龍崗區(qū)科普教育基地

龍崗區(qū)科普教育基地申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)時間：年月日深圳市龍崗區(qū)科學(xué)技術(shù)協(xié)會二○二三年九月制

填表說明一、本表規(guī)格為A4紙，雙面打印，蓋騎縫章,一式三份。二、“基地類型”：請各申報(bào)單位認(rèn)真對照《深圳市龍崗區(qū)科普教育基地認(rèn)定與管理辦法》規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本單位所具備的條件選擇相應(yīng)類型進(jìn)行申報(bào)，請?jiān)谙鄳?yīng)的□內(nèi)打“√”（只可勾選一項(xiàng)，請勿多選）。（基地類型最終以評審認(rèn)定為準(zhǔn)）三、表中各項(xiàng)內(nèi)容請按要求填寫，無特殊情況請勿空置不填。四、表格中斜體字為提示作用，請?jiān)谔顚憰r刪除。五、單位負(fù)責(zé)人須親筆簽名并填寫簽署日期，要求清晰可見。

基地類型□科技場館類□公共場所類□教育科研類□生產(chǎn)設(shè)施類□信息傳媒類基地名稱如有則填，無則不填。基地地址注冊地址申報(bào)單位統(tǒng)一社會信用代碼單位員工總數(shù)申報(bào)單位類型□機(jī)關(guān)單位□事業(yè)單位□國有企業(yè)□民營企業(yè)□其他（請注明）法定代表人姓名性別職務(wù)固定電話手機(jī)基地負(fù)責(zé)人姓名性別職務(wù)固定電話手機(jī)基地工作聯(lián)系人姓名性別職務(wù)固定電話手機(jī)科普關(guān)鍵詞（能體現(xiàn)本單位科普工作特色的關(guān)鍵詞1-5個，每個關(guān)鍵詞8個字之內(nèi)）科普特色（簡要描述本單位科普特色，控制在200字以內(nèi)）申報(bào)單位基本情況（簡要描述本單位的基本情況，控制在500字以內(nèi)）一、場（陣）地設(shè)施（一）場（陣）地條件基地科普展教面積㎡（請?zhí)顚懕締挝挥糜诳破照故?、教育的場地面積；信息傳媒類科普教育基地可不填寫此項(xiàng)）（簡要介紹本單位可用于科普展教活動的場地條件，控制在300字以內(nèi)，并附具有代表性的相關(guān)照片不超過5張，照片作簡要文字說明；信息傳媒類科普教育基地請?jiān)诖藱谔顚懕締挝豢破招麄麝嚨貤l件）（二）科普設(shè)施（對照《辦法》相應(yīng)類型科普教育基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，簡要介紹本單位所具備的科普展教品及設(shè)施條件，控制在800字以內(nèi)，并附具有代表性的有關(guān)照片不超過10張，照片作簡要文字說明；信息傳媒類科普教育基地可不填寫此項(xiàng)）二、開放接待（信息傳媒類科普教育基地可不填寫此項(xiàng)）年開放天數(shù)單次最大可接待人數(shù)開放時間(如周一至周五，上午9點(diǎn)至下午6點(diǎn)）是否收費(fèi)主要面向群體□成人□青少年□其他（請注明）參觀聯(lián)系人參觀聯(lián)系電話接待形式□個人參觀□團(tuán)隊(duì)參觀（可單選或多選）參觀方式（可單選或多選）□自由參觀（指無需預(yù)約，觀眾到場即可自行參觀）□購票參觀：（勾選此項(xiàng)請注明票價）□電話預(yù)約：（預(yù)約電話號碼）□微信公眾號預(yù)約：（預(yù)約公眾號名稱）□網(wǎng)站預(yù)約：（預(yù)約網(wǎng)址）□其他：(請注明)備注：（可在此說明其他有關(guān)事項(xiàng)）三、經(jīng)費(fèi)投入（簡要介紹本單位科普經(jīng)費(fèi)來源及投入情況，控制在500字以內(nèi)）四、科普隊(duì)伍（簡要介紹本單位科普隊(duì)伍總體情況，控制在200字以內(nèi)）專職科普工作人員數(shù)量兼職科普工作人員數(shù)量科普志愿者數(shù)量（注明是什么平臺）1.專職科普工作人員信息表（不夠可加行）序號姓名職務(wù)學(xué)歷/職稱電話123452.兼職科普工作人員信息表（不夠可加行）序號姓名職務(wù)學(xué)歷/職稱電話12345五、科普活動（簡要介紹本單位開展的重點(diǎn)及特色科普活動情況，控制在1000字以內(nèi)，并附具有代表性的有關(guān)照片不超過10張；信息傳媒類科普教育基地請?jiān)诖隧?xiàng)填寫本單位開展“重大科普宣傳”的情況）申報(bào)單位承諾及意見：我單位所提交的申報(bào)材料真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠，并對其負(fù)全部責(zé)任。若申報(bào)材料中有虛假、偽造等違規(guī)情況，自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。