兒童危重癥的早期識別

兒童危重癥的早期識別兒童危重癥早期識別識別危重癥的意義危重癥識別要點危重癥快速識別流程常見危重癥的識別一、識別危重癥的意義

危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不能早期識別給予爭分奪秒及時干預，患兒可能在短時間內死亡。而兒科危重癥識別相對比較困難：

一、是由于兒科危重癥的基礎疾病千差萬別、起病多隱匿（先天性或代謝性疾病多發(fā)）且起病急，變化快，檢查不配合，需要仔細觀察檢查分析得到結論。

二、是因為小兒與成人不同，多不能準確表達不適，且器官功能儲備有限，病情進展難以預料和控制。3病例1發(fā)熱不睡覺男，12歲，平時體健近兩天發(fā)熱，熱峰38.7℃，不規(guī)則熱，入院前1天夜間不睡覺，喝水易嗆咳，嘔吐一次量不多急診科肌注氨基比林針收住院，血常規(guī)白細胞輕度升高，胸片無異常作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些重要病史，做哪些檢查病例2嗜睡男，10歲，平時體健近半天來嗜睡，不想吃飯，無力，不伴發(fā)熱，無嘔吐，可叫醒意識清。急診科查心電圖竇性心動過緩，查體四肢稍涼，無發(fā)花。作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些要病史，做哪些檢查病例3發(fā)熱偶有驚顫女，2歲10月，平時體健。5月份發(fā)病近3天來發(fā)熱不退，偶有發(fā)熱時驚顫，半天來不愿站立，精神欠佳納差。門診收住院，血常規(guī)白細胞及c反應蛋白升高，血糖輕度，作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些要病史，做哪些檢查病例4昏迷嘔吐男，7歲10月，平時體健。近3天來低熱、惡心、嘔吐，納食差，精神差，多汗、嗜睡，咽腔紅腫，扁桃體輕度腫大門診以“上感”收住院，血常規(guī)白細胞及c反應蛋白升高，脫水貌，呼吸深大，尿濕褲子現(xiàn)象。作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些要病史，做哪些檢查病例5發(fā)熱伴咳嗽女嬰，6個月，發(fā)熱伴咳嗽2天，近半天有呻吟，精神差，不吃。在門診就診，體溫38.0℃收住院過程中突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸困難，查體，一側呼吸音低，心率呼吸快，腹脹，腸鳴音弱，四肢發(fā)花。血象:WBC13.6X109/LCRP106作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些要病史，做哪些檢查二、兒童危重癥識別要點

——生命“八征”體溫呼吸心率神志皮膚瞳孔尿量血壓體溫℃呼吸次/分心率

次/分呼吸/心率血壓收縮壓mmHg神志尿量

皮膚體溫不升<35℃新生兒40-45次

120-1401：3清醒、1-3ml/kg/小時紅潤正常36.0-37.3℃<1歲30-40次110-1301：3~470-90嗜睡、400ml/天蒼白低熱37.4-38.0℃1-3歲25-30次100-1201：3~42-5歲80-100意識模糊、500-600ml/天發(fā)花中等熱38.1-39.0℃4-7歲10-25次80-1001：38-12歲90-110瞻望、600-800ml/天青紫高熱39.1-41.0℃8-12歲18-20次70-901：390-120昏睡、800-1400ml/天超高熱>41.0℃呼衰>60次心衰>160-180次淺、深昏迷少尿1ml/kg/小時無尿0.5ml/kg/小時三、危重癥早期快速識別流程

病情評估應簡單、快速、有序、

在接觸患兒的第一時間，靠視覺和聽覺，查看總體狀況。按照從外觀的精神意識-呼吸-循環(huán)（PAT），從頭到腳的順序，評估判斷患兒是否穩(wěn)定，決定優(yōu)先給予的處理。總體狀況評估應在30~40s內完成

。

11

臨床評估患兒病情觀察“評估三角”（pediatricassessmenttriangle，PAT）外觀：神志狀態(tài)肌張力呼吸：體位胸式、腹式呼吸做功呼吸音循環(huán)：皮膚顏色

外觀（A）姿勢和體位（如頭的體位、雙臂伸出前傾等）肌張力（活動、正常、松軟無力）意識狀態(tài)及其與周圍的互動、是否可安慰、玩?；蚣と?、眼球活動，是否凝視。語言或哭聲是否正常、嘶啞或微弱。外觀異常提示患兒病情嚴重，可能的原因：包括缺氧、腦灌注差、感染、中毒、腦損傷及低血糖等代謝因素。此類病人在進一步評估前應先予改善氧合和灌注呼吸（B）呼吸頻率：減慢或停止，呼吸急促呼吸做功增加（鼻翼扇動、三凹征）異常呼吸聲音（哮鳴音、呻吟、喘鳴）若患兒外觀良好、呼吸做功增加，提示代償性呼吸窘迫；若外觀異常（激惹、煩躁、疲乏或無反應）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血癥、二氧化碳潴留）呼吸困難的判斷和處理氣道：氣道有否分泌物(痰，奶，異物等）氣道可維持（軟化，喉梗阻）氣道不能維持且無氣管插管必須氣管插管呼吸:呼吸頻率（年齡組不同）呼吸費力程度（鼻扇，三凹征，輔助呼吸?。怏w進入情況（吸氣時呼吸音）皮膚顏色（發(fā)紺，蒼白，花紋，）癥狀和呼吸困難的程度循環(huán):－心率－全身臟器低灌注血管搏動（中心、周圍A搏動弱）；皮膚灌注（涼、花、CRT延遲）；腦灌注（意識水平改變）；腎灌注（尿量少）－血壓循環(huán)（C）皮膚顏色（正常、蒼白、花紋、紫紺）全身有無出血。休克時心輸出量降低，皮膚血管收縮，皮膚灌注明顯減少，皮膚蒼白或呈花紋狀是常見的早期表現(xiàn)。紫紺則是呼吸衰竭或晚期休克的表現(xiàn)。皮膚灌注差但外觀正常提示早期或代償性休克，皮膚灌注差伴外觀異常則提示晚期或失代償性休克。呼吸衰竭的主要異常氣道通氣

呼吸氧合循環(huán)灌注

休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度(臟器低灌注)早期(休克代償期)重度(休克期)晚期(休克失代償期)神志輕、委靡或煩躁模糊、昏迷面色肢溫蒼白、發(fā)花、肢冷青灰、肢紺濕冷CRT2～3秒>3秒脈搏細速微弱、摸不到，心音低鈍血壓、脈壓正?；蚱?lt;30mmHg明顯下降、測不出尿量少（<1ml/kg.h）少或無尿呼吸略快，過度通氣呼吸困難、節(jié)律不整實驗室高乳酸血癥，低氧各臟器功能不全指標

休克的主要異常氣道通氣呼吸氧運輸循環(huán)灌注

暫不危急生命1.穩(wěn)定2.不穩(wěn)定危及生命完成PAT評估后

心搏驟停、心肺衰竭、失代償性休克、深度昏迷、嚴重喘鳴者首先進行復蘇治療，再進行初級評估。PAT評估結果判斷及即刻干預措施外觀（A）呼吸功（B）循環(huán)（C）病情判斷穩(wěn)定措施正常正常正常穩(wěn)定—異常正常正常原發(fā)腦部或全身性疾病吸氧；監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度、心電圖；建立血管通路；快速測定血糖；開始以最低速度輸入生理鹽水正常異常正常呼吸窘迫以最大流量予面罩或鼻導管吸氧；若氣道不穩(wěn)定，使用口咽通氣道正常正常異常代償性休克吸氧；監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度、心電圖；建立血管通路；生理鹽水20ml/kg；快速測定血糖異常異常正常呼吸衰竭若氣道不穩(wěn)定，使用口咽通氣道；開始予100%氧氣并氣管插管異常正常異常失代償休克吸氧；連接監(jiān)護儀，檢查心律；建立靜脈或骨髓通路異常異常異常心肺衰竭若未觸及頸動脈/股動脈/肱動脈搏動，開始心肺復蘇臨床評估患兒病情觀察“評估五角”

（primaryassessment）評估五角氣道（A）Airway呼吸（B）Breathing暴露（E）Exposure循環(huán)（C）Circulation神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（D）Disability氣道（A）：關鍵是確定氣道是否通暢檢查上氣道的方法包括：看—胸廓起伏；聽—呼吸音和氣道的異常聲音：咕咕聲、喘鳴、哮鳴音提示氣道梗阻。感覺—鼻部和口部的氣流運動。氣道梗阻的征象包括：呼吸困難、不能說話或出聲、咳嗽無聲或氣體交換差。評估氣道的關鍵是：確定是否可通過簡單的手法維持氣道通暢，及采取進一步措施的必要性。若壓額提頜法和吸引不能緩解氣道梗阻，則需氣管插管。呼吸（B）：對呼吸的評估包括呼吸頻率、呼吸功、肺部呼吸音和經(jīng)皮氧飽和度呼吸頻率增快或減慢都是與相應年齡的正常值比較。呼吸暫停則指呼吸完全停止達到或超過20s。呼吸做功增加表現(xiàn)為鼻翼扇動、三凹征、輔助呼吸肌參與和呼吸節(jié)律不規(guī)則。其他包括胸廓是否對稱及呼吸時運動幅度、聽診肺部進氣音的強弱。聽診雙側腋中線的呼吸音，可判斷肺部進氣多少和有無異常呼吸音。異常的呼吸音包括：喘鳴、呻吟、咕咕聲、哮鳴音和水泡音。三凹征+喘鳴：提示上氣道梗阻。三凹征+哮鳴音：提示下氣道梗阻。三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺實質病變。經(jīng)皮氧飽和度：呼吸室內空氣時≥94%提示氧合正常，但必須結合有無呼吸頻率增快、呼吸功增加及灌注情況綜合分析。高鐵血紅蛋白血癥、CO中毒時雖經(jīng)皮氧飽和度正常，但仍有缺氧。循環(huán)（C）：對循環(huán)狀態(tài)的評估心率、心律、血壓、周圍和中央動脈搏動、毛細血管再充盈時間（CRT，正常<2s）、皮膚顏色和溫度。其增高或減低均是與相應年齡的正常值相比，血壓降低提示休克。心率過快或過慢，特別是伴有灌注不良時，應立即連接心電監(jiān)護，快速識別多種心律失常并給予相應處理。特別注意室顫、室速、無脈性電活動和室上速肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血手和腳應是暖和，干燥，淡紅色，CRT<2’’CRT操作方法在溫暖的環(huán)境中，CRT正常<2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良毛細血管再充盈CRT低血容量休克時血流動力學反應Heartrate心率Bloodpressure血壓Cardiac

output心輸出量CompensatedShockDecompensatedShock代償期失代償期不同年齡正常呼吸頻率、心率和收縮壓年齡（歲）呼吸頻率（次/分）心率（次/分）收縮壓（mmHg）<130-40110-16070-902-520-3095-14080-1006-1215-2080-12090-110>1212-1660-10090-120神經(jīng)系統(tǒng)評估（D）主要是快速評估大腦皮層和腦干的功能，包括意識狀態(tài)、有無驚厥、瞳孔大小及對光反射、姿勢和運動情況（不對稱/異常）對意識狀態(tài)的快速評估常用AVPU法A-清醒—AwakeV-對語言刺激有反應—ResponsivetoVoiceP-對疼痛刺激有反應—ResponsivetoPainU-對刺激無反應—Unresponsive從頭到腳的詳細檢查（E）對患兒進行充分暴露，仔細檢查全身有無創(chuàng)傷、出血、皮疹，并測量體溫，注意尿量。在穩(wěn)定病人的過程中開始初級評估

初級評估五角1~3min內完成氣道（airway，A）呼吸（breathing，B）循環(huán)（circulation，C）神經(jīng)系統(tǒng)異常（disability，D）從頭到腳的詳細全身檢查（exposure，E）還包括輔助檢查：經(jīng)皮氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）和血糖等結果。生理學的5級分類

分級緊急程度描述始治療和再評估時間舉例備注1復蘇危及生命的疾病、需立刻處理的創(chuàng)傷即刻心搏驟停、嚴重呼吸窘迫/呼吸衰竭、休克、驚厥、對刺激無反應、嚴重氣道梗阻、低體溫、昏迷、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷需持續(xù)評估和干預維持生理狀態(tài)穩(wěn)定2危急可能變成進展至危及生命或致殘的嚴重疾病15min中度呼吸窘迫、喘鳴、意識障礙、嚴重脫水、3個月內嬰兒體溫>38℃，吸入或經(jīng)消化道攝入有毒物質、急性出血、出血性皮疹、燒傷面積>10%，伴嘔吐、腹瀉或生命體征異常的腹痛任何嬰兒/兒童均需多種干預以避免進一步加重3緊急短時間內不會致死或致殘的明顯健康問題30min清醒、定向力良好，生命體征有輕微改變，3個月以上兒童體溫>38.5℃,輕微頭部損傷由于危重疾病可表現(xiàn)為普通癥狀，并可能迅速惡化，分類為3級者，等待就診過程中應有計劃地仔細再評估4次緊急病情穩(wěn)定，等待在急診評估1h不伴脫水的腹瀉、疼痛、咽痛5緊急健康狀況穩(wěn)定，等待在急診或門診評估2h不發(fā)熱、清醒、定向力良好、無脫水或水腫、生命體征正常此類病人可安排在門診就診氣道（A）Airway是是是否是呼吸（B）Breathing循環(huán)（C）Circulation暴露（E）Exposure神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（D）Disability呼吸（B）Breathing外觀（A）Appearance循環(huán)（C）Circulation兒童評估五角心搏驟停、心肺衰竭、失代償休克、重度喘鳴復蘇患兒到達診室氣道可維持？擺好頭部位置、吸引、使用口咽通氣道否嚴重喘鳴、流涎者氣管插管或切開呼吸是否正常？否給氧氣囊面罩加壓通氣是循環(huán)是否正常？否氣管插管建立血管通路擴容恢復血容量若摸不到大動脈搏動，開始心肺復蘇否否簡要詢問病史體格檢查是病情分5級復蘇、危急、緊急、次緊急、非緊急兒童評估三角四、幾種常見危重病的識別

休克爆發(fā)性心肌炎手足口病重癥糖尿病昏迷急腹癥哮喘持續(xù)狀態(tài)休克呼吸衰竭心力衰竭、驚厥電解質紊亂哮喘持續(xù)狀態(tài)煩躁不安被迫端坐位。0102呼吸急促。03喘息、呼氣性呼吸困難04輔助呼吸肌收縮。05肺過度通氣。05心動過速

休克最初表現(xiàn)為心動過速。在心動過速不能維持足夠組織氧合時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒的心動過緩，代償期血壓可維持在正常范圍，失代償出現(xiàn)低血壓，輕度的低血壓也需快速積極治療①脈搏評估②皮膚③面色④肢溫⑤（CRT）意識改變可以表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷。每小時尿量<1mg/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。01.02.03.04.05.心率血壓腎臟腦體循環(huán)灌注爆發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)神靡、蒼白、乏力、惡心、嘔吐、胸痛輔助檢查體征心率或快或慢，且不齊，心間鈍、雜音出現(xiàn)或加重及循環(huán)衰竭表現(xiàn)心電圖改變及心肌酶譜的病化糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒：

糖尿病非酮性昏迷：其他表現(xiàn)

030102皮膚干燥潮紅、溫暖、爛蘋果味，不同程度的意識改變，由淡漠、嗜睡，發(fā)展為昏睡或昏迷，

GLU＞16.7mmol/L，PH＜7.3，血酮＜30mg/意識障礙，嚴重脫水、酸中毒，無爛蘋果味，呼吸淺促

2、低血糖

多汗、顫抖、心動過速、煩躁、緊張不安、饑餓感、易受刺激、惡心、嘔吐(自主神經(jīng)興奮)

頭痛、乏力、淡漠、或抑制、視力障礙、語言思維障礙、精神不能集中——意識模糊——嗜睡、昏迷

重癥手足口病重癥早期識別分具體內容持續(xù)高熱體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)精神萎靡，頭痛，眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚，肢體抖動，吸吮無力、站立和坐立不穩(wěn)等呼吸異常呼吸增快減慢或節(jié)律不整安靜.狀態(tài)下呼吸頻率超過30到40次/分微循環(huán)功能障礙心率增快>160次/分,出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，毛細血管充盈時間延長(>2秒)，外周血白細胞計數(shù)增高外周血白細胞大計數(shù)>15X109/l，除外其他感染血糖升高出現(xiàn)應激性高血糖，血糖>8.3MMOL/L血乳酸升高出現(xiàn)為循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸>等于2.0MMOL/L，其升高程度，可作為判斷重癥的參考指標急腹癥闌尾炎①哭鬧不安，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。②同時出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。③白細胞升高，C反應蛋白明顯升高。腸套疊①陣發(fā)性哭鬧，間歇安靜②嘔吐③血便：起病6—8小時后，可見果醬樣大便，④腹部腫塊：安靜時觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘腸樣腫塊腸梗阻①腹痛②嘔吐③腹脹④肛門停止排氣排便。⑤腹部體征：腹脹，腸型，腸鳴音活躍、亢進，⑥全身情況：早期全身情況無明顯改變，梗阻時間長有絞窄時全身情況可出現(xiàn)惡化電解質紊亂的識別

（1）高鉀血癥

神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸痛，肢體蒼白，濕冷，血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。

心血管方面的癥狀：出現(xiàn)心率緩慢，心律不齊，嚴重時心事顫動，心臟停搏于舒張狀態(tài)，心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖，Q—T間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，P—R間期延長。可出現(xiàn)代謝性酸中毒。

（2）低鉀血癥a.四肢軟弱無力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難。b.神志淡漠，目光呆滯，嗜睡，神志不清。c.惡心，嘔吐，腹脹，腸麻痹。d.心悸，心律失常。e.心電圖顯示Q—T間期延長，T波低平，增寬，雙向或倒置或出現(xiàn)U波。

（3）低鈉血癥：無口渴癥狀a.腦細