四肢創(chuàng)傷三級(jí)處置

四肢創(chuàng)傷三級(jí)處置【病情分析】1.骨折（1）臨床體現(xiàn)①全身體現(xiàn)休克：骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折引發(fā)的出血，可引發(fā)休克。嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可造成休克?！ぐl(fā)熱：出血量較大的骨折，血腫吸取時(shí)可出現(xiàn)低熱，但普通不超出38℃。開(kāi)放性骨折出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。②局部體現(xiàn)·骨折的普通體現(xiàn)：局部疼痛、腫脹和功效障礙。局部皮膚甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)激烈疼痛，特別是移動(dòng)患肢時(shí)加劇，伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動(dòng)受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動(dòng)功效完全喪失?！す钦鄣奶赜畜w征：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生變化，重要體現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。正常狀況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。另外，骨折后，兩骨折端互相摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。（2）影像學(xué)檢查：X線檢核對(duì)骨折的診療和治療含有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線攝片檢查，能夠顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已體現(xiàn)為明顯骨折者，X線攝片檢查也是必要的，能夠協(xié)助理解骨折的類(lèi)型和骨折端移位狀況，對(duì)于骨折的治療含有重要指導(dǎo)意義。骨折的X線檢查普通應(yīng)拍攝涉及鄰近一種關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。有時(shí)不易擬定損傷狀況時(shí)，尚需拍攝對(duì)側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位的X線片，方便進(jìn)行對(duì)比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折，急診攝片未見(jiàn)明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者，應(yīng)于傷后2周攝片復(fù)查。①開(kāi)放性骨折：骨折部位皮膚或黏膜不完整，骨折端與外界直接相通?？捎芍苯颖┝ψ饔?，使骨折部軟組織破裂，肌肉性傷所致;亦可由間接暴力，由骨折端自?xún)?nèi)向外刺破肌肉和皮膚引發(fā)。前者骨折所伴軟組織損傷遠(yuǎn)比后者嚴(yán)重。②肌腱創(chuàng)傷：遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動(dòng)障礙;無(wú)感覺(jué)、血運(yùn)障礙及骨折征象。2.骨盆骨折（1）骨盆分離實(shí)驗(yàn)與擠壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：醫(yī)師雙手交叉撐開(kāi)兩骼嶠，此時(shí)兩骶骼關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面合得更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。醫(yī)師用雙手?jǐn)D壓病人的兩骼嶠，傷處出現(xiàn)疼痛為骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)在做上兩項(xiàng)檢查時(shí)偶然會(huì)感到骨擦音。（2）肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)有移位的骨盆骨折，可用測(cè)量來(lái)度衡。用皮尺測(cè)量胸骨劍突與兩骼前上棘之間的距離。向上移位的一側(cè)長(zhǎng)度較短。也可測(cè)量臍孔與兩側(cè)內(nèi)踝尖端之間的距離。（3）會(huì)陰部的瘀斑：是恥骨和坐骨骨折的特有體征。（4）X線檢查：可顯示骨折類(lèi)型及骨折塊移位狀況，但骶骼關(guān)節(jié)狀況以CT檢查更為清晰。只要狀況許可，骨盆骨折病例都應(yīng)當(dāng)做CT檢查。（5）囑病人排尿，如尿液清澈，表達(dá)泌尿道無(wú)傷;排出血尿者表達(dá)有腎或膀胱損傷。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。導(dǎo)出清澈的尿液，提示泌尿道無(wú)傷;導(dǎo)出血尿，提示有腎或膀胱損傷;導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂。（6）診療性腹腔穿刺：有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診療性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔為臟器破裂的可能。陰性成果不能否認(rèn)有腹腔內(nèi)臟器損傷可能，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行。隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此多次診療性穿刺才得到的陽(yáng)性成果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初次穿刺。3.關(guān)節(jié)脫位（1）共同特點(diǎn)：有明確外傷史;運(yùn)動(dòng)不能;局部腫脹、疼痛、壓痛，關(guān)節(jié)畸形;無(wú)骨擦音、骨擦感;注意有無(wú)大血管神經(jīng)創(chuàng)傷。（2）不同部位關(guān)節(jié)脫位的不同體現(xiàn)。①肩鎖關(guān)節(jié)脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為三型。第一型：指肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶損傷，并無(wú)確切的韌帶斷裂。體現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)處有輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側(cè)端有“半脫位”或“真性脫位”。第二型：指肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端半脫位。在肩鎖關(guān)節(jié)處有同樣的體征，與對(duì)側(cè)相比較，鎖骨外側(cè)端比較高，用力按壓有彈性感覺(jué)。X線片上可看到鎖骨外側(cè)端挑起，與對(duì)側(cè)比較，最少已有1/2以上已脫位，但不是完全性脫位。第三型：指肩索韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”。鎖骨的外側(cè)端已高出肩峰的上方，局部腫脹亦比上述兩型重。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦受影響，肩關(guān)節(jié)任何動(dòng)作都會(huì)加重肩鎖關(guān)節(jié)處的疼痛。②肩關(guān)節(jié)脫位?！び型鈧∈?，或?yàn)閮A跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋;或?yàn)榧珀P(guān)節(jié)后方直接受到撞傷。輕微外傷不會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位?！ひ蚧继幪弁?、腫脹，患者不敢活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以健手托住患側(cè)前臂，頭部?jī)A斜，步入急診室。·有方肩畸形，肱骨頭脫出于喙突下，肩部失去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩肥盂處有空虛感?！ugas征陽(yáng)性。在正常狀況下將手搭到對(duì)側(cè)肩部，其肘部能夠貼近胸壁。有脫位時(shí)，將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部;或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁，稱(chēng)為Dugas征陽(yáng)性。此征還可用來(lái)判斷肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位與否成功。③肘關(guān)節(jié)脫位?！せ继幠[、痛，不能活動(dòng)，患者以健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處在半伸直位，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)伸不直肘部。·肘后空虛感，可摸到凹陷處?！ぶ獠咳c(diǎn)關(guān)系完全破壞，失去正常關(guān)系。④橈骨頭半脫位。多見(jiàn)于5歲下列的小兒，常有上肢被牽拉史。·小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動(dòng)肘部，回絕別人觸摸。·檢查所見(jiàn)體征極少，無(wú)腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。⑤髖關(guān)節(jié)脫位?！んy關(guān)節(jié)后脫位：有明顯外傷史，普通暴力很大;有明顯的疼痛，髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng);患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形;能夠在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯;部分病例有坐骨神經(jīng)損傷體現(xiàn)，大多為挫傷，2～3個(gè)月后會(huì)自行恢復(fù)。神經(jīng)損傷因素為股骨頭壓迫，持續(xù)受壓使神經(jīng)出現(xiàn)不可逆病理變化。·髖關(guān)節(jié)前脫位：有強(qiáng)大暴力所致外傷史;患肢呈外展、外旋和屈曲畸形;腹股溝處腫脹，能夠摸到股骨頭?！んy關(guān)節(jié)中心脫位：有強(qiáng)大暴力外傷病史。普通為交通事故，或自高空墜下。后腹膜間隙內(nèi)出血甚多，能夠出現(xiàn)出血性休克;傷處腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙;大腿上段外側(cè)方往往有大血腫;肢體縮短狀況取決于股骨頭內(nèi)陷的程度。4.神經(jīng)創(chuàng)傷（1）共同特點(diǎn)：神經(jīng)走行部位外傷史;或見(jiàn)于骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配范疇運(yùn)動(dòng)障礙或肌力削弱，肢體畸形;神經(jīng)感覺(jué)支支配范疇感覺(jué)障礙或麻木。（2）各神經(jīng)損傷的不同體現(xiàn)①上肢神經(jīng)損傷·臂叢神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)損傷重要分為上臂叢、下臂叢和全臂叢神經(jīng)損傷。上臂叢損傷，重要臨床體現(xiàn)與上干神經(jīng)損傷相似，即腋神經(jīng)支配的三角肌麻痹致肩外展障礙和肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌麻痹所致的屈肘功效障礙。下臂叢損傷重要臨床體現(xiàn)為尺神經(jīng)及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹，即手指不能伸屈，并有手內(nèi)部肌麻痹體現(xiàn)，而肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。全臂叢損傷體現(xiàn)為整個(gè)上肢肌呈弛緩性麻痹，全部關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功效喪失。正中神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)于腕部和肘部，位置表淺，易受損，特別是腕部切割傷較多見(jiàn)。正中神經(jīng)在肘上無(wú)分支，其損傷可分為高位損傷（肘上）和低位損傷（腕部）。腕部損傷時(shí)所支配的魚(yú)際肌和蚓狀肌麻痹及所支配的手部感覺(jué)障礙，臨床體現(xiàn)重要是拇指對(duì)掌功效障礙和手的橈側(cè)半感覺(jué)障礙，特別是示指、中指遠(yuǎn)節(jié)感覺(jué)消失。而肘上損傷則所支配的前臂肌亦麻痹，除上述體現(xiàn)外，另有拇指和示指屈曲功效障礙?！こ呱窠?jīng)損傷：尺神經(jīng)易在腕部和肘部損傷，腕部損傷重要體現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內(nèi)收、外展障礙和Froment征以及手部尺側(cè)半和尺側(cè)一種半手指感覺(jué)障礙，特別是小指感覺(jué)消失。肘上損傷除以上體現(xiàn)外另有環(huán)指、小指末節(jié)屈曲功效障礙。·橈神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)在肱骨中、下1/3交界處緊貼肱骨，該處骨折所致的橈神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)，重要體現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙及手背橈側(cè)和橈側(cè)3個(gè)半手指背面皮膚，重要是手背虎口處皮膚麻木區(qū)。典型的畸形是垂腕。如為橈骨小頭脫位或前臂背側(cè)近端所致骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，則橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌功效完好，伸腕功效基本正常，而僅有伸拇、伸指和手部感覺(jué)障礙。②下肢神經(jīng)損傷·股神經(jīng)損傷：股神經(jīng)損傷較少見(jiàn)，且多為手術(shù)傷，傷后重要臨床體現(xiàn)為股四頭肌麻痹所致膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙?！ぷ巧窠?jīng)損傷：坐骨神經(jīng)由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)構(gòu)成，損傷后體現(xiàn)依損傷平面而定。髖關(guān)節(jié)后脫位、臀部刀傷、臀肌攣縮手術(shù)傷以及臀部肌注藥品均可致其高位損傷，引發(fā)股后部肌肉及小腿和足部全部肌肉全部癱瘓，造成膝關(guān)節(jié)不能屈、踝關(guān)節(jié)與足趾運(yùn)動(dòng)功效完全喪失，呈足下垂。小腿后外側(cè)和足部感覺(jué)喪失，足部出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性變化。由于股四頭肌健全，膝關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)，行走時(shí)呈跨越步態(tài)。如在股后中、下部損傷，則膽繩肌正常，膝關(guān)節(jié)屈曲功效保存。·脛神經(jīng)損傷：脛神經(jīng)常支配小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺(jué)。投骨髁上骨折及膝關(guān)節(jié)脫位易損傷脛神經(jīng)，引發(fā)小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺(jué)障礙。腓總神經(jīng)損傷：腓總神經(jīng)易在胭部及腓骨小頭處損傷，造成小腿前外側(cè)伸肌麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功效障礙，呈內(nèi)翻下垂畸形以及伸礙、伸趾功效喪失，呈屈曲狀態(tài)及小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙。該處損傷位置表淺，神經(jīng)均可觸及，應(yīng)盡早手術(shù)探查。功效不恢復(fù)者，晚期行肌腱移位或踝關(guān)節(jié)融合矯正足下垂畸形。5.血管創(chuàng)傷有外傷史;常伴有休克，傷口有大出血、搏動(dòng)性血腫或張力性血腫，肢體遠(yuǎn)端血供障礙，肢體顏色蒼白、發(fā)冷，毛細(xì)血管反映慢，遠(yuǎn)端動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）搏動(dòng)消失或微弱;可有肢體套式感覺(jué)障礙或運(yùn)動(dòng)障礙?！咎幹梅铰浴勘苊馔庵艹鲅?，以減少早期病死率;避免肢體傷口感染;盡早治療可減少晚期肢體功效障礙的發(fā)生率。1.一級(jí)處置（1）呼喊“120”急救系統(tǒng)。（2）止血、包扎。（3）出血嚴(yán)重，有休克癥狀者應(yīng)予以補(bǔ)液抗休克治療，可靜脈滴注平衡液等500～1000ml。（4）固定：有骨折者以?shī)A板固定患肢，能避免再發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，含有固定可靠、骨折愈合快、功效恢復(fù)好、治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。合用于四肢閉合性管狀骨、開(kāi)放性骨折和陳舊性骨折。（5）搬運(yùn)：脊柱創(chuàng)傷者的搬運(yùn)方式對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)的的辦法是采用擔(dān)架、木板甚至門(mén)板運(yùn)輸，先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門(mén)板上，或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上。2.二級(jí)處置（1）普通急救解決同一級(jí)處置。（2）行X線檢查以進(jìn)一步明確診療。（3）對(duì)8h以?xún)?nèi)的開(kāi)放性傷口應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，8h以上而無(wú)明顯感染的傷口，如傷員普通狀況好，亦應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)。如傷口已有明顯感染，則不做清創(chuàng)，僅將傷口周邊皮膚擦凈，消毒周邊皮膚后，敞開(kāi)引流。（4）無(wú)開(kāi)放性骨折、無(wú)神經(jīng)血管創(chuàng)傷的創(chuàng)傷，可縫合傷口。組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。（5）關(guān)節(jié)脫位者，行手法復(fù)位。（6）止血：立止血1000U靜脈注射或肌內(nèi)注射，酚磺乙胺（止血敏）1.0～2.Og、維生素K110～30mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml中