慢性腎臟病的發(fā)病機(jī)制及辨治思路

慢性腎臟病的發(fā)病機(jī)制及辨治思路

慢性腎衰竭（kd）是未經(jīng)未經(jīng)適當(dāng)控制的不同腎臟疾病的聯(lián)合結(jié)果。這是臨床綜合征。目前國(guó)際上公認(rèn)的定義為:腎臟損害≥3個(gè)月,表現(xiàn)下列之一者:腎臟病理異常和/或尿成分異常(如有血尿、電解質(zhì)異常、PH值異常)和/或影像學(xué)異常;或GFR<60ml*min-1*1.73m2,有或無腎臟損害。中醫(yī)文獻(xiàn)中無慢性腎臟病的名詞,在慢性腎臟病的診斷上主要通過臨床表現(xiàn)的觀察來進(jìn)行命名。在臨床上包括了慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、各種繼發(fā)性腎病以及慢性腎功能衰竭等。屬中醫(yī)水腫、尿血、腰痛、虛勞、癃閉、溺毒、關(guān)格的范疇。1“酒色傷腎,資傷精”慢性腎臟病臨床表現(xiàn)繁多,病機(jī)錯(cuò)綜難辨。前賢對(duì)慢腎病病機(jī)的認(rèn)識(shí)見仁見智,概括起來以邪實(shí)立論者居多。如巢元方認(rèn)為是“陰陽氣不和,營(yíng)衛(wèi)不通”;朱丹溪認(rèn)為是“痰阻”;李東垣認(rèn)為是“邪熱”;張子和認(rèn)為是“三焦約束不行”等等,而以正虛立論者只有張景岳一家,他認(rèn)為是因于“酒色傷腎,情欲傷精”。但目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同脾腎衰敗為本,痰濁壅塞三焦為標(biāo)這一正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。近年來,亦有不少醫(yī)家提出邪實(shí)之說。傅曉駿提出“瘀濁”之邪(瘀指瘀血,濁指濕熱、痰濁、水飲)是慢性腎功能不全的主要邪實(shí)因素。孫偉以腎虛濕瘀立論,腎虛以腎氣虛為主,濕為濕熱之邪,瘀為瘀血。腎虛為發(fā)病之根,濕熱為進(jìn)展之基,瘀血為疾病之果。葉氏認(rèn)為CRF的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),并在國(guó)內(nèi)首先提出可逆性尿毒癥之說,認(rèn)為本病存在著虛、濁、瘀、毒四大病理機(jī)制,以脾腎虛衰濁毒潴留為病機(jī)關(guān)鍵,四大因素互為因果,形成惡性循環(huán)?？傊?筆者認(rèn)為慢性腎臟病的病因病機(jī)總為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。病位不外脾腎這個(gè)中心;風(fēng)邪、濕熱、瘀血、濁毒是貫穿始終的病理因素;腎元虧虛,開合不利則為其主要病機(jī)。2慢性腎炎方證慢性腎臟病的辨證分型方法很多,可謂百家爭(zhēng)鳴。朱宗元教授提出治療應(yīng)重視氣機(jī)升降,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能;佐以健脾固堤,補(bǔ)腎攝精之品;并強(qiáng)調(diào)必須抓住兼癥,截?cái)嗖⌒?阻其發(fā)展。孫偉倡導(dǎo)腎虛是慢性腎臟病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ),濕(熱)與瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。濕瘀愈明顯,腎損害愈重。腎臟病變?cè)街?則濕瘀更易產(chǎn)生,且不易消散,反過來又會(huì)加重腎虛。腎虛、濕、瘀三大病機(jī)相互影響,貫穿于慢性腎臟疾病的整個(gè)病程中。以腎虛濕瘀立論,對(duì)于慢性腎病的治療,創(chuàng)立了益腎清利活血治療大法,益腎即維護(hù)腎氣,扶正固本;清利即清濕熱、利小便(減少炎癥刺激、抑制炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng));活血即流暢氣機(jī)、彰顯腎氣(改善血循環(huán),抑制增生,防止硬化)。時(shí)振聲教授治療慢性腎炎蛋白尿?qū)倨馓撊跽?用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、黃芪大棗湯;腎陰虛用六味地黃丸、左歸丸;腎陽虛用金匱腎氣丸、右歸丸之類;腎氣不固或腎精虧損,則用五子衍宗丸合水陸二仙丹、桑螵蛸散;外感而發(fā)者,用荊防敗毒散、銀翹散、人參敗毒散等;痰熱壅盛者,自擬加味杏仁滑石湯;肺燥化熱,用經(jīng)驗(yàn)方加竹葉石膏湯;蛋白尿伴肝郁者,用柴胡疏肝散、逍遙散;屬肝陰血虛用四物湯加牛膝、枸杞子或杞菊地黃丸;陰虛陽亢者,用羚羊鉤藤湯;風(fēng)濕在表,脾虛濕勝之蛋白尿經(jīng)久不消者,用羌活勝濕湯、升陽除濕湯;蛋白尿兼濕熱中阻者,用蘇葉黃連湯、半夏瀉心湯;下焦?jié)駸嵴?用八正散、三仁湯;兼血瘀者,用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等。呂老治療慢性腎炎蛋白尿基本方:黃芪、當(dāng)歸、金櫻子、芡實(shí)、丹參、豬苓。臨癥加減:脾、腎氣陰兩虛者合健脾湯加減;肝腎氣陰兩虛者,合二至丸或杞菊地黃湯加減;腎陰陽俱虛者,加杜仲、川斷、生地、枸杞、白芍、仙靈脾等調(diào)補(bǔ)陰陽;兼氣郁者加柴胡、枳殼、厚樸等;兼血瘀者加川芎、紅花、桃仁、丹參等;兼痰濕者加陳皮、半夏、茯苓、竹茹等;兼濕熱者加蒼術(shù)、黃柏、牛膝、車前子;兼熱毒者加銀花、連翹、黃芩、牛蒡子、板蘭根等。曹向平教授治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)為八法:宣肺清利法、固衛(wèi)益氣法、溫經(jīng)化氣法、助陽利水法、健脾消腫法、養(yǎng)榮降濁法、泄熱滋腎法、補(bǔ)氣和營(yíng)法。易嵐等總結(jié)鄒燕勤教授經(jīng)驗(yàn)從肝論治肝腎同病慢性腎炎,分為:清肝解毒法(常用藥物有山梔子、炒黃芩、半夏、制大黃、貫眾、土茯苓、垂盆草、陽基黃、雞骨草、鳳尾草、白花蛇舌草、五味子等),養(yǎng)肝滋陰法(常用六味地黃丸加減),平肝潛陽法(常用天麻鉤藤飲加減),疏肝活絡(luò)法(常用藥物有川芎、郁金、丹參、赤芍、川楝子、佛手、桃仁、澤瀉、車前子等)。戴京璋以血肌酐177mol/L為界,并采取以虛辨主證,以實(shí)定兼挾證的方法,將慢性腎炎分為前后兩期。張喜奎教授礎(chǔ)對(duì)腎臟病提出以“毒、瘀”立論,首倡“固邪”為發(fā)病前提。在診斷上,結(jié)合傳統(tǒng)的宏觀辨證和現(xiàn)代科學(xué)手段的微觀辨病;在治療上主張中西醫(yī)結(jié)合,不僅提倡應(yīng)當(dāng)表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽兼顧,還特別重視中西藥物聯(lián)合運(yùn)用,提出一整套的發(fā)病、診斷、治療的思路。鄭平東教授提出重視脾腎倡扶正;降低毒素擅泄?jié)?法不拘一擅變通;善于調(diào)理,鞏固療效的法則。董飛俠認(rèn)為提高中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎炎的療效,要注意:(1)注重補(bǔ)虛,勿忘祛邪。(2)溫清消補(bǔ)為綱,升降開闔為目。(3)肝腎同治,調(diào)和脾胃。(4)祛皮里膜外之痰,絕慢性腎炎夙根。(5)活血化瘀,貫徹始終。(6)肺脾腎同治,御病邪于外。(7)祛風(fēng)化濕熱,免疫雙調(diào)節(jié)?？傊?各醫(yī)家因?yàn)閭?cè)重點(diǎn)不同在治療慢性腎臟病時(shí)也各有差別。但筆者相信隨著醫(yī)者相互間的交流、研討的廣泛和深入,醫(yī)家們應(yīng)對(duì)慢性腎臟的辨證論治達(dá)成一定的共識(shí),取長(zhǎng)補(bǔ)短,融會(huì)新知,而提高慢性腎臟病的辨證論治能力。3復(fù)方鱉甲軟肝中通江白鼠腎組織相關(guān)基因表達(dá)解決方案許多醫(yī)家并不拘泥于辨證分型,常擬定一法一方來治療本病。王炳榮運(yùn)用過敏煎加味治療21例腎病綜合征,其中,1個(gè)療程完全緩解8例38.09%,2個(gè)療程完全緩解3例14.29%,基本緩解6例28.57%,部分緩解2例9.52%,總有效率90.48%。趙氏等經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方鱉甲軟肝方可明顯降低CRF大鼠血清BUN、Scr含量,降低大鼠腎組織TGF～β、ET～1、CTGF等因子的表達(dá),并下調(diào)GMCs胞漿內(nèi)TGF～βmRNA、ET～lmRNA、CTGFmRNA基因的表達(dá),呈劑量依賴關(guān)系,進(jìn)而延緩CRF。姜桂芹等用歸脾湯治療慢性腎衰腎性貧血。根據(jù)腎性貧血的諸多成因進(jìn)行加減以達(dá)到治療目的,一般Hb、RBC、HCT等多在4周后開始升高,且隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。總之,從文獻(xiàn)可以看出,中醫(yī)藥治療慢性腎病具有多樣性優(yōu)勢(shì),中醫(yī)藥對(duì)于該病目前并沒有一成不變的方藥或是治療原則,而是不同的醫(yī)家根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)提出了不同的治法。實(shí)踐表明,大多數(shù)行之有效,可以為我們臨床工作者提供參考。4慢性腎衰的治療一些單味中藥治療腎功能不全也具有較好的療效,報(bào)道比較多的如大黃、黃芪等。大黃是通腑泄?jié)嶂委熉阅I衰的代表藥物。它能延緩慢性腎衰的進(jìn)展,并能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),已成為公認(rèn)的治療慢性腎衰的必用藥。其作用機(jī)制可能為:①抑制系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞的增生;②減輕腎受損后的代償性,抑制殘余腎的高代謝狀態(tài);③能糾正腎衰時(shí)的脂質(zhì)紊亂;④能供給一些必需的氨基酸。黃芪可使腎病綜合征大鼠對(duì)白蛋白的排泄率降低,同時(shí)升高白蛋白,降低血膽固醇及甘油三酯,可促使腎急性缺血再灌注后腎小球?yàn)V過率及腎血漿流量恢復(fù),減輕鈉排泄分?jǐn)?shù)升高的幅度。5中藥足浴法中藥灌腸治療:中藥灌腸是仿腹透原理,通過彌散作用和超濾作用,使血中中分子物質(zhì)清除掉,從而改善腎功能,是公認(rèn)的治療慢性腎衰的有效方法,也是中醫(yī)通腑泄?jié)岱ǖ木唧w運(yùn)用和體現(xiàn)。常用藥物是大黃、牡蠣、附子、蒲公英、丹參等。中藥藥浴法利用了中醫(yī)“開鬼門”的方法,適于腎衰水腫用利尿劑無效而又不能透析的患者以及透析患者有皮膚瘙癢者。常用橘子葉、生姜、麻黃、桂枝、柚子皮等透表發(fā)汗藥,煮開加入浴缸溫浴(38～40℃),浸浴20min左右即可。近年來中藥足浴法使用也較廣泛,收效甚佳,在此不細(xì)述。綜上所述,慢性腎臟病臨床表現(xiàn)繁多,病機(jī)錯(cuò)綜難辨,臨床治療更是百花齊放,百家爭(zhēng)鳴,但歸納起來不外以下幾個(gè)方面。慢性腎臟病臨床往往累及多個(gè)臟腑,但其病位不外脾腎這個(gè)中心,其中尤以腎元虧虛為內(nèi)在基礎(chǔ),或由腎臟病證,或由它臟之病,日久及腎,致使腎失蒸化、開合失司、濁毒瘀血內(nèi)停,波及諸個(gè)臟腑的虛實(shí)夾雜的病證。本虛即氣、血、陰、陽及五臟六腑的虛損;邪實(shí)則以風(fēng)邪、濕熱、瘀血、濁毒為要。在治療上或以補(bǔ)虛為主兼祛邪實(shí),或以祛邪為要兼以補(bǔ)虛,或通補(bǔ)兼施,截?cái)嗖⌒?以期根治。臨床實(shí)踐也證明中醫(yī)藥對(duì)改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量取得良好療效。但我們亦清醒地認(rèn)識(shí)到,慢性腎臟病目前仍然是世界性難治病之一,對(duì)于慢性腎臟病的病因病機(jī)研究以及治療的探索任務(wù)依然任重而道遠(yuǎn)。筆者認(rèn)為,今后應(yīng)在以下幾個(gè)方面需要加強(qiáng),首先,必須深化中醫(yī)對(duì)慢性腎臟病病因病機(jī)研究,使其更加科學(xué)化、