針灸得氣理論探析

針灸得氣理論探析

德益氣是指插入絲狀針后的針灸，針灸部位的針灸感受。它的指征包括兩個(gè)方面：一是患者對(duì)針灸的感受和反應(yīng)，另一是患者對(duì)針灸手指下的感覺和反應(yīng)。中醫(yī)古文獻(xiàn)中不乏對(duì)得氣的論述,如“針以得氣,密意守氣勿失也”(《靈樞·小針解》);“針若得氣速,則病易愈而效亦速也,若氣來遲,則病難愈而有不治之憂”(《針灸大成》)?？梢姷脷馀c針刺療效、預(yù)后有密切的關(guān)系,是針灸傳承中的重要內(nèi)容。筆者通過在Pubmed數(shù)據(jù)庫中搜索包含“deqi”“needlesensation”或“needlefeeling”等詞組的文獻(xiàn)題目或摘要,得到相關(guān)英文文獻(xiàn)32篇,年限從1989年至2012年。排除重復(fù)或類似研究,引用其中23篇,現(xiàn)對(duì)其研究進(jìn)展綜述如下。1得氣定量測(cè)量得氣包含患者的針感和醫(yī)者的手下感,兩者都屬主觀感受,往往是復(fù)合感覺,人與人不盡相同,并且受到以往經(jīng)驗(yàn)和心理因素的影響。不論是臨床治療還是試驗(yàn),針刺后達(dá)到得氣,是針灸師追求的效果。鑒于得氣與否及其強(qiáng)度都可能對(duì)療效或試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響,國(guó)外部分研究者致力于將得氣現(xiàn)象定性、定量,使其成為清晰、可控的研究條件。如MacPherson等采用調(diào)查問卷的形式收集針灸醫(yī)師對(duì)于得氣的認(rèn)識(shí),讓針灸師將問卷中25項(xiàng)針感詞條分為得氣類和急性疼痛類兩類,結(jié)果疼痛(aching)、鈍痛(dull)、沉重感(heavy)、麻木感(numb)、放射性針感(radiating)、擴(kuò)散性針感(spreading)、麻刺痛覺(tingling)等7個(gè)詞條被歸屬于得氣,燒灼感(bur-ning)、銳痛感(sharp)等9個(gè)詞條被歸屬于急性疼痛,其余的9個(gè)詞條既不屬于得氣感,也不屬于急性疼痛,這一結(jié)論將得氣感和針刺引起的急性疼痛分開。同是運(yùn)用調(diào)查問卷的形式,Mao等將調(diào)查對(duì)象轉(zhuǎn)為接受針灸治療的200名患者,發(fā)現(xiàn)最常見的針感有脹(distended)、酸痛(sore)、麻木(numb)、觸電感(electric)等。通過問卷調(diào)查、文獻(xiàn)整理,許多研究者編寫出了將得氣定性、定量的量表。1989年Vincent等改造了麥吉爾疼痛量表(McGillPainQuestionnaire),使其適合衡量針感;后Park等將其譯為韓語,推廣使用。2007年由Hui等編寫的得氣復(fù)合量表(the“deqicomposite”)以及2008年由White等編寫的南安普頓針感問卷(theSouthamptonNeedleSensationQuestionnaire),也是較有代表性的。在這些量表中運(yùn)用較為廣泛的是Kong等編寫的MASS量表(theMGHAcupunctureSensationScale),該量表由同一團(tuán)隊(duì)編寫的SASS量表(theSubjectiveAcupunctureSensationScale)進(jìn)一步完善而來。MASS量表包含一個(gè)主表和兩個(gè)附表。主表囊括了12個(gè)詞條,分別是酸痛(soreness)、疼痛(aching)、深部壓覺(deeppressure)、沉重(heaviness)、脹滿(fullness/distension)、刺痛(tingling)、麻木(numbness)、銳痛(sharppain)、鈍痛(dullpain)、熱感(warmth)、冷感(cold)、跳動(dòng)(throbbing)。每一個(gè)詞條后都有一個(gè)10cm長(zhǎng)的標(biāo)尺,類似VAS(visualanaloguescale)量表,患者可以在上面標(biāo)出每種針感的強(qiáng)度。其中銳痛雖然被普遍認(rèn)為不屬于得氣范疇,但因其在針刺中常常出現(xiàn),作者還是將其納入量表,使評(píng)估能明確針刺是否伴有疼痛等不良刺激。MASS量表的兩個(gè)附表分別是針感擴(kuò)散量表(AcupunctureSensationSpreadingScale)和情緒量表(MoodScale),前者用于測(cè)量針感傳遞的方向和距離,后者可以反映出患者接受針刺前、中、后的緊張程度,從而使量表能更全面地記錄得氣現(xiàn)象。在搜索到的6個(gè)得氣評(píng)估量表中,疼痛(aching)、刺痛(tingling)、麻木(numbness)、沉重(heaviness)、鈍痛(dullpain)、抽痛(throbbing)、壓感(deeppressure)等是出現(xiàn)較高頻的詞條。表1匯總了國(guó)外得氣量表中出現(xiàn)2次以上的所有詞條及其出現(xiàn)頻次。由于得氣還受到心理因素、以往經(jīng)驗(yàn),甚至文化背景的影響,國(guó)外學(xué)者還就這些方面做了相關(guān)研究。韓國(guó)學(xué)者對(duì)38名從未接受過針灸的健康女性進(jìn)行針刺,收集她們治療前對(duì)針感的期待和治療后的實(shí)際經(jīng)歷,對(duì)比后發(fā)現(xiàn)受試者過多地預(yù)估能感受到穿透(penetrating)、麻刺(tingling)、刺痛(pricking)和燒灼(burning)等針感,而實(shí)際她們感受到了更多的疼痛(aching)、牽拉(pulling)、沉重(heavy)、鈍痛(dull)、電感(electric)和抽痛(throbbing),可見針刺得氣感遠(yuǎn)不同于一般意義的疼痛感,顯得更為復(fù)雜多變。由于人們猜測(cè)先前有針刺經(jīng)歷會(huì)影響之后針刺治療時(shí)患者的得氣感受,因此許多研究都選取從未接受過針刺的人作為研究對(duì)象。Park等為了驗(yàn)證這一猜測(cè),將有針刺經(jīng)歷和從未接受過針刺的受試者分為兩組,給予相同的針刺干預(yù),觀察兩組得氣感的異同。他們發(fā)現(xiàn)兩組受試者對(duì)于得氣的預(yù)期和實(shí)際感受的差別并不顯著,只是無針刺經(jīng)歷的人比有針刺經(jīng)歷的人預(yù)期到更多的刺痛(pricking和stinging),和感受到更多的疼痛(hurting)和螫痛(stinging),說明先前有針刺經(jīng)歷并不會(huì)影響到受試者對(duì)于得氣的預(yù)期和實(shí)際感受。不同的文化背景也會(huì)影響患者對(duì)得氣的態(tài)度,Hui等在對(duì)86名中美針灸醫(yī)師調(diào)查后發(fā)現(xiàn),中國(guó)的患者喜歡得氣感覺,而美國(guó)的患者不喜歡,但大多數(shù)醫(yī)師還是認(rèn)為得氣和療效是正相關(guān)的,且鈍痛屬于得氣感,有助于臨床療效,銳痛不屬于得氣,是一種有害刺激。2兩種方法比較中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為,得氣是影響療效的因素和判斷預(yù)后的指標(biāo)?！稑?biāo)幽賦》有云“氣速至而效速,氣遲至而不治?！彪m然有學(xué)者報(bào)道,針刺時(shí)得氣比不得氣更能引起局部皮膚和肌肉的血流量增加,但得氣是否有助于療效,尚缺乏臨床證據(jù),加上有國(guó)外患者不喜歡得氣感,圍繞得氣的爭(zhēng)議越來越多。因此,一些學(xué)者通過臨床試驗(yàn),探索得氣與療效之間的關(guān)系。一項(xiàng)小型的針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床試驗(yàn)顯示得氣能預(yù)示病情的改善。Kong等的一項(xiàng)研究顯示針刺鎮(zhèn)痛效果同麻木(numbness)和酸(soreness)這兩種得氣感有關(guān),表現(xiàn)出感覺越強(qiáng)烈,鎮(zhèn)痛效果越明顯。然而,也有試驗(yàn)得出得氣與療效間沒有聯(lián)系的結(jié)論。White等就發(fā)現(xiàn)得氣強(qiáng)度和疼痛減輕程度之間沒有明顯相關(guān)性,且得氣與不得氣人群之間,疼痛減輕程度的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較Kong和White的試驗(yàn),不同的方法可能是導(dǎo)致結(jié)果不同的原因。首先,Kong的研究屬于交叉試驗(yàn),即讓同一群健康人接受標(biāo)準(zhǔn)有害熱刺激(calibratednoxiousthermalstimuli),引起四肢部位的疼痛,然后接受3次不同模式的針刺治療,包括手針、電針和假針刺(streitbergerneedles),順序隨機(jī),完成11人。與之相較,White的研究是隨機(jī)對(duì)照單盲試驗(yàn),納入骨關(guān)節(jié)炎病人,分為手針組和假針組(streitbergerneedles),最終完成139人,樣本量較大。在Kong的研究中有固定的穴組,詳細(xì)統(tǒng)一的行針手法、刺激和間隔時(shí)間。White的研究沒有選取固定穴組,而是列出一份穴位表單,供治療者從中選取6個(gè)穴位;不規(guī)定具體的行針方法,保證20min里行針3次;每周2次,共4周。這些設(shè)計(jì)可能是為了更接近臨床實(shí)際,但也增加了不確定因素。從評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)看,Kong于每次治療后立即評(píng)價(jià)各穴的得氣感和強(qiáng)度,White則在4周治療結(jié)束時(shí),讓患者回顧整個(gè)治療過程中所有穴位上的平均針感,降低了對(duì)得氣評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。兩個(gè)研究使用了不同的得氣量表,前者是SASS量表,后者是由White改編的量表,兩表包含的詞條不完全相同,比如后者中沒有酸(soreness)感,而該針感在前一研究中被認(rèn)為和鎮(zhèn)痛明顯相關(guān)。由以上比較可以看出,試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、樣本量、行針方式和刺激量、評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)、得氣量表等的不同,可能是導(dǎo)致幾乎完全相反結(jié)論的原因。目前,針對(duì)得氣與臨床療效關(guān)系的研究仍然偏少,各種更準(zhǔn)確、公認(rèn)的得氣量表的出現(xiàn)將會(huì)促進(jìn)和增加學(xué)者們對(duì)這方面的關(guān)注和研究。3針刺得氣影響的結(jié)構(gòu)上世紀(jì)末,研究者開始采用fMRI技術(shù)來探索針刺的腦中樞效應(yīng)。通過觀察血氧合水平依賴信號(hào)(bloodoxygenlevel-dependent,BOLD)的改變,研究者可以了解針刺后腦部的血流動(dòng)力學(xué)變化。現(xiàn)在這一研究手段被越來越多地應(yīng)用到得氣的研究中。一些研究顯示,針刺得氣時(shí)腦部相對(duì)固定的一些區(qū)域被負(fù)激活。比如有學(xué)者通過針刺足三里發(fā)現(xiàn)當(dāng)受試者體驗(yàn)到得氣感時(shí),邊緣、旁邊緣結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出協(xié)同的信號(hào)衰減,即負(fù)激活現(xiàn)象。該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步針刺合谷、足三里、太沖3個(gè)穴,觀測(cè)到受試者的內(nèi)側(cè)前額葉、內(nèi)側(cè)頂葉、內(nèi)側(cè)顳葉等屬于邊緣-旁邊緣-新皮層網(wǎng)絡(luò)(thelimbic-paralimbic-neocorticalnetwork,LPNN)的區(qū)域出現(xiàn)了負(fù)激活現(xiàn)象。同樣,Asghar等也報(bào)道,得氣時(shí)受試者的顳中回、梭狀回、舌回會(huì)被負(fù)激活,而這些區(qū)域都同LPNN區(qū)域有關(guān)。相似的、較一致的結(jié)論還可以在Bai、Wu、Liu等的報(bào)道中看到。由以上研究可見,針刺得氣后引起的負(fù)激活腦區(qū)分布廣泛,而邊緣系統(tǒng)是多個(gè)研究共同報(bào)道的結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)與多種神經(jīng)遞質(zhì)(如:5-羥色胺、多巴胺)的釋放有關(guān),這些神經(jīng)遞質(zhì)在針刺鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用。同時(shí),邊緣系統(tǒng)與情感、情緒的調(diào)節(jié)密切相關(guān),還在內(nèi)臟調(diào)節(jié)、學(xué)習(xí)記憶、睡眠覺醒等過程中發(fā)揮作用。而針刺得氣如何通過負(fù)激活邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生某些臨床療效還需進(jìn)一步研究。針刺得氣不僅能引起廣泛腦區(qū)的負(fù)激活,還能引起范圍有限的某些腦區(qū)的激活,即BOLD信號(hào)的增強(qiáng)。研究者們發(fā)現(xiàn)這些被激活的區(qū)域有軀體感覺皮層,比如第二軀體感覺區(qū)(SⅡ區(qū)),也有腦島、丘腦等區(qū)域。下丘腦是被激活還是負(fù)激活存在爭(zhēng)議。然而,也有研究得出得氣不引起任何腦區(qū)激活的結(jié)論?？傊?基于fMRI的得氣研究所顯示的激活、負(fù)激活腦區(qū)不完全相同,這可能是由于不同選穴、不同的得氣評(píng)價(jià)方法等因素造成的。有部分研究將得氣效應(yīng)區(qū)同內(nèi)在的腦功能網(wǎng)絡(luò)對(duì)照,探索之間的聯(lián)系。目前的fMRI研究已指出腦內(nèi)有兩個(gè)反相關(guān)的功能網(wǎng)絡(luò),分別是任務(wù)消極網(wǎng)絡(luò)和任務(wù)積極網(wǎng)絡(luò)。任務(wù)消極網(wǎng)絡(luò)又稱默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(defaultmodenetwork,DMN),中央處理網(wǎng)絡(luò)(central-executivenetwork,CEN)屬于任務(wù)積極網(wǎng)絡(luò)。Hui等發(fā)現(xiàn)針刺得氣時(shí)LPNN區(qū)域在時(shí)間、空間上的表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道的DMN區(qū)域相似。Bai也報(bào)道得氣負(fù)激活區(qū)同DMN區(qū)域有大面積的重疊。還有一些神經(jīng)顯像研究顯示針刺可引起DMN核心區(qū)域信號(hào)的衰減和CEN區(qū)域信號(hào)的增強(qiáng)。因此,有學(xué)者認(rèn)為針刺得氣可以調(diào)動(dòng)腦內(nèi)反相關(guān)的功能網(wǎng)絡(luò),從而進(jìn)一步來調(diào)節(jié)腦的活動(dòng)。在針刺得氣后發(fā)生變化的廣泛腦區(qū)中,右側(cè)腦島前部(anteriorinsula,AI)是受關(guān)注較多的部位。有報(bào)道稱該區(qū)域在針刺得氣時(shí)被激活是得氣所特有的現(xiàn)象,因?yàn)橛|壓相同穴位不能激活腦島,而針刺時(shí)伴有銳痛則激活了整個(gè)腦島,不僅限于右側(cè)AI。還有研究結(jié)果指出,針刺組中右側(cè)AI的活躍程度同得氣分值明顯相關(guān),認(rèn)為AI是腦功能網(wǎng)絡(luò)的集線器,對(duì)反相關(guān)的兩個(gè)腦功能網(wǎng)絡(luò)的切換有啟動(dòng)作用。這些研究都提示AI在針刺的中樞效應(yīng)中可能扮演著重要角色。為了進(jìn)一步研究得氣在腦中引起的效應(yīng),一些學(xué)者將得氣同穴位觸壓、針刺伴銳性疼痛進(jìn)行對(duì)比。Hui就報(bào)道得氣同穴位觸壓所引起的負(fù)激活腦區(qū)相似,只是得氣引起的信號(hào)更強(qiáng)、范圍更大;相反,對(duì)于體感區(qū)的正激活,得氣的信號(hào)強(qiáng)度不及穴位觸壓。該研究還指出得氣引起的負(fù)激活信號(hào)在針刺銳痛產(chǎn)生時(shí)被明顯下調(diào),有些腦區(qū)甚至由負(fù)激活轉(zhuǎn)為激活;而原本激活的區(qū)域,其范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。與銳痛相反,被普遍認(rèn)為屬于得氣的鈍痛產(chǎn)生時(shí),負(fù)激活區(qū)和激活區(qū)信號(hào)的性質(zhì)和強(qiáng)度都沒有明顯改變。4針刺中得氣感效果縱觀以上文獻(xiàn)中學(xué)者們對(duì)得氣的研究,主要方向有得氣感覺的區(qū)分及量化,其與臨床療效的關(guān)系,以及與腦生理學(xué)改變的關(guān)系。與疼痛類似,得氣也受到感覺、情感、認(rèn)知等因素的影響,因此得氣感的區(qū)分和量化是較為復(fù)雜的。有量表(如MASS量表)不僅對(duì)得氣感出現(xiàn)的頻度、強(qiáng)度加以記錄,而且對(duì)針感傳導(dǎo)方向和患者焦慮程度也有記錄,能較全面地反映得氣現(xiàn)象。然而,也有研究化繁為簡(jiǎn),不使用量表,而只認(rèn)可酸、麻、脹、鈍痛為得氣感,只分析這四種感覺的頻度和強(qiáng)度。這可能是由于大多數(shù)量表所包含的詞條較多,其中既有被認(rèn)同為得氣感的詞條,也有存在爭(zhēng)議的,如抽痛(throbbing)等,使得氣定性不準(zhǔn)確。值得注意的是,許多量表將屬于傷害性刺激的銳痛納入,便于觀察針刺是否伴有銳痛。目前,國(guó)外量表種類較多,相關(guān)研究運(yùn)用的量表并不統(tǒng)一。國(guó)內(nèi)尚缺乏編制較好的中文量表,只有Yu等將中文版的MASS量表開發(fā)出來并進(jìn)行了驗(yàn)證。但不同語言存在表達(dá)上的不一致性,譯制量表是否能準(zhǔn)確地反映國(guó)內(nèi)患者的得氣感受,有待驗(yàn)證。在針灸與療效關(guān)系的臨床試驗(yàn)中,研究者主要選擇患有膝骨關(guān)節(jié)病等痛證的患者作為受試者,觀察得氣感的頻度、強(qiáng)度同疼痛減輕程度之間的關(guān)系。這種單一的病種選擇,可能是由于各種痛證為國(guó)外針灸門診治療的主要病種。同時(shí),在筆者搜索并引用的英文文獻(xiàn)中,只有3篇文章是關(guān)注得氣同臨床療效關(guān)系的,并且結(jié)論