兒外科腸套疊-教案

PAGE2PAGE教案課程名稱腸套疊任課教師XXX課程類型專業(yè)課教學(xué)對(duì)象2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)計(jì)劃學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)教學(xué)單元小腸疾病（第三十八章）教學(xué)章節(jié)腸梗阻、腸套疊（第三節(jié)）教學(xué)目標(biāo)1.掌握急性腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷要點(diǎn)；2.熟悉急性腸套疊的治療原則，掌握空氣灌腸的適應(yīng)癥及禁忌癥。教學(xué)重點(diǎn)1.腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則2.腸套疊的鑒別診斷教學(xué)難點(diǎn)腸套疊的診斷、鑒別診斷要點(diǎn)教學(xué)方法講授法、提問(wèn)、討論、案例分析法教學(xué)用具電腦多媒體、投影儀、臨床相關(guān)圖片資料教學(xué)過(guò)程教學(xué)環(huán)節(jié)及其時(shí)間安排教學(xué)內(nèi)容與活動(dòng)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)意圖導(dǎo)入環(huán)節(jié)（1分鐘）講授新課(35分鐘)提問(wèn)（3分鐘）總結(jié)（1分鐘）這個(gè)單元我們學(xué)習(xí)一下腸套疊？顧名思義，就是腸管套入腸管重疊起來(lái)，像“俄羅斯套娃”一樣。怎么會(huì)這樣呢？下面我們看看幻燈片上出現(xiàn)的圖片，有一個(gè)直觀的感受。一、定義腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜進(jìn)入鄰近腸管內(nèi)引起的一種腸梗阻。發(fā)病特點(diǎn)：急性腸套疊是嬰兒期一種特有疾病，二歲以內(nèi)多見(jiàn)，尤其以四至十個(gè)月嬰兒更多見(jiàn)，此期是發(fā)病高峰，二歲以后隨年齡增長(zhǎng),發(fā)病率逐年減少。男女之比為二至三比一。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以三至五月發(fā)病率最高，九至十一月份較少見(jiàn)。可能與此時(shí)期上呼吸道感染及淋巴腺病毒感染較多有關(guān)。體質(zhì):多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)狀況良好、身體肥胖的小兒。二、分類急性腸套疊的病因至今尚不清楚。分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。1.95%原發(fā)性嬰兒期回盲部游動(dòng)性較大，回盲瓣過(guò)度肥厚，小腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)，加上回盲部淋巴組織豐富，受炎癥刺激或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動(dòng)易將回盲瓣向前推進(jìn)，并牽拉腸管形成套疊。這與嬰兒回盲部系膜固定尚未完善有關(guān)。2.5%為繼發(fā)性，其中以美克爾憩室為最多，其次有息肉、血管瘤、腹形紫癜等牽引腸管引起。三、病因1）飲食改變：嬰兒生后4-10個(gè)月，正是添加輔食及增加乳量的時(shí)期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，引起腸道功能紊亂，導(dǎo)致一段腸管套入另一段腸腔內(nèi)，引起腸套疊。2）回盲部解剖因素：嬰兒期回盲部游動(dòng)性大，回盲瓣過(guò)度肥厚，小腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)均是誘發(fā)腸套疊的因素。3）病毒感染：與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。此外病毒感染除引起回盲部淋巴組織炎性增殖，同時(shí)還引起腹瀉、高熱、腸蠕動(dòng)節(jié)律紊亂，促發(fā)腸套疊。4）腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)：食物或感染等均可能刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂或逆蠕動(dòng)而引起腸套疊。5）遺傳因素：家族發(fā)病史。四、病理分型腸套疊的病理類型一般按套入部的最近端和鞘部最遠(yuǎn)端的腸管名而分類型，一般將腸套疊分為以下六種類型：1）回盲型：以回盲瓣為出發(fā)點(diǎn)，盲腸、闌尾套入結(jié)腸內(nèi)。2）回結(jié)型：回結(jié)型約占70%~80%,其特點(diǎn)是末端回腸是頭部，穿過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸。以回腸末端為出發(fā)點(diǎn)，闌尾不套入鞘部。3）回回結(jié)型：約占10%，其特點(diǎn)是復(fù)套，回腸套入回腸后再套入結(jié)腸內(nèi)。4）小腸型：空空型、回回型、空回型。5）結(jié)腸型：6）多發(fā)型：在腸管不同區(qū)域內(nèi)有分開(kāi)的兩個(gè)、三個(gè)或更多的腸套疊。病理改變：腸套疊發(fā)生后，套入部隨著腸蠕動(dòng)不斷繼續(xù)前進(jìn)，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部束緊不能自動(dòng)退出，造成血液循環(huán)障礙。由于鞘部腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，組織充血水腫，靜脈曲張，粘膜細(xì)胞分泌大量粘液，進(jìn)入腸腔內(nèi)，與血液及糞質(zhì)混合呈果醬樣膠凍狀排出。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)入部腸管發(fā)黑壞死，腸壁水腫、靜脈回流障礙加重，導(dǎo)入部過(guò)度膨脹使小動(dòng)脈受壓，供血不足，導(dǎo)致腸壁缺血性壞死，最后穿孔。五、臨床表現(xiàn)1.陣發(fā)性哭鬧起病急，病兒突然出現(xiàn)哭吵和煩躁不安，陣發(fā)性有規(guī)律性發(fā)作，哭吵10~20分鐘后，安靜5~10分鐘，如此反復(fù)發(fā)作，哭吵時(shí)伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、異常痛苦。這種陣發(fā)性哭吵是由于腸蠕動(dòng)將套入部腸管向前推進(jìn)，腸系膜被牽拉，腸套鞘部產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮而引起的劇烈腹痛，當(dāng)蠕動(dòng)波過(guò)后，病兒即轉(zhuǎn)為安靜。大于90%的腸套疊病兒均有陣發(fā)性腹痛。除了病兒哭吵、煩躁的陣發(fā)性發(fā)作以外，其它腹部疼痛還可以表現(xiàn)為神萎、面色發(fā)白、痙攣等。2.嘔吐嘔吐是嬰兒腸套疊的早期癥狀之一，大于90%的腸套疊病兒會(huì)出現(xiàn)嘔吐。.在陣發(fā)性哭吵開(kāi)始不久，即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物早期為乳汁，稍后帶有膽汁，晚期為帶有臭味的腸內(nèi)容物。3.果醬樣血便1）病后6～12小時(shí)出現(xiàn)2）稀薄帶粘性的果醬色液體3）肛指檢查早期發(fā)現(xiàn)4）原因：套入部腸管壁靜脈受壓淤血→腸壁水腫→粘膜滲血，與腸粘液混合形成4.腹部包塊腹部檢查在發(fā)病早期無(wú)腹脹，在病兒安靜時(shí)進(jìn)行觸診，多數(shù)在右上腹肝下可觸及臘腸樣包塊，稍活動(dòng)，有輕微壓痛，右下腹一般有空虛感，隨著疾病不同時(shí)期腫塊位置發(fā)生改變，可沿結(jié)腸移動(dòng)至腹部左側(cè)，最遠(yuǎn)可達(dá)直腸內(nèi)。5.全身情況早期就診的腸套疊病兒，除面色蒼白，煩躁不安外，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，晚期病兒可有精神萎靡、表情呆鈍、嗜唾、高熱、嚴(yán)重脫水、腹脹，甚至出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。六、診斷治療當(dāng)病兒具有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣血便及腹部臘腸樣腫塊，即可確診。但有少數(shù)病例來(lái)就診時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)，有一個(gè)或兩個(gè)癥狀要考慮此病，三個(gè)癥狀可確診。我院約三千例急性腸套疊統(tǒng)計(jì)結(jié)果，四個(gè)癥狀出現(xiàn)的約53%,3個(gè)癥狀約70%,二個(gè)癥狀約90%。對(duì)不明原因的嬰兒哭鬧，要引起足夠重視，要仔細(xì)檢查腹部是否可觸及腫塊，右下腹是否有空虛感，同時(shí)一定要做肛指檢查，觀察指套上有無(wú)血便。我院常用B超檢查診斷腸套疊。腸套疊的腸管橫斷面上可顯示‘同心圓’，縱斷面掃描上可見(jiàn)“假腎”征。經(jīng)肛門(mén)注氣壓力為50-60mmHg(8.0kPa)，氣柱前端形成杯口影，根據(jù)腸套疊套入部的長(zhǎng)短、部位、松緊和注入氣體的多少，可形成如下圖像：“鉗狀陰影”或“葫蘆狀”“啞鈴狀”“球形”等圖像。鑒別診斷:1.細(xì)菌性痢疾類同點(diǎn)：起病急，有惡心、嘔吐和不劇烈的腹痛，大便帶血。區(qū)別點(diǎn)：菌痢多見(jiàn)于夏天，體溫升高較快，在早期及可達(dá)三十九度或更高，大便次數(shù)較腸套疊為多，含有大量粘液及膿血。無(wú)腹塊捫及。糞便檢查見(jiàn)到膿細(xì)胞成堆和細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，即可確診。2.急性壞死性小腸炎以腹瀉為主，大便為洗肉水樣或紅色果醬樣，有特殊腥臭氣味；高熱、頻繁嘔吐、明顯腹脹；全身情況較腸套疊惡化迅速。3.過(guò)敏性紫癜（腹型）患兒有陣發(fā)性腹痛及嘔吐，有腹瀉或便血，呈暗紅色，有時(shí)因腸管水腫，出血而增厚，可在右下腹捫及腫塊，易與腸套疊混淆。但要注意檢查病兒雙下肢是否有出血性皮疹，伴有膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，部分病兒可有血尿，有助于與腸套疊鑒別。有人報(bào)道25%腹型紫癜可伴發(fā)腸套疊，此時(shí)作B超、空氣灌腸檢查，協(xié)助診斷治療。4.梅克爾憩室出血突然出現(xiàn)大量便血，嚴(yán)重者甚至休克；出血時(shí)無(wú)腹痛或僅輕微腹痛；梅克爾憩室也可誘發(fā)腸套疊。5.蛔蟲(chóng)腸梗阻多見(jiàn)于幼兒或兒童，陣發(fā)性腹痛，可有吐、便蛔蟲(chóng)史；腹部包塊多在臍周呈條索狀或面粉團(tuán)樣，壓制可變形；臨床上很少便血；超聲可顯示腸腔內(nèi)蛔蟲(chóng)。6.直腸脫垂少數(shù)晚期腸套疊，其套入部可由肛門(mén)脫出，不要誤認(rèn)為直腸脫垂。直腸脫垂時(shí)，可見(jiàn)腸粘膜一直延續(xù)到肛門(mén)周圍皮膚，而當(dāng)腸套疊時(shí)，肛門(mén)與脫出腸管之間有一條溝，手指可通過(guò)此溝伸入直腸內(nèi)，予以鑒別。另外，腸套疊時(shí)，另伴急腹癥癥狀。直腸脫垂時(shí)，排便和增加腹壓時(shí)腸管脫出肛門(mén)外。治療:（一）

非手術(shù)治療小兒急性腸套疊有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療中空氣灌腸復(fù)位是我國(guó)的小兒外科醫(yī)生發(fā)明，在近30年來(lái)已廣泛運(yùn)用。適應(yīng)癥：急性腸套疊病程不超過(guò)四十八小時(shí)，全身情況好，無(wú)明顯脫水及電解質(zhì)紊亂，無(wú)明顯腹脹。禁忌癥：病程超過(guò)四十八小時(shí)，全身情況顯著不良者，如嚴(yán)重脫水，精神萎靡，高熱或休克等癥狀者，對(duì)三個(gè)月以下嬰兒尤應(yīng)注意。腹部異常膨隆，腹肌緊張疑有腹膜炎者。試用空氣灌腸時(shí)逐步加壓，而腸套疊陰影仍不移動(dòng)，形態(tài)不變者。（二）

手術(shù)治療Surgery適應(yīng)癥：急性腸套疊，應(yīng)用非手術(shù)治療沒(méi)有達(dá)到復(fù)位的病例，或有非手術(shù)治療禁忌癥的病例，均應(yīng)采用手術(shù)治療。比如空氣灌腸未成功者；晚期腸套疊。術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)禁食、胃腸減壓，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)備血、吸氧、退熱等措施，一般術(shù)前準(zhǔn)備二至三小時(shí)，穿孔者邊輸液邊手術(shù)治療。七、護(hù)理措施1.生命體征觀察：腸套疊復(fù)位后，患兒大便次數(shù)常會(huì)照平常增加，并伴存血便，出現(xiàn)這種癥狀與腸套疊后腸管水腫，腸粘膜出血，梗阻解除，腸內(nèi)容物排除有關(guān)，應(yīng)告知家長(zhǎng)不必驚慌，一般術(shù)后數(shù)日可緩解，但應(yīng)注意大便次數(shù)。如次數(shù)增多，可引起脫水，及酸中毒，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素及補(bǔ)液對(duì)癥治療。2.密切觀察患兒腹痛、嘔吐及腹部包塊情況：成功復(fù)位后患兒可表現(xiàn)為安靜入睡、嘔吐消失、不再哭鬧，如患兒再次出現(xiàn)煩躁、哭鬧等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生，防止復(fù)套。3.飲食指導(dǎo)：復(fù)位成功6小時(shí)候可實(shí)驗(yàn)性給水，患兒無(wú)嘔吐可進(jìn)少量流食，而后進(jìn)低纖維易消化飲食，如進(jìn)食后再發(fā)生嘔吐，立即暫停飲食、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑再行決定何時(shí)給予患兒飲食。1.急性腸套疊的臨床表現(xiàn)是什么？2.手術(shù)治療急性腸套疊的適應(yīng)證是什么？腸套疊是臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病位置在小腸，主要表現(xiàn)為腸梗阻癥狀，注意及時(shí)診斷和治療。如果鄰居家兒童發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，伴有血便，需要提醒家屬及時(shí)就醫(yī)。引入課題，引起興趣，加強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。結(jié)合本病的好發(fā)年齡階段，結(jié)合兒保及兒內(nèi)科學(xué)所學(xué)內(nèi)容提問(wèn)，講解促發(fā)因素：飲食不當(dāng)、病毒感染等。圖片說(shuō)明腸套疊構(gòu)成、病理類型。通過(guò)流程圖總結(jié)把發(fā)病機(jī)理、病生、病理改變及臨床癥狀聯(lián)系起來(lái)。1.重點(diǎn)介紹空氣灌腸的適應(yīng)證；2.結(jié)合X片講解空