靜脈留置針封管技術(shù)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

靜脈留置針封管技術(shù)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

靜脈留針具有減少重復(fù)靜脈穿刺、減輕患者疼痛、提高護(hù)理工作效率等優(yōu)點(diǎn)。近年來，它已成為臨床輸液治療中的主要工具。封管技術(shù)是其應(yīng)用過程中的重要環(huán)節(jié),是保持輸液通暢的關(guān)鍵。國內(nèi)對留置針?biāo)玫姆夤芤骸舛?、劑量的選擇、封管的方法、速度、頻次進(jìn)行了多方位的研究,認(rèn)為應(yīng)在確?；颊甙踩?、舒適的前提下,視其年齡、基礎(chǔ)疾病、生理?xiàng)l件及兩次輸液間隔時(shí)間等選用合適的封管液及封管方法,防止并發(fā)癥的發(fā)生,確保置管時(shí)間,取得良好的療效?，F(xiàn)對留置針封管技術(shù)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。1密封液體的選擇1.1ss-ms/ms檢測結(jié)果肝素是一種硫酸化的、帶有負(fù)電荷的酸性粘多糖混合物,在體內(nèi)外都有抗凝作用,被常規(guī)用于靜脈留置針封管。牟園芬將36例年齡在3~12歲的特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)患兒分為兩組,分別用肝素封管液(62.5IU/m1)2ml和生理鹽水2ml作正壓封管比較,結(jié)果顯示:使用肝素封管液對ITP患兒凝血功能及血小板計(jì)數(shù)(PLT)無影響,不會加重患兒原有的出血傾向,且留置針保留時(shí)間明顯長于使用生理鹽水封管液。唐小陽等將平均年齡在56歲的712例病人隨機(jī)分為A、B、C三組,分別給予肝素鹽水(A組)、5%GS(B組)、10%GS(C組)對留置針封管進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)A組留置針保留時(shí)間較B、C組長。周念紅將100例使用靜脈留置針的腦挫傷患者隨機(jī)分成兩組,分別用1∶100U肝素稀釋液與生理鹽水對留置針進(jìn)行封管對比,結(jié)果1∶100U肝素稀釋液大大減少堵管現(xiàn)象,留置針維持時(shí)間較生理鹽水封管長,認(rèn)為用1∶100U肝素稀釋液封管優(yōu)于生理鹽水封管。1.2鹽水對靜脈炎的影響肝素鹽水封管有可能引起出血性疾病患者的出血,鄭雯等報(bào)道9人次使用配置后保存在冰箱內(nèi)、24h內(nèi)反復(fù)多次使用的稀釋肝素溶液進(jìn)行封管出現(xiàn)輸液反應(yīng)。為了解決這些問題,黃宇軍對外科成年病人選用生理鹽水代替肝素鈉液封管取得滿意效果,兩組再通管效果比較差異無顯著意義,無靜脈炎發(fā)生。黃麗等對383例使用靜脈留置針患者,用生理鹽水進(jìn)行封管,僅6人由于操作不當(dāng)出現(xiàn)回血堵塞,其余377例均通暢,通常率達(dá)98.43%,達(dá)到預(yù)期效果,降低了出血傾向。江桂芳研究顯示,用3ml生理鹽水正壓封管,與3ml肝素鈉稀釋液(生理鹽水250ml加肝素鈉12600U)正壓封管做對比,兩組堵管率差異無顯著意義(P>0.05);留置時(shí)間及靜脈炎發(fā)生率差異也無顯著意義(P>0.05),生理鹽水組(15.00%)略少于稀釋肝素鈉液組(18.33%),原理為生理鹽水對血管無刺激性。生理鹽水能維持人體細(xì)胞外液容量和滲透壓,與體內(nèi)水鹽平衡及血液循環(huán)密切相關(guān),用其封管無血液凝固,對血管的刺激性小,可降低靜脈炎的發(fā)生,有效避免肝素鈉的不良反應(yīng);對肝腎功能不全者也適用。1.3組等滲液聯(lián)合特征見表1董紅巖等直接用輸液器及輸入的液體(等滲液或等滲液加廣譜抗生素)進(jìn)行正壓封管,取得較好的效果,其靜脈炎發(fā)生率及留置時(shí)間與肝素稀釋液和生理鹽水封管比較差異無顯著意義。方紅霞等研究表明,使用輸液器內(nèi)最后一組等滲溶液進(jìn)行靜脈留置針封管和用生理鹽水進(jìn)行封管,在保留時(shí)間、堵管率、淺靜脈炎發(fā)生率差異無顯著意義。其優(yōu)越性表現(xiàn)在:(1)大多數(shù)患者靜脈輸液中均含有一定種類和計(jì)量的抗生素,本身可以達(dá)到消炎和預(yù)防感染的目的;(2)該法在簡化封管過程中繁瑣操作程序和減輕護(hù)理工作量的同時(shí),又避免了如配液污染、靜脈操作污染等造成的交叉污染。同時(shí)也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);(3)直接使用輸入的液體(5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖注射液加抗生素)封管,不會引起血漿pH值、滲透壓的改變,也不會激活凝血系統(tǒng),同時(shí),對局部血管刺激小,不易引起靜脈炎。所以,使用輸液器內(nèi)液體直接封管對出凝血功能正常的患者,是簡單可行的封管方法。1.4表面活性劑膜過濾劑魏燕萍等將不同濃度保養(yǎng)液(內(nèi)含1.33%枸櫞鈉、0.47%枸櫞酸、3%葡萄糖)用于小兒靜脈留置針封管觀察,提示1∶5保養(yǎng)液鹽水(保養(yǎng)液1份加注射用生理鹽水5份)作為封管液,對局部靜脈刺激性小,滲漏發(fā)生率最低,封管效果最佳,且可獲得與肝素鹽水相同效果,使用方便,價(jià)格低廉,無肝素禁忌證的限制。2密封方法2.1邊推注封管常規(guī)封管,由BD公司提供的封管方法,當(dāng)輸液完畢時(shí),關(guān)閉調(diào)節(jié)器,將頭皮針與輸液器銜接處分離,頭皮針連接已抽取3~5ml肝素鈉封管液的針筒,緩慢勻速推注,并且邊推邊退,退出頭皮針后關(guān)閉夾子,形成正壓封管。張家榮等通過分組觀察認(rèn)為,由于肝素帽致密度極強(qiáng),退針時(shí)容易將封管針頭快速退出套管外,達(dá)不到正壓封管的目的,易造成堵管,而只將針頭斜面刺入套管內(nèi)即均勻推注封管液,則不會引起負(fù)壓封管,使保留時(shí)間延長。王素婷等認(rèn)為,邊推注邊退出針頭的封管方法需先關(guān)閉小開關(guān),再拔出針頭,即可確保小開關(guān)至頭部維持正壓,而小開關(guān)關(guān)閉位置靠近套管針延長管的起始部,就不會使血管內(nèi)血液倒流至套管內(nèi),避免了凝血堵管。李卡路研究認(rèn)為,輸液完畢先用生理鹽水12ml緩慢推注,再用肝素鹽水邊推注邊退出針頭正壓封管,可顯著降低靜脈炎的發(fā)生率,確保留置針留置時(shí)間。2.2退管液傳導(dǎo)設(shè)針當(dāng)輸液完畢時(shí),反折頭皮針乳頭,將頭皮針與輸液器連接處斷開,將抽有封管液的注射器連接于頭皮針乳頭,均勻推注5ml封管液,邊推余液邊退頭皮針斜面至肝素帽內(nèi),再推注1~2ml封管液,使其充滿整個(gè)管腔及肝素帽腔,夾閉留置針。彭全英報(bào)道,于輸液完畢,用抽好4ml肝素鈉生理鹽水的注射器乳頭和輸液針連接,將輸液針針頭向外撤,僅留針頭斜面部分在肝素帽內(nèi),按靜脈注射手法持注射器推注封管液,當(dāng)推入3ml時(shí),將原頂于大拇指上的注射器針?biāo)斢诖篝~際肌上持續(xù)緩慢注射,省去了邊推注邊退針的高難度動作,更易達(dá)到正壓封管。2.3茂菲氏滴管輸送針組當(dāng)輸液完畢時(shí),將輸液器的調(diào)節(jié)器調(diào)至最大,將刺入肝素帽內(nèi)的輸液器頭皮針向外拔出2/3,然后一手固定針柄,準(zhǔn)備拔針,另一手將輸液器管的上端反折,同時(shí)用力擠壓茂菲氏滴管3~5s,使茂菲氏滴管下端的液體持續(xù)壓至血管內(nèi),與此同時(shí),逐漸拔出頭皮針,夾閉留置針。方紅霞等通過分組觀察認(rèn)為,直接用輸液器及輸入的等滲液體壓力封管,堵管和靜脈炎的發(fā)生率及留置時(shí)間和生理鹽水封管比較差異無顯著意義,且簡便、易行,減少了操作步驟及污染機(jī)會,既降低了護(hù)理工作量,又減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是一種可行的封管方法。2.4雙重正壓封管固定法當(dāng)輸液完畢時(shí),將頭皮針與輸液器管處分離,將抽有封管液的注射器連接于頭皮針乳頭上,以右手均勻推注封管液3ml時(shí),左手將延長管根部向針翼上方反折,然后再次推注余液2ml行正壓封管。楊麗等報(bào)道,老年靜脈留置針封管,采用雙重正壓封管固定法,即在反折正壓封管的基礎(chǔ)上,再繼續(xù)推注0.5ml肝素封管液,能較好地遏制封管后的回血現(xiàn)象。婁湘平報(bào)道,采用脈沖式緩慢推注和調(diào)節(jié)夾子位置進(jìn)行正壓封管,雙重保險(xiǎn),取得了很好的封管效果,即輸液完畢時(shí),將頭皮針與輸液器管處分離,頭皮針連接已抽取的肝素封管液,將留置針上的夾子關(guān)至一半的位置,夾子越靠近留置針進(jìn)針處越好,同時(shí)退出頭皮針至斜面留于肝素帽內(nèi),用大魚際肌頂住針柄,脈沖式緩慢推注,使肝素帽到夾子的壓力大于留置軟針到夾子的壓力,形成正壓,待封管液剩0.5ml時(shí),關(guān)閉夾子,邊推邊退出頭皮針。2.5式處理工藝可來福無針密閉式輸液接頭,有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)可以保證內(nèi)部通道密閉無菌。當(dāng)輸液器與可來福無針密閉式輸液接頭端分離,可產(chǎn)生瞬間正壓,將導(dǎo)管內(nèi)液體向前推動,避免血液回流形成血栓。高靜等研究表明,留置針和可來福無針密閉式輸液接頭結(jié)合后無需封管,避免了封管程序,因而避免了醫(yī)源性感染的潛在危險(xiǎn),確保了留置時(shí)間,對醫(yī)務(wù)人員和病人起到保護(hù)作用,為患者節(jié)約了費(fèi)用。3不同方法封管效果比較適量的封管液是防止留置針內(nèi)凝集的重要因素之一,用多大劑量封管液效果最佳,國內(nèi)報(bào)道不一。李卡路采用靜脈輸液完畢先用生理鹽水12ml沖管后再用0.05%肝素生理鹽水5ml進(jìn)行正壓封管,留置時(shí)間最長33d,最短3d,平均留置時(shí)間7d,并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少,與用0.1%肝素生理鹽水5ml正壓封管相比差異有顯著意義。張燕燕等將400例使用淺靜脈留置針的老年患者隨機(jī)分為4組,每組100例,觀察組采用肝素稀釋液50ml(含肝素6.25U/ml)封管,對照組分別采用肝素稀釋液(含肝素鈉62.5U/ml)10ml、5ml、2ml封管,結(jié)果4種封管方法置管前、拔針后24hPI、APTT、Fbg結(jié)果與正常對照無明顯差異,組間比較差異無顯著意義(P>0.05);4種方法日平均輸液最大流速比較差異有顯著意義(F=8.97,P<0.001)。觀察組明顯優(yōu)于對照組;4種肝素封管液封管維持時(shí)間18~19h,再通率100%,組間比較差異無顯著意義;觀察組靜脈炎發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組(Hc=11.10,P<0.025)。提示50ml肝素封管液(含肝素鈉6.25U/ml)更適合無肝素使用禁忌的老年患者使用。夏瑾通過對150例使用淺靜脈留置針的老年骨折患者行不同劑量肝素封管液封管的觀察和試驗(yàn),認(rèn)為使用10ml(含肝素鈉50U/ml)封管液封管,留置針通暢情況、留置時(shí)間明顯優(yōu)于使用5ml(含肝素鈉50U/ml)、3ml(含肝素鈉50U/ml)封管液封管,差異有顯著意義(P<0.05)。因此,10ml(含肝素鈉50U/ml)封管液封管,更適合無肝素使用禁忌的老年骨折患者使用。4不同濃度的激素封管液對凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和plt為探討不同濃度肝素封管液對肝硬化患者凝血功能的影響,錚澤蓉等對60例肝硬化病人分組采用3種不同濃度的肝素封管液(62.5U/ml、83U/ml、125U/ml)封管,經(jīng)檢測,3種濃度的肝素封管液對出血傾向病人的凝血酶原時(shí)間(PI)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、PLT均無明顯影響,其中,125U/ml濃度的肝素封管液不僅安全可靠,而且能達(dá)到最佳保留時(shí)間。而袁麗等認(rèn)為,對處于高凝狀態(tài)的糖尿病患者,用2.50%肝素液封管堵管率(6.08%)明顯低于用1.25%肝素液封管堵管率(19.13%),認(rèn)為2.50%肝素液是糖尿病患者靜脈留置導(dǎo)管有效的封管濃度。張風(fēng)蓮等研究表明,用生理鹽水250ml加入肝素12500U的封管液封管時(shí)效果最佳,堵管及穿刺部位出血的發(fā)生率較低。既延長了留置時(shí)間,減輕了病人的痛苦,又減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。5液體輸注后封管效果曲瑤等通過臨床觀察顯示,快速推注肝素鈉稀釋液(25U/ml)進(jìn)行封管,堵管率為46.67%,緩慢推注組堵管率僅為5%。耿少英研究顯示,相同留置時(shí)間,增加靜脈留置針封管次數(shù)可加重靜脈周圍組織炎癥的程度。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的情況和兩次輸液間隔時(shí)間選用不同種類和不同濃度的封管液。液體輸注完畢封管后勿中途沖管,以免加重靜脈周圍組織炎癥程度。綜上所述,目前臨床對留置針封管技術(shù)進(jìn)行了多方探索,由于觀察對象不同,如年齡、原有基礎(chǔ)疾病及生理?xiàng)l件等不同,封管效果各家報(bào)道有一定差異。大多數(shù)研究已證實(shí),0.9%氯化鈉注射液可替代肝素稀釋液封管,但對0.