眩暈心脾兩虛病程記錄

初次病程統(tǒng)計患者張X，女，49歲，因“頭暈重復發(fā)作1年，加重伴心悸1周?！庇?1月19日由門診以“高血壓”診療收入院。病例特點:1、現病史摘要：患者于1年前無誘因出現頭暈不適，就診于外院，監(jiān)測血壓最高達mmHg，診為“高血壓”，予以降壓治療，癥狀好轉，但此后仍時因勞累或情志不暢而感頭暈，平素長久口服硝苯地平控釋片30mg日一次及阿爾馬爾片半片日一次（量不詳）以降壓，但血壓控制不抱負，本次發(fā)病于入院前1周病人因勞累而感頭暈癥狀明顯加重，伴有胸悶，心悸，自服上藥，上述癥狀無好轉，故來診，門診以“高血壓”之診療收入院。病來無意識障礙，無偏癱失語，無惡心嘔吐，無聽力進行性下降。現癥見及普通狀況：頭暈目眩，肢體麻木，腰膝酸軟，胸悶，心悸，乏力，胃納及夜寐差，二便調。2、重要既往xx：藥品及食物過敏史：無；其它疾病xx：無。3、重要xx：體溫36℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓，中醫(yī)四診所見：有神，面色不華，舌質暗淡，舌體適中，舌苔薄白，脈象沉細，聲息氣味無異常。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，心界叩之不大，心率70次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)：四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側肱二頭肌反射，雙側膝腱、跟腱反射對稱引出，無亢進及削弱。雙側Babinski征（一）、雙側Chaddock征（一）、xx、xx（一）。4、輔助檢查：心電圖（-11-19內一病房）：ST-T變化（Ⅱ、Ⅲ、avF)。中醫(yī)辨病辨證根據:病由于女性患者，年近半百，素體虛弱。病機：心脾兩虛，清陽不展，清空失養(yǎng)則頭暈目眩；腎氣漸虛，腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟；脾主四肢，脾虛則四肢沉重麻木，心神失養(yǎng)則胸悶心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脈沉細為氣虛之征。病位：病位在清竅，涉及心脾。病性：屬于虛證，心脾氣虛為主。病情：為重，有xx的風險。病勢：為逆，預后不佳。證名：四診相參，辨屬心脾兩虛之眩暈。中醫(yī)類證鑒別：1.與中風病相鑒別。中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特性。中風昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風病先兆，但眩暈患者無半身不遂、口舌歪斜及舌強語謇等體現。2．與厥證相鑒別。厥證以忽然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發(fā)作后普通在短時間內逐步蘇醒，醒后無偏癱、失語、口舌歪斜等后遺癥。嚴重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發(fā)作嚴重者也可有眩暈欲倒的體現，但普通無昏迷不省人事的體現。xx診療根據：1、癥狀：因“頭暈重復發(fā)作1年，加重伴心悸1周?！比朐?。2、體征：血壓。3、輔助檢查：心電圖（-11-19內一病房）：ST-T變化（Ⅱ、Ⅲ、avF)。4、多次非同日靜息狀態(tài)下監(jiān)測血壓高于正常。xx鑒別診療：該患者診為原發(fā)性高血壓，其應與繼發(fā)性高血壓相鑒別。（1）慢性腎臟疾病：慢性腎臟病早期都有明顯的腎臟病變的臨床體現，在病程的中后期出現高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診療慢性腎小球腎炎；多次尿細菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對診療慢性腎盂腎炎有價值。（2）腎血管疾?。耗I動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見因素之一。高血壓特點為病程短，為進展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（常＞110mmHg），腹部或肋脊角持續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側腎臟大小不等（長徑相差＞1.5cm）。可行超聲檢查，靜脈腎盂造影，血漿腎素活性測定，放射性核素腎顯像，腎動脈造影等以明確。初步診療:中醫(yī)診療:眩暈心脾兩虛xx診療:1.高血壓病3級（高危）診療計劃：1、護理：二級護理2、飲食方案：低鹽低脂飲食3、調護：xx起居，避風寒，調情志4、理化檢查計劃及大型檢查的理由：監(jiān)測腎功、離子、血脂、血糖及心肌酶學等。行頭部CT以查明與否有急性腦血管病，行肺CT以查明與否肺內占位，行頸部血管彩超以查明與否有動脈硬化，行甲功及甲狀腺彩超以查明與否有甲狀腺疾患，行心臟彩超以查明心臟大小，行腹部彩超檢查以查明與否有肝膽疾患。5、治療方案：(1)中醫(yī)：治則治法：xx脾，養(yǎng)心安神藥品：中湯藥：予以炙甘草湯加減。方中取炙甘草、黨參、大棗益氣以補心方藥以下：炙甘草25g生姜10g桂枝10g黨參15g生地10g阿膠10g（烊化）麥冬15g茯神20g大棗10g甘松10g遠志10g石菖蒲10g一劑二次/天,煎藥機煎藥,口服。中成藥：患者心悸癥狀明顯，予以口服穩(wěn)心顆粒并靜點生脈液以養(yǎng)心安神。中醫(yī)非藥品療法：予以耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥熨燙及雷火灸以補心脾，通經絡。(2)xx：治療原則：予以降壓為主。具體用藥：口服硝苯地平控釋片并自備阿爾馬爾片以降壓。6、預后及告知：有發(fā)展急性腦血管病的可能，向家眷交待。-11-2009:56患者現訴頭暈癥狀好轉，偶有心悸，胃納及夜寐差，二便調，舌質暗淡，舌苔薄白,脈象沉細。血壓，雙肺呼吸音清，心率70次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。繼續(xù)監(jiān)測血壓。醫(yī)師簽名:XXX，手簽：醫(yī)師簽名:XXX，手簽：XX主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計一、對病志書寫評價：病志書寫完整，辯證精確。二、中醫(yī)(一)中醫(yī)診療：眩暈心脾兩虛(二)辨病辨證根據：女性患者，年近半百，素體虛弱。心脾兩虛，清陽不展，清空失養(yǎng)-11-2015:45則頭暈目眩；腎氣漸虛，腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟；脾主四肢，脾虛則四肢沉重麻木，心神失養(yǎng)則胸悶心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脈沉細為氣虛之征。病位在清竅，涉及心脾。病性：屬于虛證，心脾氣虛為主。病情為重，有中風的風險。病勢為逆，預后不佳。四診相參，辨屬心脾兩虛之眩暈。補充或改正：無(三)中醫(yī)類證鑒別：1.與中風病相鑒別。中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特性。中風昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風病先兆，但眩暈患者無半身不遂、口舌歪斜及舌強語謇等體現。2．與厥證相鑒別。厥證以忽然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發(fā)作后普通在短時間內逐步蘇醒，醒后無偏癱、失語、口舌歪斜等后遺癥。嚴重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發(fā)作嚴重者也可有眩暈欲倒的體現，但普通無昏迷不省人事的體現。3．與癇病相鑒別。癇病以忽然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒，醒后一如常人為特點。癇病昏仆與眩暈甚者之仆倒相似，且其發(fā)前多有眩暈、乏力、胸悶等先兆，發(fā)作日久常有神疲乏力、眩暈時作等癥狀體現，故應與眩暈鑒別，其鑒別要點為癇病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等癥狀。(四)治則治法：xx脾，養(yǎng)心安神(五)方名：予以炙甘草湯加減。(六)藥品構成：炙甘草25g生姜10g桂枝10g黨參15g生地10g阿膠10g（烊化）麥冬15g茯神20g大棗10g甘松10g遠志10g石菖蒲10g一劑二次/天,煎藥機煎藥,口服。(七)方解或藥品加減闡明：方中取炙甘草、黨參、大棗益氣以補心脾，生地、麥冬、阿膠以養(yǎng)心補血，潤肺生津，生姜、桂枝以通陽復脈，川芎、赤芍以活血。三、xx(一)對病史體征必要改正或補充：無(二)西醫(yī)診療：1、診療：高血壓病3級（高危）根據：(1)多次非同日靜息狀態(tài)下監(jiān)測血壓高于正常。鑒別診療：該患者診為原發(fā)性高血壓，其應與繼發(fā)性高血壓相鑒別。（1）慢性腎臟疾?。郝阅I臟病早期都有明顯的腎臟病變的臨床體現，在病程的中后期出現高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診療慢性腎小球腎炎；多次尿細菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對診療慢性腎盂腎炎有價值。（2）腎血管疾?。耗I動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見因素之一。高血壓特點為病程短，為進展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（常＞110mmHg），腹部或肋脊角持續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側腎臟大小不等（長徑相差＞1.5cm）。可行超聲檢查，靜脈腎盂造影，血漿腎素活性測定，放射性核素腎顯像，腎動脈造影等以明確。（3）嗜鉻細胞瘤：高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常體現為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時除血壓驟然升高外，尚有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒變化如興奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產物的測定、胰高糖素激發(fā)實驗、酚妥拉明實驗、可樂定實驗等藥品實驗有助于作出診療。（4）原發(fā)性醛固酮增多癥：典型的癥狀和體征有：①輕至xx高的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓；②多尿特別夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項臨床體現，并有低鉀血癥、高血鈉而無其它因素可解釋的，應考慮本病之可能。實驗室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA減少。（5）皮質醇增多癥：垂體瘤、腎上腺皮質增生或腫瘤所致，體現為滿月臉、多毛、皮膚細薄，血糖增高，24小時尿游離皮質醇和17羥或17酮類固醇增高，腎上腺超聲能夠有占位性病變。（6）主動脈縮窄：多體現為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診療，主動脈造影可明確狹窄段范疇及周邊有無動脈瘤形成。四、診療計劃：治療原則及用藥：治療原則：予以降壓為主。具體用藥：口服硝苯地平控釋片并自備阿爾馬爾片以降壓。醫(yī)師簽名:XXX，手簽：主治醫(yī)師手簽：XXX主任醫(yī)師初次查房統(tǒng)計一、中醫(yī)-11-2108:05(一)中醫(yī)診療：眩暈心脾兩虛(二)辨病辨證根據：女性患者，年近半百，素體虛弱。心脾兩虛，清陽不展，清空失養(yǎng)則頭暈目眩；腎氣漸虛，腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟；脾主四肢，脾虛則四肢沉重麻木，心神失養(yǎng)則胸悶心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脈沉細為氣虛之征。病位在清竅，涉及心脾。病性：屬于虛證，心脾氣虛為主。病情為重，有中風的風險。病勢為逆，預后不佳。四診相參，辨屬心脾兩虛之眩暈。補充或改正：無典型引用：《xx·眩運》篇中指出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，但是十中一二耳?！睆娬{指出“無虛不能作眩?！鳖A后分析：頭暈重復發(fā)作，xxxx，預后差。(三)治則治法：xx脾，養(yǎng)心安神(四)方名：予以炙甘草湯加減。(五)藥品構成：炙甘草25g生姜10g桂枝10g黨參15g生地10g阿膠10g（烊化）麥冬15g茯神20g大棗10g甘松10g遠志10g石菖蒲10g一劑二次/天,煎藥機煎藥,口服。(六)方解或藥品加減闡明：方中取炙甘草、黨參、大棗益氣以補心脾，生地、麥冬、阿膠以養(yǎng)心補血，潤肺生津，生姜、桂枝以通陽復脈，川芎、赤芍以活血。二、xx(一)對病史體征必要改正或補充：無(二)西醫(yī)診療：1、診療：高血壓病3級（高危）根據：同前。2、補充診療：甲狀腺結節(jié)（性質待查）根據：(1)輔助檢查:甲狀腺彩超：甲狀腺雙葉多發(fā)混合性結節(jié)伴部分鈣化。三、對下級醫(yī)師診療評價：xx診療明確，用藥合理。四、指導意見：繼續(xù)監(jiān)測血壓和心率。除了應用藥品之外，還應進行生活方式干預。避免被動吸煙，保持心情舒暢，適宜運動。心臟彩超：主動脈瓣鈣化并關閉不全（輕度），二尖瓣返流（輕度），左室舒張功效減低（假性正?；?。建議定時隨診復查。五、學術進展：高血壓是最常見的心血管病，控制高血壓是防治心腦血管病的核心。長久以來，高血壓治療以藥品為主，并逐步形成了包含利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶克制劑、血管緊張素受體拮抗劑在內的六大類降壓藥品及其不同組合。在新藥研制上，以上六大類降壓藥有了新的突破。一、新一代選擇性醛固酮受體拮抗劑為心血管疾病治療開辟了新的道路。二、直接腎素克制劑與其它藥品相比有一定優(yōu)越性，而聯用則會使其抗動脈粥樣硬化的作用進一步增強。三、血管緊張素受體-腦啡肽酶雙重阻滯劑對于伴有癥狀的射血分數減低的慢性心衰患者（NYHAⅡ/Ⅲ），如果血壓正常并且耐受ACEI或ARB合理劑量，可替代為血管緊張素受體-腦啡肽酶克制劑。四、新型ARB類藥品其作用不依賴于血管緊張素Ⅱ的合成通路。五、第三代β受體阻滯劑對心功效有一定的保護作用，可