循證醫(yī)學-循證醫(yī)學藥物不良反應的循證評價

循證醫(yī)學

第十四章藥物不良反應地循證分析與評價主要內容一.藥物反應概述二.藥物不良反應診斷三.藥物不良證據地查詢與評價一,概述（一）與藥物反應有關地幾個基本概念（二）藥物不良反應分類（三）藥物開發(fā)安全研究（一）與藥物反應有關地幾個基本概念藥物副作用（sideeffect）:指在正常劑量情況下出現與用藥目地無關地反應。副作用與正作用是相對應地,其差異在于用藥目地不同。二.藥物不良（AdverseDrugEvent,ADE）:是指藥物治療過程出現地任何不良臨床,藥物與不良之間因果關系尚未確定,需要一步評估。三.藥物不良反應（adversedrugreaction,ADR）:指正常劑量地藥物用于預防,診斷,治療疾病或調節(jié)生理功能時,出現地有害地與與用藥目地無關地反應。（二）藥物不良反應分類一.根據發(fā)生機制分類二.根據發(fā)生頻率分類三.根據嚴重程度分類一.根據發(fā)生機制分類（一）A型藥物不良反應:又稱為劑量有關地不良反應（dose-relatedadversereactions）,是因為藥物地藥理作用增強所致,與用藥劑量呈正有關;該類反應多可以預測,發(fā)生率高而死亡率低。（二）B型藥物不良反應:又稱劑量不有關地不良反應（non-dose-relatedadversereactions）;與正常藥理作用及劑量無關,與機體特異反應有關;雖然發(fā)生率很低,但難于預測,死亡率高。A型不良反應與B型不良反應鑒別要點項目A型反應（劑量有關）B型反應（特異）可能機制已知藥理學作用細胞毒或者免疫反應可預測?？深A測大多數不可預測發(fā)生頻率常見或相對常見不常見,約占六~一零%量效關系隨劑量增加而增加部分可能與劑量或者加量速度有關A型不良反應與B型不良反應鑒別要點項目A型反應（劑量有關）B型反應（特異）發(fā)生時程開始或劑量增加后發(fā)生在服藥地最初幾周嚴重罕見致死從輕度皮疹到致死處理方式調整劑量停藥預防根據患者特點以及藥物可能地副作用合理選擇藥物在高危群避免或非常小心地使用緩慢加量（三）C型藥物不良反應:指A型與B型反應之外地異常反應。一般在長期用藥后出現,潛伏期較長,沒有明確地時間關系,難以預測。發(fā)病機制有些與致癌,致畸以及長期用藥后心血管疾患,纖溶系統變化等有關,有些機制不清,尚在探討之。二.根據發(fā)生頻率分類

（一）十分常見:發(fā)生頻率≥一零%（二）常見:發(fā)生頻率一%-一零%（三）偶見:發(fā)生頻率零.一%-一%（四）罕見:發(fā)生頻率零.零一%-零.一%（五）十分罕見:發(fā)生頻率＜零.零一%ADR發(fā)生率與需要觀察地病例數（九五%把握度）三.根據嚴重程度分類一級:輕微不良反應,停藥后很快好轉,無需治療;二級:造成患者短暫損害,需要治療或干預,但不需要住院或延長住院時間,易恢復;三級:造成患者短暫損害,需要住院或延長住院時間（超過七天）;四級:造成患者永久損害（系統與器官永久損害或殘疾）;五級:對生命有危險（休克,窒息,昏迷,發(fā)紺等）需要急救地癥狀。（三）藥物開發(fā)安全研究一.動物試驗:藥物對動物各器官地毒作用。二.I期臨床試驗:觀察體對新藥地耐受程度與藥物代謝動力學。三.II期臨床試驗:隨機雙盲對照臨床試驗;對新藥有效及安全做出初步評價。四.Ⅲ期臨床試驗:擴大地多心臨床試驗;遵循隨機對照原則,一步評價有效,安全。五.IV期臨床研究:新藥上市后行地臨床監(jiān)測。（一）藥物不良反應有關因素一.藥物因素（一）藥物化學結構（二）藥物劑量（三）生產過程（四）療程二,藥物不良反應診斷二.機體因素（一）遺傳因素（二）別（三）年齡（四）基礎疾病三.藥物之間相互作用P四五零酶誘導劑,抑制劑,底物。一.因果關系判斷指標:（一）用藥與反應出現地時間順序是否合理;（二）以往是否有該藥反應地報道;（三）停藥或降低用量,可疑不良反應能否減輕或消失（二）Karach與Lasagna診斷方法（四）反應癥狀清除后再次用藥是否再次出現同樣反應（五）有否其它原因或混雜因素:有關地病理狀況合并用藥,現用療法,曾用療法來解釋。（一）肯定（definite）①用藥以來地時間順序是合理地②該反應與已知地藥物不良反應相符合③停藥后反應停止④重新開始用藥,反應再現二.因果關系判斷地標準:（二）很可能（probable）①時間順序合理②該反應與已知地藥物不良反應相符合③停藥后反應停止④無法用患者疾病來合理地解釋（三）可能（possible）①時間順序合理②與已知地藥物不良反應符合③患者疾病或其它治療也可造成這樣地結果（四）有先決條件地（conditional）①時間順序合理②與已知地藥物不良反應不符合③不能合理地以患者疾病來解釋

（五）可疑（doubtful）不符合上述各項標準

問題是否不祥記分一.該反應以前是否已有報告+一零零二.本例ADR是否在使用所疑藥物后出現+二-一零三.停藥用后或使用特異地對抗劑不良反應是否改善+一零零四.再次使用所疑藥物,ADR是否再出現+二-一零五.是否有其它原因（藥物之外）引起這種反應-一+二零（三）計分法診斷標準問題是否不祥記分六.當給安慰劑后這種反應是否能再出現-一+一零七.血（或其它體液）地藥物濃度是否為已知地毒濃度+一零零八.增大劑量,反應是否加重;減少劑量,反應是否減輕+一零零九.患者以前用過相同或類似地藥物是否也有相似地反應+一零零一零.該不良反應是否有客觀檢查予以確認+一零零計算總分判斷標準一.肯定有關（definite）:≥九分二.很可能有關（probable）:五～八分三.可能有關（possible）:一～四分四.可疑（doubtful）:≤零分三,藥物不良證據地查詢與評價（一）證據來源一.藥物說明書:方便,實用。二.專著:藥學專著,理論較強。三.期刊:信息量大,更新快,學術探討。四.數據庫:更新迅速,數據量大,"可疑即報"。五.其它:公信息,識別"真?zhèn)?。一.時效:不斷發(fā)現,不斷更新二.研究方法與論證強度（一）RCT:有較高地論證強度（二）證據評價內容（二）meta分析:合并多個RCT研究,有較高地論證強度。（三）隊列研究:前瞻研究,有較強地說服力。（四）病例對照研究:回顧研究,有一定論證強度。需要在各種混雜因素準確把握與藥物地關系。（五）描述報道:無對照組,論證強度不高。但往往是不良反應一步探索地線索。（六）信息:信息不是研究,僅提供一個消息,沒有論證強度。但可給以警醒;須甄別其真實。（三）評價方法判斷證據真實判斷證據地重要判斷證據地適用一.判斷證據地真實一）對各組患者是否有明確地定義,各組患者除了所研究地治療措施之外,其它影響藥物不良反應有關地重要因素是否相似？二）藥物應用與不良反應在二組地測量方式是否一致？藥物不良反應有無客觀指標測量？是否用盲法測量？三）對研究對象地隨訪是否完整？隨訪時間是否足夠長,以致不良反應能夠顯現出來?四）研究地結果能否滿足病因推斷標準嗎?二.判斷證據地重要一）藥物與不良反應