張蒼辨治下肢動脈硬化閉塞癥經(jīng)驗

張蒼辨治下肢動脈硬化閉塞癥經(jīng)驗

下肢動脈阻塞（leea）是血管外科常見病和常見疾病。這是全身動脈硬化引起的周圍血管的局部表現(xiàn)。下肢癱瘓和癱瘓、間歇性癱瘓、下肢疼痛、嚴重的下肢潰瘍和壞死。本病好發(fā)于40歲以上人群,男性多于女性。隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的不合理改變,使該病具有病程長、致殘率、致死率較高的特點,且常伴有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等?，F(xiàn)代醫(yī)學采取藥物、介入、手術(shù)等治療手段,但臨床治療效果不甚理想,仍有部分患者不得不高位截肢甚至死亡。如何有效地治療LEASO,不僅是西醫(yī)界面臨的重大難題,也已經(jīng)成為了中醫(yī)界討論的熱點。LEASO屬于中醫(yī)的“脫疽”和“脈痹”范疇,最早記載于《內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·癰疽》曰:“發(fā)于足趾,名脫疽,其狀赤黑,死不治,不赤黑不死,不衰,急斬之,不則死矣?！泵鞔t(yī)家陳實功《外科正宗》也提到:“夫脫疽者,外腐而內(nèi)壞也?！敝嗅t(yī)藥對其的治療,主要包括辨證論治、專方專藥、中成藥以及針灸、外治等其他療法,均取得了一定的臨床療效,對緩解癥狀和阻止病情的發(fā)展起到了重要的作用,現(xiàn)綜述如下。1從方法學法分析辨證論治是中醫(yī)治療疾病的精髓所在,對于LEASO,多采用分期辨治的方法。喻文球?qū)⒈静∨R床分為3期:局部缺血期,辨證為陽虛寒凝,脈絡瘀阻,治宜溫陽散寒,活血通絡,方用陽和湯或黃芪桂枝五物湯加減;營養(yǎng)障礙期,辨證為脈絡阻滯,經(jīng)脈失養(yǎng),治宜活血化瘀,通絡止痛,方用桃紅四物湯加減;壞死期,辨證為瘀熱互結(jié),脈絡不通,治宜清熱解毒,活血化瘀,方用四妙勇安湯加減。張蒼認為LEASO病位在血脈,常見脈絡寒凝、血瘀、瘀熱、熱毒4個證型,寒凝型對應于癥狀輕微期、間歇性跛行期,血瘀型對應于靜息痛期,此三期兩型,處于穩(wěn)定階段,是治療的有利時機,當益氣活血,治本為主,防變?yōu)橐?可用黃芪桂枝五物湯合當歸芍藥散加減,同時重視兼補脾胃;瘀熱型對應于組織壞死前期,熱毒型對應于組織壞死期,此兩型均處于變動期,當解毒治標,清熱為急,方用四妙勇安湯加減,同時不避諱手術(shù)。奚九一將本病分為3期進行辨治。急性進行期痰瘀久郁化熱,可兼夾濕熱、濕毒或熱毒為患,當清解濕毒,軟堅化痰;好轉(zhuǎn)緩解期以虛與瘀為主,宜扶正與化瘀結(jié)合;恢復穩(wěn)定期多脾腎不足,宜扶正補虛,軟堅化痰。陶樹貴將本病分為4個證型,脈絡陰寒證,當益氣溫經(jīng),活血通脈;脈絡血瘀證,當益氣溫經(jīng),活血通脈止痛;脈絡瘀熱證,宜養(yǎng)陰清熱,活血通脈;脈絡熱毒癥,宜養(yǎng)陰清熱解毒,活血通脈。劉漢慶采用辨證分期治療該病16例,急性發(fā)作期予以清熱利濕解毒,緩解期治以益氣化瘀,化痰軟堅,同時用苦參、紫草、黃精煎水外洗患處,15天為1個療程,3個療程以內(nèi)總有效率為94.3%。2中藥結(jié)合治療leaso在長期的臨床試踐中,一些醫(yī)家通過不斷的總結(jié)經(jīng)驗,研制出不少治療LEASO的專方專藥,均取得了一定的療效。王伏聲等自擬扶陽通脈飲(生黃芪、烏附片、丹參、當歸、雞血藤等組成)治療LEASO,結(jié)果顯示其能有效改善臨床癥狀,增加EF,改善肢體動脈壓和TCPO2,改善血管的舒縮功能,以及保護內(nèi)皮細胞。王全勝等自擬溫通化瘀丸治療LEASO,并與阿司匹林進行比較,結(jié)果顯示溫通化瘀丸在綜合療效以及改善血液流變性和血脂上優(yōu)于阿司匹林。原煥勇以自擬溶栓湯為基礎(chǔ)方治療LEASO,久病氣虛者加黨參、白術(shù)、茯苓;畏寒肢冷者加附子、桂枝、細辛;濕熱毒盛者加金銀花、連翹、紫花地丁、蜂房;疼痛劇烈,徹夜難眠者加三七或用止痛鎮(zhèn)靜藥,總有效率達92.1%。靳建旭以當歸活血湯為基礎(chǔ)方治療LEASO,偏寒者加熟地黃、干姜、肉桂、附子;偏熱者加金銀花、玄參、蒲公英;熱毒熾盛者加野菊花、紫花地丁;氣虛者加黃芪、黨參、茯苓;陰虛者加生地黃、知母、玉竹;氣滯者加陳皮、木香、川楝子;疼痛劇烈難忍者加土鱉蟲、全蝎、蜈蚣,同時靜滴脈絡寧注射液,結(jié)果顯示近期療效臨床治愈率達70.0%,總有效率達90.0%,遠期療效優(yōu)良率為94.4%。鞠振國等在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用自擬溫經(jīng)通絡活血湯治療LEASO,結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療在有效率及血脂下降程度方面優(yōu)于只用西藥者。王曉鳳等應用中藥辨證論治聯(lián)合前列腺素E1治療LEASO,通過觀察臨床療效及足背動脈血流速度和血流峰值等,發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)用在臨床療效、足背動脈血流速度和血流峰值改善等方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療方式。劉曉霞將59例糖尿病LEASO患者隨機分為對照組和治療組,對照組予內(nèi)科常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,內(nèi)服外洗自制中藥湯劑,觀察兩組療效,檢測血糖、血脂、血液流變學指標和股動脈血流參數(shù),并進行比較,結(jié)果顯示治療組相應指標有明顯改善,且療效優(yōu)于對照組。姜凱等自擬活血通脈方聯(lián)合相應西藥治療LEASO,結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療的治愈率及有效率優(yōu)于單純西醫(yī)治療。3治療leaso的臨床療效瘀血是導致LEASO發(fā)生發(fā)展的重要因素,因此具有活血祛瘀、消腫止痛功效的中成藥制劑成為治療該病的主要選擇。丹紅注射液由丹參、紅花組成,兩藥均具有較強的活血祛瘀作用。劉志偉在控制患者血糖基礎(chǔ)上,運用丹紅注射液治療2型糖尿病LEASO,觀察患者治療前后的臨床癥狀和相應指標改變情況,發(fā)現(xiàn)均有明顯改善,并具有統(tǒng)計學意義。劉艷等對44例糖尿病LEASO患者連續(xù)靜滴刺五加注射液20天,于治療前后用彩色多普勒超聲檢查下肢血液動力學情況,發(fā)現(xiàn)治療后下肢動脈管腔增寬,血流峰值速度下降,動脈粥樣硬化斑塊減小。疏血通注射液為水蛭、地龍等動物藥制劑,王丙龍通過療效評定和檢測血液流變學指標及纖維蛋白原定量方法觀察其治療LEASO的效果,得出疏血通有擴張外周血管,降低外周血管阻力和增加肢體血流量的作用,治療總有效率可達95%。李峰等運用丹紅注射液聯(lián)合前列環(huán)素E1治療LEASO,發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)用可以明顯降低阻力指數(shù)、全血粘度、纖維蛋白原,明顯增加下肢動脈血流量。李建文等觀察燈盞花素聯(lián)合前列腺素E1治療LEASO的效果,結(jié)果顯示治療總有效率達90%以上,血漿纖維蛋白原水平下降,有效地緩解了臨床癥狀和體征。韓建勤等在嚴格控制血糖,運用阿司匹林、前列腺素擴血管的基礎(chǔ)上,治療組加服雷公藤生粉末,比較自覺癥狀改善情況和下肢血管病變性質(zhì)評分,結(jié)果顯示治療組療效顯著。陳聰用血栓通聯(lián)合凱時治療LEASO,比較治療前后患者的臨床癥狀和實驗室指標,結(jié)果顯示其顯效率達81%,實驗室指標前后比較有統(tǒng)計學意義。通過臨床實驗可知,活血化瘀中藥組成的注射液是治療LEASO的主要選擇,它們可以有效地阻止病情的發(fā)展,緩解臨床癥狀,減少致殘率、致死率,提高患者生活質(zhì)量。4應用藥物治療老年leaso的臨床療效任文英等采用荊芥牛膝湯外洗聯(lián)合前列腺素E1治療糖尿病LEASO,觀察治療前后情況,發(fā)現(xiàn)患者癥狀和血流動力學指標得到了明顯改善,說明荊芥牛膝湯外洗聯(lián)合前列腺素E1可以緩解患者癥狀和改善其血流動力學指標。何曉蘭自擬益氣通脈湯合外洗方(川芎、王不留行、延胡索等組成)治療早期糖尿病LEASO,并與抗凝、調(diào)脂西藥進行對照,3個療程后,中藥治療組在總有效率以及血脂調(diào)節(jié)方面優(yōu)于西藥組,說明益氣通脈方合外洗方能有效改善LEASO病情。胡竹芳采用抗凝、擴血管西藥聯(lián)合丹參紅花湯劑浸泡雙足治療老年糖尿病LEASO,結(jié)果顯示合用組患者的動脈硬化指標、血流動力學指標、炎癥指標均顯著低于僅用西藥組,說明丹參紅花湯劑浸泡雙足浸泡輔助治療糖尿病LEASO能改善血管功能,提高療效。信鐵鋒等采用靜滴康脈注射液,外敷全蝎膏或殼聚糖制劑治療LEASO,總有效率達92%。葉弘等將60例老年LEASO分為對照組和治療組,對照組予常規(guī)西藥治療,治療組加用溫經(jīng)散寒、活血止痛中藥泡足,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在減少周靜息痛發(fā)作頻次,縮短每次發(fā)作持續(xù)時間,減輕疼痛程度,以及改善踝肱指數(shù)方面,優(yōu)于對照組。劉漢慶在降糖基礎(chǔ)上,外用中藥煎劑(紫草、土茯苓、黃精等)清洗后給予黃礬散外敷治療糖尿病LEASO35例,總有效率為88.6%。周金鳳選取命門、足三里、三陰交等穴位,采用溫陽通絡針刺法治療LEASO患者18例,總有效率達88.9%?？导t千選取環(huán)跳、委中、血海等穴位,采用溫針灸治療缺血期LEASO患者98例,總有效率達88.77%,比較治療前后下肢血流參數(shù),顯示治療后患者下肢動脈內(nèi)徑增大,血流量增加,血流速度加快,差異有顯著性意義。王艷芳等針刺血海、足三里、三陰交等穴位聯(lián)合靜滴脈栓通注射液治療LEASO患者38例,治愈14例,顯效16例,有效8例。針灸、患肢外洗,或者內(nèi)服外洗、針藥結(jié)合治療LEASO同樣具有不錯的療效,值得肯定和推廣。5leaso中藥治療的認識基礎(chǔ)隨著對LEASO的深入認識,越來越發(fā)現(xiàn)該病臨床發(fā)病率高,具有明顯的致殘率或致死率傾向,嚴重地影響到患者的生活質(zhì)量。在LEASO的治療中,中醫(yī)藥發(fā)揮了重要的作用,但對其的研究和運用還有待深入。瘀血是導致LEASO發(fā)生發(fā)展的重要因素,貫穿于疾病始終,因此活血化瘀治療必不可少。但是中醫(yī)講究辨證論治,在本病漫長的病程中,肯定有寒熱虛實的變化,單獨選擇活血化瘀的中成藥制劑就沒有突出中醫(yī)的精髓。雖然也有醫(yī)家進行辨證或者運用自擬方時加以辨證,但論述頗多,不同的醫(yī)家有不同的辨證體系。因此,在LEASO的中醫(yī)藥治療中,尚缺乏具體的、統(tǒng)一的辨證分型論治標準,如何確定這一標準,還有待進一步的探討。LEASO具有病程長、病位深、瘀血重的特點,普通活血化瘀藥作用有限,選用力度較強的蟲類藥已經(jīng)顯得尤為必要。現(xiàn)代藥理研究表明,蟲類藥物大都含有不同種類的毒性蛋白,可在不同程度上作用于血管,擴張血管和消除炎性反應,或直接作用于血栓部位,促進血栓的溶解,其力之宏非一般草本類藥所能比擬。但目前