門診特殊病種和治療項目申請表_第1頁
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文檔簡介

門診特殊病種和治療項目申請表姓名性別年齡身份證號科別工作單位門診ID號初始患病時間年月日診療醫(yī)院：病情摘要：經(jīng)治醫(yī)師簽名：科（室）主任簽名：年月日年月日病人（或親屬)意見并簽名：醫(yī)療專家小組審核意見：（簽章）年月日分管院長或醫(yī)?？茖徍艘庖姡海ê炚拢┠暝氯蔗t(yī)療保險管理中心審核意見：（簽章）經(jīng)辦人：年月日備注一、此表一式兩份，醫(yī)保中心、參保人員各一份。二、申請時必須提供：1、疾病證明書；2、半年以上的有關門診病歷；3、與申請疾病有關的檢查（如血液檢查單、心電圖、攝片、病理報告等）；4、出院小結（需加蓋醫(yī)院公章）。注：以上材料需提供原件及復印件三、電話：福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目甲類目錄1、惡性腫瘤化學治療和放射治療；2、重癥尿毒癥透析；3、結核病規(guī)范治療；4、器官移植抗排異反應治療；5、精神分裂癥治療；6、危重病的搶救。福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目乙類目錄1、高血壓?。?、糖尿病；3、再生障礙性

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