寬qs波心動過速的機制

寬qs波心動過速的機制

1心血管并發(fā)癥的發(fā)生機制廣泛的微信心動過速（wct）指的是微信心動過速范圍為0.12s、頻率為100次/秒的心動過速。這是臨床上常見的心血管急癥，可由冠狀動脈粥樣硬化、心肌病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂和藥物（如奎尼定和胺碘酮）中毒引起，也可觀察到健康年輕人。近年來,隨著心內(nèi)電生理檢查在臨床的廣泛應用,人們對WCT機制的認識不斷拓展,對其分類和鑒別診斷的認識更加深入,據(jù)其發(fā)生機制的方法進行分類如下。1.1心房撲動等合并束支傳導阻滯(1)房性快速性心律失常(包括房性心動過速、心房顫動、心房撲動等)合并束支傳導阻滯;(2)房室結(jié)折返性心動過速合并束支傳導阻滯;(3)順向型房室折返性心動過速合并束支傳導阻滯;(4)竇性心動過速合并束支傳導阻滯或室內(nèi)差傳。1.2折返性心動過速(1)房性快速性心律失常合并旁道前傳;(2)逆向型房室折返性心動過速,即心動過速的折返經(jīng)旁道前傳,房室結(jié)逆?zhèn)?(3)Mahaim纖維參與的心動過速,包括房束纖維和結(jié)室纖維參與的房室折返性心動過速。1.3局灶起源的vt(1)與希浦系有關(guān)的VT,包括左室分支性VT、束支折返性VT;(2)局灶起源的VT,包括左室流出道VT、右室流出道VT、右室心尖部VT、左室游離壁VT等;(3)心肌缺血或壞死后VT,包括心肌梗死、心肌炎、心肌病、嚴重心力衰竭并發(fā)的VT。1.4干預心臟的平均致動率pmt(1)典型的PMT是指發(fā)生在雙腔起搏系統(tǒng)中的環(huán)形運動心動過速;(2)廣義的PMT還包括起搏器的頻率奔放。2鑒別診斷對WCT鑒別診斷的分析按以下步驟進行:體表心電圖的鑒別診斷→結(jié)合病史與臨床特點進行鑒別診斷→進一步可采取經(jīng)食管心房調(diào)搏及心內(nèi)電生理進行鑒別診斷。2.1心電圖12導聯(lián)時的記錄通過體表心電圖對WCT進行鑒別診斷時,應有較長時間的心電圖記錄;心電圖12導聯(lián)應完整(至少三個導聯(lián)同時描記);WCT的頻率不能太快,以免分辨不清QRS波的起始點和形態(tài)。(1)對于vt的特異性更高,我國室多為室比例,vt的分離診斷,為室率?是鑒別VT與SVT的最重要條件,表現(xiàn)為WCT的心室率快于心房率(即房室比例<1)。根據(jù)房室分離診斷VT的特異性為100%。但要注意識別房室分離受一些主觀和客觀因素的影響,例如醫(yī)生的經(jīng)驗、WCT的頻率和心電圖描記的質(zhì)量。(2)支傳導阻滯的wct見于有房室分離和頻率較慢的VT,但要注意SVT伴束支傳導阻滯的WCT,如果出現(xiàn)束支傳導阻滯一側(cè)的室性早搏,就可以因為兩側(cè)心室同時除極,QRS波變窄,表現(xiàn)為心室融合波。所以單憑心室融合波不能完全除外SVT。(3)右束支傳導阻滯形態(tài)的wctAkhtar提出診斷VT的標準,即左束支傳導阻滯形態(tài)的WCT,QRS波時限>160ms;而呈右束支傳導阻滯形態(tài)的WCT,QRS>140ms。有兩種情況屬于例外:一是抗心律失常藥物的作用,可以使SVT的QRS波增寬;二是非器質(zhì)性心臟病患者的特發(fā)性VT,QRS波時限往往為120ms～140ms。(4)rs波額面電軸一般來說,QRS波電軸越左偏,診斷VT的可能性就越大。QRS波額面電軸在-900°～±1800°,即QRS波電軸位于右上象限,則VT的可能性比較大。另一種表現(xiàn)形式是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ導聯(lián)的QRS波均為負向波,稱為“肢導聯(lián)QRS波同向性”。(5)vt模型是指胸前V1～V6導聯(lián)的QRS波主波均為正向或負向波,主要見于VT。但要注意SVT也可以出現(xiàn)胸前導聯(lián)QRS波同向性,例如左后側(cè)房室旁道前傳的預激性心動過速和側(cè)壁心肌梗死患者的SVT伴左束支傳導阻滯時,胸前導聯(lián)QRS波分別正向和負向同向性。(6)vt/sa導聯(lián)指數(shù)QRS波呈右束支傳導阻滯時,V1導聯(lián)的起始小“r”波消失或發(fā)生變化,提示VT的可能,而V6導聯(lián)如果出現(xiàn)R/S<1,或“rS”、“Qrs”、“QS”或“QR”形態(tài),提示為VT。當QRS波呈左束支傳導阻滯時,如果起始“r”波寬度>30ms,或“S”波的降支有頓挫,或QRS波起始至“S”的最低點>60ms,均提示VT。(7)心外膜左室釋放支傳導阻滯起源于主動脈瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)連接處(左纖維三角)的心內(nèi)膜左室流出道特發(fā)性VT心電圖多呈右束支傳導阻滯圖形,V1～V6導聯(lián)均以高振幅R波為主,V1導聯(lián)幾乎無s波;心外膜左室流出道特發(fā)性VT多呈左束支傳導阻滯圖形,胸前導聯(lián)R波移行早,V1和V2導聯(lián)有明確S波。右室流出道特發(fā)性VTⅠ導聯(lián)的形狀隨著起源部位的不同而異,流出道游離壁及間隔偏后起源者Ⅰ導聯(lián)可呈r或R波,胸前導聯(lián)R波移行晚,大部分發(fā)生在V4～V6導聯(lián)。2.2wct的鑒別由Brugada提出,診斷敏感性為99.0%,特異性為96.5%,這是90年代這一領(lǐng)域的突破性進展,是目前鑒別WCT的重要方法。具體步驟如下。(1)vt和svt用于合并支的傳導阻塞或不同室內(nèi)空間差異的識別所有胸導管連接是否沒有ps波形VT←是否↓(下一步)從r波開始到s波的低距離是否為VT←是否↓(下一步)房屋是分離的qs波比p波更多VT←是否↓(下一步)預激綜合征伴旁道順傳性診斷的進一步鑒別:ste分析法與ste分法的聯(lián)合ste分法聯(lián)合steur法的聯(lián)合ste分法VT←是否↓則為SVT伴束支傳導阻滯或心室內(nèi)差異性傳導經(jīng)上述四步法診斷為VT后,應進一步與SVT經(jīng)旁道順傳相鑒別,聯(lián)合Steure法能提高預激綜合征伴旁道順傳性SVT的鑒別能力。步驟如下。(2)vt和svt是對周圍路徑的標記v3。6號導鏈是否有明顯的負向儒學波肯定VT←有無↓(下一步)v2v6導聯(lián)有一個或多個導聯(lián)，呈很難說形式肯定VT←有無↓(下一步)房屋是分離的qs波比p波更多肯定VT←有無↓則為SVT經(jīng)旁道順傳上述鑒別診斷對SVT經(jīng)旁道順傳的診斷敏感性為75%,特異性為100%。2.3骨髓細胞合理檢測,引導登記成為困境注意患者有無器質(zhì)性心臟病史。心動過速時臨床表現(xiàn)良好、血液動力學影響小者支持SVT。心動過速時發(fā)生嚴重血液動力學障礙,血壓明顯下降,甚至發(fā)生意識障礙者多為VT。個別頻率極快且持續(xù)時間長的SVT也可伴有血液動力學障礙,但極少引起意識喪失。有一部分心室率不太快的VT患者血液動力學也可處于穩(wěn)定狀態(tài)。體格檢查尋找房室分離的證據(jù)要比心電圖單純尋找獨立的P波更為簡捷可靠。房室分離的體格體征包括:①頸靜脈搏動出現(xiàn)不規(guī)則的“炮A波”,這是由于心房收縮與心室收縮向巧合的結(jié)果。②第一心音強弱不等。③逐次心搏間的收縮壓不等。以上三個體征的任何之一提示房室分離。在輔助試驗中,頸動脈竇按壓可使迷走神經(jīng)張力增高而阻斷折返機制,終止SVT,偶爾可終止VT。三磷酸腺苷可終止SVT(敏感性為90%,特異性為93%),對VT無效,也無危害。臨床上約80%的WCT是VT,將VT誤診的后果是嚴重的,因此在遇到診斷不能肯定的情況下,診斷VT比診斷為SVT安全。對于復雜的WCT,在病情允許的條件下,可以采用經(jīng)食管心房調(diào)搏及心內(nèi)電生理進行鑒別診斷。2.4心電圖心電生理特征食管導聯(lián)心電圖中的P波高大,因此對WCT的診斷與鑒別診斷有更為突出的重要作用。①食管導聯(lián)明確房室分離或室房文氏傳導有助于VT診斷。②心房起搏奪獲心室,QRS波變形支持VT診斷。食管心電圖方法具有簡便易行,無創(chuàng)傷,重復性好等特點,易于被患者接受。但目前最可靠的診斷方法還是心內(nèi)電生理的檢查。研究證實,VT有如下心電生理特征:①存在房室分離和房室傳導阻滯。②WCT時以慢于心動過速的頻率起搏心房時,心室率及QRS波形態(tài)無變化。③WCT時以快于心動過速的頻率起搏心房時,QRS波變窄,與竇性心律時相同。④WCT發(fā)作時,心房期前刺激發(fā)生心室奪獲或室性融合波。而SVT可出現(xiàn)如下心電生理特性:①WCT時以快于心動過速的頻率起搏心房時心室率與起搏頻率相同,而QRS波形態(tài)不變。②房性期前收縮刺激未激動心室,但能終止心動過速。3wct的治療原則3.1多型wct的電除顫方案應及時進行電復律。對于形態(tài)及頻率規(guī)則的單型WCT,采用100～200J同步電除顫,形態(tài)及頻率均不規(guī)則的多型WCT,采用200～300J非同步電除顫。3.2抗vt的vt-碘酮溶酶原激活劑①VT復律常用藥物:胺碘酮靜脈用藥安全有效。利多卡因較常用,但效果欠佳,而且會加重心臟負擔。急性心肌梗死治療指南中,血液動力學穩(wěn)定的VT推薦應用胺碘酮;美國心臟協(xié)會高級復蘇指南中無脈搏VT、慢性心力衰竭中抗VT也推薦應用胺碘酮。心功能正常者可選用普魯卡因胺或普羅帕酮。同時治療基礎(chǔ)心臟病,去除誘因和預防復發(fā)。②SVT:常用維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射;腺苷或三磷酸腺苷快速靜脈注射;快速作用洋地黃靜脈注射。SVT伴預激綜合征,激動經(jīng)旁道順傳心室絕對禁用洋地黃和維拉帕米,可選用延長不應期的藥物,