胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議

胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議

2019三亞市人民醫(yī)院心內(nèi)科

陳其敬胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議

胺碘酮是目前臨床常用的抗心律失常藥。在需要藥物治療的心律失常中，胺碘酮一直發(fā)揮著重要作用，其靜脈制劑在急性心律失常處理中，有著不可替代的位置；口服制劑也常用于某些患者的長(zhǎng)期治療，主要用于有器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重心律失常。我國(guó)在2004年曾制定《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》，并在2008年修訂。專家組認(rèn)為，這份指南的原則和具體內(nèi)容至今仍基本適用。由于胺碘酮臨床應(yīng)用相對(duì)復(fù)雜，雖然有指南，不規(guī)范應(yīng)用的問(wèn)題仍存在。本建議旨在結(jié)合最近的文獻(xiàn)和臨床中應(yīng)用的現(xiàn)狀，再次強(qiáng)調(diào)規(guī)范使用胺碘酮的重要性，并就胺碘酮的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)提出建議。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議

關(guān)于胺碘酮的適應(yīng)證

2008年以來(lái)，無(wú)論靜脈還是口服胺碘酮的適應(yīng)證都無(wú)太大的變化。在所有適應(yīng)證中，仍強(qiáng)調(diào)胺碘酮應(yīng)主要用于器質(zhì)性心臟病，包括心力衰竭（心衰）的患者，但在其他一些心律失常，治療無(wú)效或不能使用相應(yīng)藥物時(shí)，如無(wú)明確器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)（房顫），胺碘酮也是選項(xiàng)之一。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議一、房顫在房顫的急性和慢性治療中，胺碘酮一直是十分重要的藥物，各項(xiàng)指南對(duì)胺碘酮的應(yīng)用均有詳細(xì)推薦。目前我國(guó)應(yīng)用現(xiàn)狀，既有應(yīng)用不足，又有應(yīng)用過(guò)度。對(duì)胺碘酮在房顫的應(yīng)用，建議如下。

1.房顫室率控制：胺碘酮控制室率方面的應(yīng)用主要在急性期（如下表1）。雖然推薦級(jí)別有所不同，但胺碘酮主要用于危重，有心衰或缺血的患者這一原則沒(méi)有變化。在長(zhǎng)期室率控制中，優(yōu)先選擇的藥物不是胺碘酮，但專家組認(rèn)為，在其他藥物控制無(wú)效或無(wú)法使用時(shí)，胺碘酮也可使用。用胺碘酮控制心室率時(shí)，要注意有復(fù)律的可能，因此需同時(shí)抗凝治療。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（表1）胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議

2.房顫復(fù)律：胺碘酮用于復(fù)律，各指南推薦級(jí)別不盡相同，主要用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但癥狀明顯，需要復(fù)律的患者，尤其適用于有器質(zhì)性心臟病合并心衰或急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者（表2）。專家組認(rèn)為，在房顫復(fù)律方面，兩項(xiàng)原則是重要的：一是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（有意識(shí)障礙、休克、低血壓、合并心衰、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或預(yù)激綜合征伴房顫等）應(yīng)以電復(fù)律為主，胺碘酮等藥物可用于改善和維持電復(fù)律的效果，不宜過(guò)分依賴藥物而延誤復(fù)律時(shí)間，可能使患者病情惡化；二是強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)心臟病的狀態(tài)評(píng)估，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中選擇藥物復(fù)律時(shí)此點(diǎn)尤為重要。既要避免無(wú)選擇全部使用胺碘酮，也要注意不適當(dāng)?shù)貙⒛承┐傩穆墒С；蛑滦乃ゼ又氐乃幬镉糜趪?yán)重器質(zhì)性心臟病的患者。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（表2）胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議3.關(guān)于預(yù)激綜合征合并房顫使用靜脈胺碘酮的問(wèn)題：國(guó)外指南有將靜脈胺碘酮列為禁忌，其理由是有可能使旁路傳導(dǎo)加快而造成惡性室性心律失常。專家組認(rèn)為，遇到寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)需鑒別是否為預(yù)激綜合征合并房顫；若明確是后者，治療應(yīng)首選電復(fù)律；胺碘酮和其他藥物在預(yù)激綜合征合并房顫中有效，但均為小樣本或個(gè)案報(bào)道；個(gè)案報(bào)道確實(shí)有胺碘酮加快心室率的情況發(fā)生，或胺碘酮減慢房室交界區(qū)的傳導(dǎo)而使QRS波增寬；在預(yù)激綜合征合并房顫中胺碘酮作為不能電復(fù)律的替代治療可以使用，但需嚴(yán)密觀察，有除顫器就位，以防室率加快造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，也可選擇普羅帕酮或伊布利特。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議4.房顫竇性心律維持：由于射頻消融等技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，藥物維持竇性心律的位置有所減低，但考慮到射頻消融技術(shù)的普及性不足，成功率有一定限度，一次消融的復(fù)發(fā)率較高，以及某些復(fù)發(fā)而不愿再次接受消融的患者，藥物治療是必要的?？剐穆墒СＫ幬镌谏漕l消融早期也是減少發(fā)作的常用藥物。胺碘酮主要用于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，特別是合并心功能不全的患者，在各項(xiàng)指南中都給予Ⅰa或Ⅰb級(jí)推薦［3?4］。專家組認(rèn)為，對(duì)于不合并或無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的房顫，若其他抗心律失常藥物無(wú)效或不能使用，有理由考慮使用胺碘酮。此時(shí)應(yīng)權(quán)衡控制房顫發(fā)作的效益與風(fēng)險(xiǎn)，在患者充分知情的情況下使用。

胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議5.關(guān)于外科圍術(shù)期房顫應(yīng)用：圍術(shù)期房顫往往影響患者的恢復(fù)和/或預(yù)后。胺碘酮在圍術(shù)期預(yù)防房顫和治療中仍有一定地位（表3），文獻(xiàn)報(bào)道也較多。專家組認(rèn)為，需對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行房顫的危險(xiǎn)分層，控制可糾正的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。在中高危的患者，可選擇胺碘酮作為預(yù)防藥物之一。對(duì)外科手術(shù)同時(shí)行左心房消融者，胺碘酮可在術(shù)中和術(shù)后使用，以預(yù)防和治療房顫。在已發(fā)生房顫的患者，應(yīng)根據(jù)患者的病情制定一個(gè)全面的治療策略（包括抗凝治療），在室率控制和節(jié)律控制中都可使用胺碘酮。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（表3）胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議二、室性心律失常室性心律失常的治療和預(yù)防是胺碘酮的傳統(tǒng)適應(yīng)證。近年沒(méi)有更多新的證據(jù)較大變動(dòng)適應(yīng)證（表4）。1.急性治療：（1）在急性治療中，胺碘酮可試行用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）的轉(zhuǎn)復(fù)，但若不成功，應(yīng)及早電復(fù)律（或使用其他治療措施）。胺碘酮在急性期治療的主要目的是改善電治療的效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。這一作用起效時(shí)間在不同患者中可有很大差別，可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。如果有適應(yīng)證且無(wú)副作用，即使暫時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)不成功（需要電復(fù)律）或有復(fù)發(fā)，都應(yīng)堅(jiān)持使用。對(duì)于非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)根據(jù)發(fā)生機(jī)制，是否有癥狀和癥狀的程度等因素確定是否需使用抗心律失常藥，避免過(guò)度應(yīng)用。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（表4）胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（2）對(duì)于多形性室性心動(dòng)過(guò)速，鑒別其發(fā)生機(jī)制對(duì)治療策略的選擇十分重要，其中鑒別是否有QT間期延長(zhǎng)特別關(guān)鍵。胺碘酮對(duì)合并QT間期延長(zhǎng)的多形室性心動(dòng)過(guò)速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速）無(wú)效，并且可能有不良作用。這種室性心動(dòng)過(guò)速的治療，應(yīng)遵從相應(yīng)指南或?qū)＜医ㄗh，采用其他有效措施。對(duì)于不伴QT間期延長(zhǎng)的多形室性心動(dòng)過(guò)速，特別是合并器質(zhì)性心臟病、缺血或心衰者，可優(yōu)先使用胺碘酮。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（3）在心肺復(fù)蘇中胺碘酮的應(yīng)用有明確證據(jù)，指南也有明確流程。但鑒于此時(shí)屬于搶救狀態(tài)，難以按部就班準(zhǔn)備。建議搶救車(chē)上應(yīng)備靜脈胺碘酮，護(hù)士應(yīng)十分熟悉胺碘酮的使用方法，一旦標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，除顫和應(yīng)用腎上腺素不成功，可及時(shí)使用胺碘酮。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（4）在室性心律失常風(fēng)暴中，胺碘酮加β-受體阻滯劑是治療選項(xiàng)之一，但此時(shí)應(yīng)注意綜合治療措施，包括監(jiān)測(cè)，糾正潛在的病因和誘因（缺血、電解質(zhì)紊亂、醫(yī)源性因素等），鎮(zhèn)靜和機(jī)械血流動(dòng)力學(xué)支持［主動(dòng)脈球囊反搏泵（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等］，如果系持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速或相同室性早搏誘發(fā)的多形室性心動(dòng)過(guò)速，可考慮射頻消融。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議2.長(zhǎng)期治療：（1）器質(zhì)性心臟病患者猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防均應(yīng)首選埋藏式起搏除顫器（ICD），這部分患者用胺碘酮可減少I(mǎi)CD放電。結(jié)合我國(guó)具體情況，需要又能夠植入ICD者仍屬少數(shù)，在此種患者中胺碘酮是需使用的藥物，但要規(guī)范應(yīng)用。（2）對(duì)于非持續(xù)性室性心律失常，胺碘酮等抗心律失常藥一般不應(yīng)作為首選用藥。此種患者往往合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，需用β?受體阻滯劑，對(duì)心功能不全者β?受體阻滯劑還需劑量達(dá)標(biāo)。如果首先使用胺碘酮，可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，而影響β-受體阻滯劑的劑量調(diào)整，從而影響患者整體治療效果。只是在器質(zhì)性心臟病或心衰標(biāo)準(zhǔn)治療已到位，還有非持續(xù)室性心律失常且有癥狀，才考慮使用胺碘酮。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（3）對(duì)于室性早搏，特別是在輕癥或沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的患者，一般不應(yīng)使用胺碘酮治療。尤其要強(qiáng)調(diào)胺碘酮在青少年中的使用要十分謹(jǐn)慎。雖然胺碘酮可有效減少室性早搏數(shù)量，但此時(shí)抗心律失常治療的價(jià)值可疑。對(duì)于頻發(fā)室性早搏的患者，要加強(qiáng)隨訪，注意觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。從緩解癥狀角度，使用β?受體阻滯劑，短期使用其他抗心律失常藥可能有效。對(duì)室性早搏數(shù)量負(fù)荷重且有與之明確相關(guān)的明顯癥狀，尤其合并心臟擴(kuò)大及左心收縮功能降低的患者，可考慮射頻消融。關(guān)于胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)和藥效特點(diǎn)與臨床胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)突出且復(fù)雜，在不同患者可有十分明顯差別。了解胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)基本特點(diǎn)，有助于正確應(yīng)用。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議以下問(wèn)題特別需要注意。

1.雖然胺碘酮的清除半衰期很長(zhǎng)，但靜脈使用后其分布半衰期很短。如果只給予一劑快速靜脈注射，血濃度雖可很快達(dá)峰，但消失很快。因此，若心律失常需較大劑量，或有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，需在首劑注射后立即給予靜脈滴注。單純靜脈滴注，或首劑注射后不給予靜脈滴注，都將影響療效。

胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議2.由于胺碘酮的特殊藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其作用不應(yīng)主要以瞬時(shí)輸注劑量或血濃度等指標(biāo)考核。除非短時(shí)間使用，否則胺碘酮給藥時(shí)必須考慮給予負(fù)荷治療和維持治療。這兩者的安排有一定主觀因素。由于個(gè)體差異，主觀制定負(fù)荷量的用法和時(shí)間，并不一定能與患者的代謝情況吻合。如很短時(shí)間只給很小劑量的“負(fù)荷量”就改為維持量，實(shí)際是將藥物在體內(nèi)的累積時(shí)間延長(zhǎng)，表面服用了“維持量”，實(shí)際是在緩慢累積，這將明顯影響療效。因此，除負(fù)荷量和維持量以外，對(duì)胺碘酮需要考核累積量（即從用藥開(kāi)始至統(tǒng)計(jì)時(shí)所有使用的胺碘酮?jiǎng)┝靠偤停?。胺碘酮?guī)范應(yīng)用專家建議根據(jù)臨床研究，累積量與療效和安全性有比較密切的關(guān)系（累積量大小因人而異），前期給予負(fù)荷量大、時(shí)間長(zhǎng)，將有利于快速達(dá)到一定的累積量；反之則要延長(zhǎng)時(shí)間。因此，明確建議開(kāi)始使用胺碘酮后，應(yīng)使用記錄表記錄每天的靜脈、口服劑量，同時(shí)統(tǒng)計(jì)每天的累積劑量。有些心律失常（如房顫）患者需10g左右的累積量才能見(jiàn)效，這難以在短時(shí)間內(nèi)完成。每日統(tǒng)計(jì)累積量，將有助于對(duì)療效的判斷。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議3.由于口服胺碘酮排泄半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，在調(diào)整劑量并判斷療效時(shí)有一定的時(shí)間要求。一般確定一個(gè)（或調(diào)整一次）維持劑量后，需在很長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到新的平衡。若無(wú)其他原因，通常需要2~3個(gè)月的觀察并判斷有效后，方可再次調(diào)整劑量。短時(shí)間內(nèi)頻繁調(diào)整劑量，或間斷用藥，都可能造成療效不好或心律失常復(fù)發(fā)。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議4.無(wú)論是靜脈用藥還是口服用藥，當(dāng)維持劑量減得過(guò)低，心律失常復(fù)發(fā)后，需再負(fù)荷，然后再給予新的維持劑量。單純?cè)黾泳S持量不可能在短時(shí)間內(nèi)有效。再負(fù)荷使用靜脈還是口服，使用多大劑量，需根據(jù)心律失常的情況確定，一般小于首次負(fù)荷的劑量。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議5.長(zhǎng)期口服胺碘酮停藥后，作用還將持續(xù)相當(dāng)一段時(shí)間，可達(dá)數(shù)月。停藥后，判斷患者心律失常復(fù)發(fā)情況，以及判斷替換的抗心律失常藥物療效（此時(shí)實(shí)際是聯(lián)合用藥），均需考慮這一點(diǎn)。停藥后若立即換用其他可延長(zhǎng)QT間期的藥物，此種作用有可能發(fā)生協(xié)同造成嚴(yán)重的問(wèn)題（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速）。一定要這樣替換，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議6.胺碘酮與一些藥物有相互作用，使用時(shí)要注意。胺碘酮可使地高辛濃度增高。胺碘酮延遲華法林代謝，使用華法林的患者，在加用胺碘酮后需增加監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的頻度，必要時(shí)調(diào)整華法林的劑量。由于在p糖蛋白水平的競(jìng)爭(zhēng)，胺碘酮使達(dá)比加群的血濃度增加12%~60%，使艾多沙班血濃度增加40%。如果沒(méi)有其他影響新型口服抗凝藥的因素，可觀察，若存在其他因素，需權(quán)衡效益風(fēng)險(xiǎn)，確定抗凝藥是否需減量。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議7.長(zhǎng)期使用胺碘酮后心電圖會(huì)有QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)明顯u波。如果沒(méi)有任何其他延長(zhǎng)QT間期的因素（常見(jiàn)的如低血鉀、低血鎂，合用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物等），單純由胺碘酮所致，可密切觀察。沒(méi)有一個(gè)固定的減量或停藥的QT間期閾值。關(guān)于胺碘酮的使用劑量一、靜脈胺碘酮在《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）》中已經(jīng)詳細(xì)介紹各種心律失常中靜脈胺碘酮（加或不加口服）的使用方法和劑量。這些方面都沒(méi)有更新內(nèi)容。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議建議注意以下事項(xiàng)。1.不同指南對(duì)胺碘酮靜脈使用的方法有一定差別。根據(jù)患者病情，首劑應(yīng)快速靜脈注射，如150mg稀釋后10min內(nèi)注入。心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)采取彈丸式注射（300mg或5mg/kg）。近年來(lái)國(guó)際指南推薦在房顫和室性心律失常中均可用300mg（或5~7mg/kg）在30~60min內(nèi)靜脈滴注，這樣既給了較大劑量，又可避免快速注射的副作用，可在病情穩(wěn)定的患者中使用。成人首劑使用150mg以下的首次劑量無(wú)任何根據(jù)。如擔(dān)心出現(xiàn)副作用，可延長(zhǎng)給藥時(shí)間，但不減少給藥劑量。

胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議2.胺碘酮對(duì)心律失常的治療或預(yù)防起效時(shí)間因人而異，但總體時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。臨床上經(jīng)?？吹诫m使用了胺碘酮，但室性心動(dòng)過(guò)速仍頻發(fā)，需多次電復(fù)律。此時(shí)不要過(guò)早判斷胺碘酮無(wú)效，在應(yīng)用其他措施保證患者安全的同時(shí)，如果沒(méi)有副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議3.由于患者代謝的特點(diǎn)和心律失常情況不同，胺碘酮起效時(shí)的累積劑量也明顯不同。對(duì)此，只能根據(jù)臨床情況調(diào)整和摸索劑量。靜脈胺碘酮使用劑量范圍窗較大，可讓臨床醫(yī)生有充分的調(diào)節(jié)余地。國(guó)內(nèi)外的指南均對(duì)每日靜脈使用胺碘酮的上限劑量做出了規(guī)定（不超過(guò)2.0g或2.2g），但對(duì)少數(shù)嚴(yán)重頑固心律失常患者（主要是室性心律失常風(fēng)暴），在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)副作用的情況下，也允許超出這一規(guī)定劑量。二、口服胺碘酮口服胺碘酮的劑量在不同指南/文獻(xiàn)中有較大差別。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議考慮到我國(guó)患者的特點(diǎn)，《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）》中有指導(dǎo)意見(jiàn)，在實(shí)際操作中，有以下問(wèn)題值得注意。1.雖在房顫治療中可使用較小負(fù)荷量，但負(fù)荷量過(guò)小、時(shí)間過(guò)短就改為“維持量”，事實(shí)上是沒(méi)有完成負(fù)荷而是改為緩慢累積，將影響起效時(shí)間。除少數(shù)患者外，一般不建議累積劑量少于7.2g（即600mg/d，1周，之后400mg/d，1周），最好達(dá)到10g。2.治療房顫的維持量要因人而異。起始維持量可考慮200mg/d。觀察2~3個(gè)月后若確屬有效，可小步減量（如200mg/d每周5d），以后可用相同方法繼續(xù)減量。最終維持劑量以最小有效劑量為好。在房顫治療中，應(yīng)以安全性為主。偶爾的房顫發(fā)作，癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間較短，不應(yīng)視為無(wú)效而加量。

胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議3.在嚴(yán)重室性心律失常起始一般要較大累積量（包括靜脈和口服）。由于一般會(huì)同時(shí)應(yīng)用靜脈胺碘酮，所以開(kāi)始數(shù)日的每日劑量會(huì)較大，這有助于早日起效。每個(gè)患者的累積量可有很大不同，部分患者可能需超過(guò)20g的累積劑量，甚至更大。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議4.室性心律失常的口服維持量不宜過(guò)小，很多患者需大于200mg/d，最大不宜超過(guò)400mg/d。由于常常合用β?受體阻滯劑，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的患者較多。此時(shí)應(yīng)評(píng)價(jià)患者的效益和風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩對(duì)患者的影響，如需要，且不合并心動(dòng)過(guò)緩明顯癥狀，一定程度的心動(dòng)過(guò)緩（如50次/min左右）可以接受。關(guān)于隨訪由于特殊的藥理、藥代動(dòng)力學(xué)作用和較多的副作用，對(duì)使用胺碘酮的患者要進(jìn)行有特殊計(jì)劃的隨訪。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議在《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）》中詳細(xì)介紹了使用胺碘酮的隨訪內(nèi)容。專家組認(rèn)為，目前需要十分強(qiáng)調(diào)對(duì)使用胺碘酮患者的隨訪。有很多患者因不正確的隨訪，發(fā)生用藥方法嚴(yán)重錯(cuò)誤，或療效下降，或出現(xiàn)本可避免的副作用。1.使用靜脈胺碘酮應(yīng)進(jìn)行一系列的觀察，其中計(jì)算累積量和定期監(jiān)測(cè)QTc、血鉀和肝功能等十分重要。建議院內(nèi)使用胺碘酮用藥記錄表（表5），以保證及時(shí)獲得各項(xiàng)需要的信息。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議（表5）胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議2.長(zhǎng)期口服胺碘酮，最重要的一點(diǎn)是患者的知情。要詳細(xì)對(duì)患者介紹有關(guān)胺碘酮的信息和隨訪安排，使患者能自覺(jué)配合?；颊吡私饬硕ㄆ陔S訪的重要性，就能按時(shí)就診進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估。由于我國(guó)目前難以保證固定醫(yī)生接診，所以建議在病歷中記錄下次隨訪的時(shí)間和內(nèi)容。有條件時(shí)可考慮給患者發(fā)放使用胺碘酮隨訪卡。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議3.強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期使用胺碘酮前的基線評(píng)估。除適應(yīng)證與禁忌證外，重要的是基線甲狀腺和肺部情況的檢查。如果沒(méi)有基線檢查，用藥后出現(xiàn)這些檢查的異常將難以判斷是否與用藥相關(guān)。由于病情需要緊急使用胺碘酮的患者，如果有長(zhǎng)期使用的適應(yīng)證，應(yīng)在病情許可的情況下盡早完成這些必要的基線檢查。

4.進(jìn)入長(zhǎng)期口服胺碘酮計(jì)劃時(shí)，開(kāi)始階段隨訪應(yīng)較密集。對(duì)門(mén)診患者，最好在使用負(fù)荷量2周時(shí)隨訪1次，以了解患者負(fù)荷情況，確定是否繼續(xù)使用負(fù)荷量，可否開(kāi)始用維持量，有無(wú)早期副作用等。下一次應(yīng)不遲于用藥后3個(gè)月，并進(jìn)入第一年長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議5.由于胺碘酮的特殊結(jié)構(gòu)，在用藥后早期（最早用藥后24h）就可能使原來(lái)正常的甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)發(fā)生改變，主要是促甲狀腺素（TSH）的輕度增高，伴有或不伴有其他指標(biāo)的改變。在服藥3個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)會(huì)達(dá)到新的平衡。因此，若基線甲狀腺功能正常，一般不宜在開(kāi)始用藥3個(gè)月內(nèi)復(fù)查甲狀腺功能，建議第一次復(fù)查安排在用藥后3~6個(gè)月。6.臨床上可見(jiàn)到未正規(guī)隨訪，劑量用法不規(guī)范的患者。此種情況下應(yīng)再次評(píng)價(jià)適應(yīng)證與禁忌證；詳細(xì)了解患者近3個(gè)月來(lái)的用藥情況；行心電圖、甲狀腺功能、X線胸片等必要檢查；根據(jù)近3個(gè)月的用藥情況和心律失常發(fā)作情況確定是否需要重新負(fù)荷，并確定負(fù)荷量和時(shí)間；安排下一次隨訪（一般應(yīng)在近期，如兩周）。胺碘酮規(guī)范應(yīng)用專家建議

關(guān)于副作用靜脈和口服胺碘酮均有比較明顯的副作用，這在一定程度上限制了該藥的應(yīng)用。掌握胺碘酮可能出現(xiàn)的副作用，及早發(fā)現(xiàn)并給予恰當(dāng)處理，是保證療效和安全的關(guān)鍵。一、靜脈注射/滴注胺碘酮1.靜脈注射/滴注胺碘酮的主要副作用與其助溶劑（聚山梨醇酯80）有關(guān)。對(duì)某些副作用可采取預(yù)防措施，如緩慢靜脈注射（除心肺復(fù)蘇外）可預(yù)防低血壓，使用大靜脈或中心靜脈可預(yù)防靜脈炎。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能損害。目前尚未找到確切可預(yù)測(cè)肝功能損害的危險(xiǎn)因素（男性、心源性肝病似多見(jiàn)），因此，開(kāi)始靜脈應(yīng)用胺碘酮后每日查肝功能十分必要