阜外醫(yī)院ECMO管理課件

ECMO管理阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院ECMO管理不同時期管理管理重點(diǎn)ECMO的建立 0.5-1h 有效支持ECMO早期管理 1-2d 還氧債糾紊亂ECMO中期管理 3-14d 休息等待訓(xùn)練ECMO后期管理 1-2d 逐漸脫離阜外醫(yī)院ECMO管理ECMO的建立適應(yīng)癥和時機(jī)系統(tǒng)的選擇循環(huán)方式的選擇系統(tǒng)預(yù)充插管問題阜外醫(yī)院ECMO管理建立ECMO前必須慎重考慮腦心肺功能的可恢復(fù)性阜外醫(yī)院ECMO管理時機(jī)的判斷瞳孔意識乳酸尿量活性藥阜外醫(yī)院ECMO管理Mortalityvs.Pre-ECLSVentilatorDays阜外醫(yī)院ECMO管理不適合ECMO的患者

（阜外體外循環(huán)科建議）ECPR瞳孔散大心臟畸形未矯正嚴(yán)重出血無經(jīng)濟(jì)能力阜外醫(yī)院ECMO管理效果不佳的ECMOCPB全流量BP低肺動脈高壓冠心病未糾正待移植伴感染ICU時間太長換瓣心肌無收縮阜外醫(yī)院ECMO管理物品的選擇長期支持（呼吸）硅膠膜肺，滾壓泵阜外醫(yī)院ECMO管理物品的選擇小體重循環(huán)支持硅膠膜肺，滾壓泵阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理物品的選擇短期支持（循環(huán)）中空膜肺，離心泵阜外醫(yī)院ECMO管理血流示意圖排氣膜前室進(jìn)血口出血口Luer接口阜外醫(yī)院ECMO管理-微孔膜/滲透膜比較微孔膜滲透膜阜外醫(yī)院ECMO管理血流帶動軸承

沒有死腔底座部位不會升溫，不會造成血液凝結(jié)沒有發(fā)生機(jī)械故障的風(fēng)險 (不含軸承/支撐物/接縫)阜外醫(yī)院ECMO管理微孔膜孔徑最大<0.2μm滲透膜7000nmbloodpathgaspathbloodpathgaspath7000nm0,12nm0,12nm阜外醫(yī)院ECMO管理注意血栓阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管道示意圖A 離心泵B 膜肺C 肝素泵D 濾水器E 容量泵F 負(fù)壓表G 流量計H 飽和度阜外醫(yī)院ECMO管理VV-ECMOindication:forlungdiseaseonly阜外醫(yī)院ECMO管理VA-ECMOforlung&heartsupport阜外醫(yī)院ECMO管理NeonatalECMO:

TypeofSupportUtilized阜外醫(yī)院ECMO管理預(yù)充盡量選用含緩沖鹽的晶體液預(yù)充（Plasmalyte-A);根據(jù)患者血色素，考慮是否需要庫血預(yù)充（含肝素2000IU);預(yù)充排氣完成后，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿、電解質(zhì)CO2預(yù)充，殘留氣體的處理。阜外醫(yī)院ECMO管理插管問題插管部位插管類型插管口徑插管技巧阜外醫(yī)院ECMO管理插管

右房-升主動脈；股動脈-股靜脈;嚴(yán)重左心功能不全者，增加左心引流；新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部插管（V-V或V-A管道）。已開胸患者盡量采用右房-升主動脈插管。阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理插管方向阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理ECMO啟動啟動ECMO泵，Medtronic泵調(diào)至轉(zhuǎn)數(shù)在1500轉(zhuǎn)/min以上，Jostra泵調(diào)至轉(zhuǎn)數(shù)在2500轉(zhuǎn)/min以上以管道的循環(huán)短路進(jìn)行轉(zhuǎn)流；先松開靜脈管路鉗，夾住循環(huán)短路，再松開動脈管路鉗；避免進(jìn)氣。（一定的容量，心房密閉）阜外醫(yī)院ECMO管理ECMO早期管理循環(huán)的管理呼吸的管理血液學(xué)管理氧代謝管理阜外醫(yī)院ECMO管理早期循環(huán)的管理降低前負(fù)荷維持適當(dāng)后負(fù)荷減少活性藥量阜外醫(yī)院ECMO管理降低前負(fù)荷意義方法技巧阜外醫(yī)院ECMO管理維持適當(dāng)后負(fù)荷什么是最佳的血壓保證適當(dāng)?shù)牧髁扛吠忉t(yī)院ECMO管理流量管理心功能支持的輔助流量高于呼吸支持的流量；初始階段高流量輔助以改善機(jī)體缺氧；盡量維持較低的LAP、CVP；維持滿意的SvO2高流量輔助時，應(yīng)逐步減低正性肌力藥物的用量。阜外醫(yī)院ECMO管理參考流量新生兒：150ml/(kg?min)嬰幼兒：100ml/(kg?min)兒童：70-100ml/(kg?min)成人：50-75ml/(kg?min)阜外醫(yī)院ECMO管理大量活性藥的弊病明顯縮血管心律失常心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理靜脈負(fù)壓引流監(jiān)測正常在-30以內(nèi)物品準(zhǔn)備壓力緩沖器×1三通×250ml充滿鹽水的注射器×1超出正常范圍插管位置機(jī)體容量虧盈阜外醫(yī)院ECMO管理呼吸管理原則避免肺泡痿陷減少肺泡滲出避免氧中毒保證呼吸通暢阜外醫(yī)院ECMO管理呼吸機(jī)參數(shù)(成人，容控）

呼吸支持心臟支持FiO2： 0.210.4PIP: <40cmH2O<30PEEP: 8-10cmH2O6-8IMVrate: 10/min20VT 7-8ml/kg 8-12阜外醫(yī)院ECMO管理呼吸機(jī)參數(shù)(小兒，壓控）TVPEEPRRPIP新生兒8-10330-35<205Kg8-10425-30<2210Kg10-15520-15<23阜外醫(yī)院ECMO管理出血和滲血阜外醫(yī)院ECMO管理胸液量直接觀測間接判斷 X胸片，Hg, 超聲，凝血功能及時處理 外科處理 補(bǔ)充凝血因子血液回收阜外醫(yī)院ECMO管理肝素首次負(fù)荷劑量100IU/kg插管前給予30分鐘內(nèi)不能插管者，關(guān)注ACT待ACT降至350s左右，啟動肝素泵維持劑量20-50IU/kg/ml（泵入）1ml/hr啟動阜外醫(yī)院ECMO管理 ACTACT生理值90-120s；無活動性出血，維持160-200s；有活動性出血，維持140-160s;高流量輔助時、臟器出血或胸液進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平；輔助流量減低時、或已有肉眼可見血栓塊時需維持ACT在高限水平。阜外醫(yī)院ECMO管理庫血和血制品應(yīng)用庫血新鮮冰凍血漿血小板HCT:35~40%；PLT>(5~7)×109/L；經(jīng)膜肺后接口或患者靜脈通路輸入；注意ACT變化，適時調(diào)節(jié)肝素入量。阜外醫(yī)院ECMO管理ACT160~200秒血小板>5萬↓出血滲血↓肝素量↓ACT140秒血小板>10萬如有外科出血、止血停止出血12小時繼續(xù)出血ACT<120秒抑肽酶氨基乙酸↓滲血嚴(yán)重魚精蛋白拮抗高流量輔助DIC終止ECMO監(jiān)測跨膜壓差穩(wěn)定流量泵速急劇增高終止ECMOECMO抗凝戰(zhàn)略阜外醫(yī)院ECMO管理血凝43%發(fā)生率易發(fā)生部位保證氧合功能保證流量減少血栓阜外醫(yī)院ECMO管理AnnThoracSurg.2007Mar;83(3):912-9;discussion919-20.Anticoagulationandpediatricextracorporealmembraneoxygenation:impactofactivatedclottingtimeandheparindoseonsurvival.肝素劑量與生存率正相關(guān)，而ACT不相關(guān)，它可能不夠敏感。阜外醫(yī)院ECMO管理相關(guān)檢測：乳酸游離血紅蛋白膠體滲透壓阜外醫(yī)院ECMO管理臨床判斷乳酸方法動態(tài)觀察綜合判斷阜外醫(yī)院ECMO管理缺氧高乳酸時最佳處理迅速改善組織缺氧適度糾正酸中毒阜外醫(yī)院ECMO管理乳酸增高的分類乳酸6.8mmol提示氧供降低乳酸6.8mmol以內(nèi)2-3mmol的差異無意義博脈利的應(yīng)用阜外醫(yī)院ECMO管理

氧飽和度的意義SvO2 代謝率，呼吸，循環(huán)，血色素PulsO2 循環(huán)，呼吸SaO2 膜肺功能阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理Hoffman,etal AnnThoracSurg2000;70:1515-21阜外醫(yī)院ECMO管理液體平衡的管理早期負(fù)平衡以后零平衡阜外醫(yī)院ECMO管理間質(zhì)水腫的治療

白蛋白提高膠滲壓間質(zhì)液進(jìn)入血管超濾排除水分阜外醫(yī)院ECMO管理膠體滲透壓正常值提高膠滲壓的方法低膠滲壓的危害高膠滲壓的危害調(diào)節(jié)膠滲壓的技巧阜外醫(yī)院ECMO管理麻醉藥管理盡量減少藥物應(yīng)用，以監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；開胸患者應(yīng)給予麻醉藥物維持；新生兒、嬰幼兒相應(yīng)給予藥物維持；芬太尼+阿端+咪唑安定持續(xù)泵入；異丙酚類藥物禁用阜外醫(yī)院ECMO管理尿觀測量〉1ml/h少尿的原因少尿的處理尿性狀的判斷高血紅蛋白尿的處理阜外醫(yī)院ECMO管理無尿和少尿的原因腎前性：低灌注/缺血+大劑量縮血管藥毒性物質(zhì),藥物炎性介質(zhì)游離血紅蛋白堵塞腎小管COP高，GFR降低腎衰恢復(fù)的可能性阜外醫(yī)院ECMO管理無尿和少尿的處理保證流量維持合適的血壓利尿劑的應(yīng)用腹膜透析人工腎阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理ECMO中期管理系統(tǒng)管理營養(yǎng)支持呼吸管理抗感染護(hù)理工作阜外醫(yī)院ECMO管理膜肺的管理（一）最大、小通氣量；建議最大通血量；最小跨膜壓差60-75mmHg;排氣孔有小水珠出現(xiàn)；每24小時加大通氣量（8-10L)沖刷中空纖維;不要給乳劑阜外醫(yī)院ECMO管理膜肺（二）功用降低排氣孔血漿滲漏；血?dú)獠患眩豢缒翰钤龃?；血小板計?shù)、ACT值變化較大。處理加大通氣量至膜肺最大限制通氣量；FiO2100%；調(diào)節(jié)患者呼吸機(jī)參數(shù)；更換氧合器。阜外醫(yī)院ECMO管理

泵的調(diào)整泵速種類阜外醫(yī)院ECMO管理溶血HCT進(jìn)行性下降（無明顯出血跡象）；尿顏色變化；血鉀水平增高；游離血紅蛋白高水平正常范圍10–40mg/dl每天進(jìn)行檢測注意肝腎功能變化阜外醫(yī)院ECMO管理高游離血紅蛋白原因動脈管徑小負(fù)壓過高泵速太快心內(nèi)畸形阜外醫(yī)院ECMO管理高游離血紅蛋白診斷直接檢測尿色觀察阜外醫(yī)院ECMO管理高游離血紅蛋白處理糾正原因血漿置換 指證 技巧（2）阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理其它注意事項保溫36.5~37℃；應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生；注意傷口無菌術(shù)，及時更換敷料，防止感染并發(fā)癥；ICU或手術(shù)室保持清潔的環(huán)境，定時空氣消毒；阜外醫(yī)院ECMO管理超聲心動圖意義診斷心臟畸形——適應(yīng)癥判斷心臟功能——決定下一步阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理呼吸功能的管理PaO2PaCO2SpO2

呼吸機(jī)的調(diào)試氣道峰壓PEEP，F(xiàn)IO2阜外醫(yī)院ECMO管理清醒狀態(tài)的ECMO利于排痰減少感染減輕應(yīng)激利于護(hù)理阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理抗生素的應(yīng)用采用常規(guī)ICU抗生素應(yīng)用方案；較長時間的ECLS應(yīng)注意血、尿或氣管等的培養(yǎng)，針對不同菌群，更換抗生素；注意真菌感染，尤其是免疫功能低下的患兒.阜外醫(yī)院ECMO管理加強(qiáng)護(hù)理工作阜外醫(yī)院ECMO管理避免出血口腔護(hù)理慎重穿刺補(bǔ)充血小板阜外醫(yī)院ECMO管理肢體顏色周經(jīng)張力阜外醫(yī)院ECMO管理加強(qiáng)護(hù)理工作不要怕打阜外醫(yī)院ECMO管理加強(qiáng)營養(yǎng)阜外醫(yī)院ECMO管理心室重構(gòu)阜外醫(yī)院ECMO管理阜外醫(yī)院ECMO管理

V-AECMO的管理流程查看PO2SvO2>65-70%增加

ECMO流量SvO2<65-70%不穩(wěn)定

:查看靜脈引流是否通暢查看是否有疼痛或緊張?zhí)Ц叽参?，調(diào)整體位查看是否為低血容量：(如低血壓，低灌注，少尿，低心排，快心率，脈壓小。)查看是否為心包填塞:(如低灌注，高PO2，少尿，低心排，快心率，脈壓小。)查看BP(CO)查看HCTSvO2>80%高

:利尿鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜擴(kuò)張血管查看容量負(fù)荷<35%紅細(xì)胞

10-15cc/kg>35%5%白蛋白

10cc/kg血漿

10cc/kg阜外醫(yī)院ECMO管理

V-VECMO的管理流程查看BP(CO)低:查看是否為低血容量酌情應(yīng)用正性肌力藥查看HCT高

:（液體負(fù)荷大）:

利尿鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜擴(kuò)張血管>35%:5%白蛋白

10c.c/kg血漿

10c.c/kg<35%:紅細(xì)胞10~15c.c/kgSvO2&SpO2SvO275–85%,SpO290-98%SvO2<65-70%增加ECMO流量不穩(wěn)定

:查看靜脈引流是否通暢查看是否有疼痛或緊張?zhí)Ц叽参?，調(diào)整體位查看是否為低血容量：(如低血壓，低灌注，少尿，低心排，快心率，脈壓小。)查看是否為低血容量：(如低血壓，低灌注，少尿，低心排，快心率，脈壓小。)SvO2>85%

SpO2>98%SvO2<85%降低ECMO流量調(diào)整體位查看CO阜外醫(yī)院ECMO管理記錄數(shù)據(jù)定時記錄ECMO期間的各項數(shù)據(jù)變化；交班記錄應(yīng)記下當(dāng)班所發(fā)生的主要事件，及接班同事所應(yīng)注意事項；交班時應(yīng)共同檢查循環(huán)管路有無異常，早發(fā)現(xiàn)，早解決；阜外醫(yī)院ECMO管理建立完善常規(guī)ECMO起動運(yùn)行流程（2005-3-28試行）病

情

討

論院領(lǐng)導(dǎo)審批

病人家屬談話領(lǐng)ECMO套件ECMO裝置預(yù)充輔

助

前

檢

查建立ECMO操作記錄平穩(wěn)度過危險期穩(wěn)

定

期剩余物品及時歸庫填寫ECMO記錄，每班寫交班紀(jì)錄護(hù)理部參與、體外循環(huán)醫(yī)生巡視每天早上主治醫(yī)師、相關(guān)中心主任病情討論ECMO終

止清洗管道，觀察血栓清理器械，按固定器材清單入庫。ECMO資料科內(nèi)存檔一星期內(nèi)組織科內(nèi)相關(guān)人員討論ECMO檢查記錄和操作

1小時3小時12小時24小時必要時生命指征*×

泵基本性能*×

膜肺基本性能*×

管道檢查*×

呼吸參數(shù)

×

心血管活性藥

×

血?dú)?/p>

×

血糖

×

ACT

×

負(fù)壓流量校正

×

膜肺跨膜壓差

×

膜肺吹干水氣

×

報告小結(jié)

××

胸X片

××

超聲

C×

膠體滲透壓

×

FreeHb

×

膽紅素

×

PT,aPTT,TT

×

FDP,FIP,D-Dimer

×

血常規(guī)

×

血生化

×

腎功能

×

交班討論

×

更換敷料

×

*觀察項目

×

記錄和操作項目阜外醫(yī)院ECMO管理定時監(jiān)測每1-2小時進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測，病情穩(wěn)定后可延長至4小時監(jiān)測；每2-4小時進(jìn)行ACT監(jiān)測；每2小時打開三聯(lián)三通側(cè)路，以防凝固；每24小時需進(jìn)行下列操作：輔助流量校正靜脈負(fù)壓調(diào)零膜肺前、后壓力膜肺高流量通氣監(jiān)測COP阜外醫(yī)院ECMO管理氧債償還0.5-1天心肌缺血恢復(fù)3-5天肺功能恢復(fù)5-10天心肌訓(xùn)練5-7天感染高峰期7-10天時間的意義阜外醫(yī)院ECMO管理ECMO后期管理狀態(tài)的判定功能的判定ECMO去向停ECMO技巧阜外醫(yī)院ECMO管理時間的意義氧債償還0.5-1天心肌缺血恢復(fù)3-5天肺功能恢復(fù)5-10天心肌訓(xùn)練5-7天開胸感染高峰期7-10天阜外醫(yī)院ECMO管理

whatislife&death?whatisnextstep?阜外醫(yī)院ECMO管理ECMO的去路繼續(xù)轉(zhuǎn)流心肺移植停機(jī)放棄阜外醫(yī)院ECMO管理見好