類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ra）是一種全身類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病，主要以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性炎癥為特征。其病理特點(diǎn)是滑膜慢性炎癥、細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜形成、軟骨和骨組織的入侵，以及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。最終關(guān)節(jié)畸形、功能障礙或喪失,甚至殘廢,喪失生活能力。本病致殘率高,已成為世界公認(rèn)的難治性疾病之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其尚無(wú)特效療法。近年來(lái),中醫(yī)藥在治療RA的研究中取得了一定進(jìn)展,現(xiàn)綜述如下:1ra的發(fā)病機(jī)制及病理改變所提出的ra在病因病機(jī)方面,多認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)之證。虛實(shí)夾雜是其特點(diǎn),以氣血不足、肝腎虧虛為本,外邪侵襲、濕邪壅滯及痰瘀互結(jié)為標(biāo)。其中濕滯、痰瘀既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。劉健認(rèn)為本病病機(jī)不外乎三方面:營(yíng)衛(wèi)失和,外邪入侵;氣血不足、肝腎虧虛;濕邪壅阻,痰瘀互結(jié)。鄭志堅(jiān)亦以中醫(yī)理論為指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,提出本病的病機(jī)有三方面:一是氣血不足,營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,RA的發(fā)病機(jī)制可能是某種抗原作用于具有敏感性的遺傳背景的人,刺激其產(chǎn)生免疫反應(yīng)而發(fā)病。病人除有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等局部癥狀外,貧血也很常見(jiàn)。中醫(yī)認(rèn)為氣血不足,營(yíng)衛(wèi)失調(diào)可以導(dǎo)致貧血及免疫功能失調(diào)。因此,本病的外因是風(fēng)寒濕熱之邪,而氣血不足、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)則是本病的重要內(nèi)因,也是本病發(fā)展變化的機(jī)理所在。二是脾胃虛弱,濕濁內(nèi)生。RA患者在關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)不利的同時(shí),常伴有惡心、嘔吐、食欲減退、胃脘脹滿、腹瀉及腹痛等脾濕不運(yùn)、胃失和降之證。故脾胃虛弱,氣血不足,痰濁內(nèi)生是本病的重要機(jī)理。三是痰瘀互結(jié),脈絡(luò)阻滯。RA臨床常見(jiàn)微循環(huán)障礙和微小血管栓塞,表現(xiàn)為指動(dòng)脈炎,指(趾)端甲溝、甲緣和指腹成批出現(xiàn)小點(diǎn)狀或血疹狀棕色小結(jié)節(jié),手和四肢網(wǎng)狀青斑以及雷諾現(xiàn)象。中醫(yī)認(rèn)為,RA日久痰濁與瘀血互結(jié)之證與上述病癥相吻合。故痰瘀互結(jié),脈絡(luò)阻滯亦是本病的重要機(jī)理。2中醫(yī)對(duì)于ra的分型沈曉燕等根據(jù)關(guān)節(jié)的局部表現(xiàn)分四型論治:對(duì)風(fēng)濕證的治療,首推麻杏薏甘湯;寒濕證的治療,首選麻黃加術(shù)湯;濕熱證的治療,首選越婢加術(shù)湯;濕瘀證的治療,首選桂枝茯苓丸。又根據(jù)歷節(jié)病的全身表現(xiàn)分為以下五型論治:對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證,首選茵陳五苓散;寒濕困阻證,首選甘姜苓術(shù)湯;氣血不足證,首選黃芪桂枝五物湯;肝腎虧虛證,首選金匱腎氣丸加減化裁;寒熱錯(cuò)雜證,首選桂枝芍藥知母湯。劉孟淵將本病分三期論治:活動(dòng)期:若屬風(fēng)濕熱型,選用四妙散加味;風(fēng)寒濕型,選用蠲痹湯加減。穩(wěn)定期:屬痰瘀阻絡(luò)型,予桃紅四物湯合二陳湯加減;氣血虧虛、經(jīng)脈痹阻型,予獨(dú)活寄生湯加減;肝腎陰虛、經(jīng)脈痹阻型,予大補(bǔ)陰丸加味;腎陽(yáng)虛衰、經(jīng)脈痹阻型,予金匱腎氣丸加味。緩解期:宜扶正固本,予六味或八珍之類。李梢分析了1987年至今中醫(yī)藥對(duì)RA的臨床分證論治,主要有以下幾個(gè)方面:第一是病因病機(jī)分證論治,主要體現(xiàn)在寒熱、氣血津液(痰、瘀、虛)及臟腑三方面的分證論治;第二是臨床分期論治,主要包括活動(dòng)期(發(fā)作期)與緩解期和早、中、晚期兩方面的分期論治;同時(shí)又根據(jù)每一期不同的證候特點(diǎn)予以分型論治。此外,高蘆珍等根據(jù)臨床表現(xiàn)分為濕熱阻絡(luò)型,寒濕侵襲型,寒熱錯(cuò)雜型,氣血不足、肝腎陰虛型施治。郭鳳蓮根據(jù)RA的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,分急性活動(dòng)期、恢復(fù)期、緩解期三個(gè)階段治療。陳康德根據(jù)臨床辨證將RA分為風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、腎陰虛、腎陽(yáng)虛四型治療。張恩霖治療RA則體現(xiàn)出辨病與辨證相結(jié)合的特點(diǎn),并分為風(fēng)寒濕型、風(fēng)濕熱型、脾胃虛弱型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型施治。周時(shí)高將RA分為活動(dòng)期和緩解期治療。3專業(yè)方劑和獨(dú)特的中藥治療3.1關(guān)膠囊治療ra專方的選用一般多根據(jù)RA的病因病機(jī),采用經(jīng)方化裁組方;或根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬方劑組方。如周學(xué)平等用舒關(guān)沖劑(仙靈脾、制川烏、續(xù)斷、威靈仙、白芥子、地鱉蟲、熟地黃、蜈蚣、雞血藤等)治療RA,即為自擬方;李典鴻等用桂枝芍藥知母湯化裁施治,其基本方為桂枝、芍藥、炙甘草、麻黃、白術(shù)、知母、炮附子、生姜。若痛甚加徐長(zhǎng)卿、延胡索;風(fēng)甚加秦艽、防風(fēng);濕甚加蒼術(shù)、薏苡仁;病久入絡(luò)加僵蠶、全蝎、三七粉。3.2方差分析研究單味中藥治療RA,一般以雷公藤、馬錢子、川烏、草烏等為主,其療效特別顯著。但同時(shí)又存在不同程度的毒副作用,從而限制了該藥的廣泛應(yīng)用。其中研究較多的是青風(fēng)藤,研究表明該藥的有效成分與臨床廣泛使用的治療RA的西藥及抗風(fēng)濕中成藥相比,具有如下優(yōu)點(diǎn):顯效快、有效率高、不良反應(yīng)低、用藥范圍廣,可用于治療RA的早、中、晚各期,且具有一定的病因治療作用。此外,學(xué)者們還對(duì)青風(fēng)藤進(jìn)行聯(lián)合復(fù)方、抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫抑制作用方面的研究,其結(jié)果表明:該藥無(wú)論單味使用,還是復(fù)方運(yùn)用、聯(lián)合用藥,都顯示出在治療RA中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),值得深入研究。4中醫(yī)的實(shí)驗(yàn)研究4.1模型選擇主要有實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎模型,如蛋清性關(guān)節(jié)炎模型、甲醛性關(guān)節(jié)炎模型、佐劑性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型(多選用佛氏佐劑)等。4.2測(cè)試指標(biāo)的選擇4.2.1中醫(yī)辨證方法姚鳳禎和王旭分別對(duì)RA病人的血流變和微循環(huán)進(jìn)行了測(cè)定,發(fā)現(xiàn)RA病人處于高黏血液狀態(tài),甲皺微循環(huán)異常改變,中醫(yī)辨證屬血瘀證。經(jīng)活血化瘀中藥治療前后對(duì)照表明,該藥對(duì)抗原抗體復(fù)合物能夠進(jìn)行清除,改善組織的乏氧缺血狀態(tài),清除自由基,促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)及組織代謝,從而增強(qiáng)免疫力,改善高黏血液狀態(tài)和甲皺微循環(huán)異常狀態(tài)。4.2.2檢查項(xiàng)目得到改善曹慧云使用治療痹證的系列中藥治療RA,通過(guò)對(duì)其臨床及外周血T細(xì)胞亞群的觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查項(xiàng)目得到明顯改善,同時(shí)T3、T4明顯升高,T4/T8比值已接近正常人;許得盛用類風(fēng)關(guān)合劑治療RA后,患者的人類白細(xì)胞Ⅱ類抗原(HLA-DR+)細(xì)胞及CD4/CD8比值下降,自身混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)(AM-LR)水平提高,有助于糾正T細(xì)胞亞群分布紊亂,恢復(fù)免疫穩(wěn)定狀態(tài),抑制過(guò)多抗體產(chǎn)生,加速清除變性細(xì)胞等免疫調(diào)節(jié)作用。4.2.3ra病人細(xì)胞因子檢測(cè)主要有可溶性白細(xì)胞介素1、2、6受體(sIL-1R,sIL-2R,sIL-6R)、可溶性腫瘤壞死因子受體1(sTNFR1)。胡祖光和高敏對(duì)sIL-2R、sIL-6R、sTNFR1三種細(xì)胞因子進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)RA病人存在或高或低的異常改變,經(jīng)中藥治療后,均有不同程度的雙向調(diào)節(jié)作用。王旭丹等對(duì)白細(xì)胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF-α)進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn),該因子是RA的重要病理介質(zhì),是引起骨關(guān)節(jié)破壞的重要因子,經(jīng)中藥治療后,可明顯抑制其分泌,從而阻止骨膜的破壞,起到治療RA的作用,并隨用藥劑量增大而抑制作用增強(qiáng),具有較好的劑量—效應(yīng)關(guān)系。5當(dāng)前問(wèn)題及研究思路和視角5.1臨床療效分析中藥治療RA具有療效好、副作用小、易于長(zhǎng)期服用等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)也存在以下問(wèn)題。首先,研究缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如證型、療效等,其可重復(fù)性差;近期臨床療效觀察多,而對(duì)1~2年或更長(zhǎng)時(shí)間的中、遠(yuǎn)期臨床療效觀察少;觀察指標(biāo)多集中在血流變、免疫及細(xì)胞因子等方面,而反映抑制滑膜炎癥、阻止骨膜侵襲的指標(biāo)少。其次,對(duì)單味中藥有效成分的研究及專病專方的研究較多,而辨證論治方面的研究較少,不能發(fā)揮中醫(yī)治療RA的優(yōu)勢(shì)。因此,在今后的研究中應(yīng)力求辨病與辨證相結(jié)合,探索其用藥規(guī)律。5.2研究的原則在臨床研究中,應(yīng)注重客觀性、科學(xué)性和可重復(fù)性。包括臨床研究手段的科學(xué)性、明確的藥理作用研究、復(fù)方中藥有效成分的提取及其分子水平的藥理作用。在病機(jī)研究中,要探索疾病的根本發(fā)病機(jī)理,以尋找有效的用藥規(guī)律。在實(shí)驗(yàn)研究中,應(yīng)重點(diǎn)選用阻止骨膜侵襲的相關(guān)細(xì)胞因子進(jìn)行研究,不僅停留在分子水平上,而且要提高到基因水平指標(biāo)的研究,以體現(xiàn)研究水平的前沿性。在中藥的研究中,應(yīng)注重中藥對(duì)全身受損器官的治