲明應(yīng)由法定代表人簽字并加蓋企業(yè)公章。五、申請材料應(yīng)完整、清晰，要求簽字的須簽字，每份加蓋企業(yè)公章或騎縫章。使用A4紙打印或復(fù)印，裝訂成冊，一式一套?；厩闆r企業(yè)名稱經(jīng)營地址倉儲地址法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人或業(yè)主）聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話委托人聯(lián)系電話經(jīng)營面積m2倉儲面積m2申請經(jīng)營方式（在□內(nèi)打√）□保健食品批發(fā)□保健食品零售原許可證號原許可證有效期真實(shí)性保證聲明我（單位）鄭重承諾：所填報內(nèi)容及提供的所有資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人/企業(yè)負(fù)責(zé)人/業(yè)主（簽字）：

(蓋章)年月日延續(xù)企業(yè)需要提交的申報資料：（請在所提供資料前的□內(nèi)打√）□保健食品《食品流通許可證》延續(xù)申請表；□原保健食品《食品流通許可證》正副本、《營業(yè)執(zhí)照》、《稅務(wù)登記證》、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》等復(fù)印件；□原許可的經(jīng)營條件有無變化的說明材料；□授權(quán)委托他人申報的，應(yīng)提供授權(quán)委托書及身份證復(fù)印件；□需要提供的其他資料。審查意見審查意見：經(jīng)審查，該企業(yè)保健食品流通許可延續(xù)的有關(guān)規(guī)定，建議西安保健食品《食品流通許可證》延續(xù)。經(jīng)辦人簽名：年月日審核意見：部門負(fù)責(zé)人簽名：年月日審批意

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