蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血王素花定義顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。2.外傷性病因先天性動(dòng)脈瘤：最常見(jiàn)，約占50%以上腦血管畸形：占第二位，以動(dòng)靜脈型常見(jiàn)高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。┢渌好咕詣?dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等臨床表現(xiàn)可見(jiàn)任何年齡段，由動(dòng)脈瘤所致者好發(fā)于30-60歲間，女性多于男性，因血管畸形者多見(jiàn)于青少年。50歲以上發(fā)病者多以動(dòng)脈硬化多見(jiàn)。典型表現(xiàn)：突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。多在劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭部劇痛，其始發(fā)部位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān)。臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒(méi)有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。先驅(qū)癥狀：1/3的患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。并發(fā)癥1.再出血是SAH致命的并發(fā)癥。出血后一個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)輔助檢查顱腦CT是確診SAH的首選診斷方法，可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象CSF檢查常見(jiàn)均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA可確定動(dòng)脈瘤的位置，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值MRI,MRA在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù)內(nèi)科處理一般處理降顱壓治療防治再出血防治遲發(fā)性血管痙攣腦脊液置換療法一般處理SAH患者應(yīng)住院治療及監(jiān)護(hù)，須絕對(duì)臥床4-6周，頭部抬高，病房保持安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒和勞累，煩躁不安者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉劑保持大便通暢，發(fā)病后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常，注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。降顱壓SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.藥物效果不佳并有腦疝可能時(shí),可行顳下減壓術(shù)和腦室引流.防治再出血用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出血的發(fā)生．常用藥物：氨基己酸，每日２４克，持續(xù)７－１０天，逐漸減量至８克／日，共用２－３周，腎功能障礙者慎用，副作用注意深部靜脈血栓形成；止血芳酸，止血環(huán)酸防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀.常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈腦脊液置換療法腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ML，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、正常顱壓腦積水的發(fā)生率。但須注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在24-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)后約12%動(dòng)脈瘤所致SAH患者發(fā)病后尚未接受治療即死亡，20%患者死于入院后，再出血和遲發(fā)性腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤性SAH急性期主要的死亡和致殘?jiān)?。近年?lái)，隨著早期外科手術(shù)和腦血管痙攣的防治已使總死亡率由50%降至33%預(yù)后與病因、年齡、動(dòng)脈瘤的部位、瘤體大小，出血量，血壓升高和波動(dòng)，有無(wú)并發(fā)癥，治療及時(shí)與否，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇有關(guān)?！咀o(hù)理問(wèn)題】

1頭痛與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血 3睡眠形態(tài)紊亂與頭痛有關(guān)，與恐懼有關(guān)，與環(huán)境改變有關(guān)。 4焦慮與疾病知識(shí)缺乏，對(duì)預(yù)后悲觀失望有關(guān)。

護(hù)理措施 消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如聽(tīng)音樂(lè)、緩慢深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛，必要時(shí)給予脫水、止痛藥物。觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。防治再出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動(dòng)。應(yīng)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。避免精神緊張，情緒波動(dòng)，用力排便、屏氣，劇烈咳嗽及血壓過(guò)高等誘發(fā)因素。觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛嘔吐的變化并詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊雙側(cè)瞳孔不等大血壓升高劇烈頭痛嘔吐等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。高維生素高纖維營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘。煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床。睡眠障礙做好心理護(hù)理，減輕恐懼心理適當(dāng)給止痛藥及鎮(zhèn)靜劑保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾盡量滿足病人以往入睡習(xí)慣和入睡方式焦慮做好入院介紹，并介紹主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士創(chuàng)造安靜無(wú)刺激的休息環(huán)境給予止痛劑減輕頭痛耐心解釋病人及家屬提出有關(guān)疾病的問(wèn)題告知病人預(yù)后良好健康教育

向病人解釋絕對(duì)臥床休息的重要性蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見(jiàn)于發(fā)病后2-3周。絕對(duì)臥床休息可以免再出血，一般需要臥床4-6周，包括上大小便。2、(1)講解再出血的咳嗽、打噴嚏。(2)情緒激動(dòng)，如大喜、大悲、憤怒等(3)便秘、用力大便。(4)突然用力，如搬重物等。介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)(1)腰穿的目的。1可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一。

2放出血性腦脊液，可減輕對(duì)腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。

3預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。(2)腰穿的注意事項(xiàng)。腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。4、告訴病人及家屬保持大便通暢的重要性及方法(1)便秘時(shí)用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)誘發(fā)因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結(jié)、突然用力。(2)注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。(3)下腹部從右側(cè)向左側(cè)作環(huán)形按摩有助于排便。(4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給緩瀉劑，如果導(dǎo)片口服番瀉葉代茶飲等。出院指導(dǎo)、休息與運(yùn)動(dòng)。注意勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠，避免過(guò)度的腦力和體力負(fù)荷，可造當(dāng)參加體育鍛煉，如打太極拳、跑步、行走等，但應(yīng)避免疲勞及突然用力的動(dòng)作。2、精神緊張、情緒激動(dòng)及外界環(huán)境的不良刺激均可引起血壓升高，誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔再出血，所以避免情緒波動(dòng)如憤怒、興奮、悲傷、