重型顱腦損傷護理查房

重型顱腦損傷的護理

八病區(qū)流行病學

顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（4%~5%）和致殘率高，居第一位。多見于交通，常與身體其他部位的合并損傷同時存在。我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負擔。而重型顱腦損傷的死亡率高達30%～50%。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。前言一.顱腦損傷概念、病因及機制二.顱腦損傷的分類三.重型顱腦損傷的診斷及其特點

四.重型顱腦損傷的急救處理和急診救治原則

五.重型顱腦損傷的治療、治療原則及其要點

六.重型顱腦損傷的護理評估、護理診斷及其護理措施目錄

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所造成的傷害。

概念病因：最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷，各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災害等對頭部的打擊傷和擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。發(fā)生機制：(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；(2)損傷性質：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結構和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。病因和機制(1)揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸性部擠壓傷：外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）運動的頭部撞擊于靜止的物體（跌傷）頭部兩側同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產傷，頭顱變形引起顱內出血。頭部運動落后于軀干所致的腦損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷,重者當場斃命。創(chuàng)傷窒息胸內壓↑→靜脈壓↑→腦損傷按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷按是否與外界相通分類：閉合性和開放性按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）。按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經損傷等；彌漫性-彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹。按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者；有人將其中的3-5分列為特重型。按傷情輕重分類：

顱腦損傷的分類輕型

（1）傷后昏迷時間0—30分鐘；（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；（3）神經系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變，包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。

中型

（1）傷后昏迷時間12小時以內；（2）有輕微的神經系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變，主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓者。

重型

（1）傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷；（2）有明顯神經系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。

特重型

（1）腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；（2）已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現及時處理，可引起腦疝危及生命。

1、Glasgow昏迷評分法

顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分（Glasgow-GCS昏迷評分）。所有顱腦外傷的病人在處理的時候，都要參考此評分，并在病例上有詳細的記錄。此評分具體內容分三個方面：病人的睜眼反應、語音反應和運動反應。這三部分相對應的分值加起來就是病人的昏迷評分，評分最低是3分，最高是15分。分數越高，說明病人的相對病情越輕。

重型顱腦損傷的診斷Glasgow昏迷評分法

2、行CT輔助檢查顱腦損傷的CT分型：Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內可有異物、骨碎片。Ⅲ型：腦池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型。Ⅳ型：腦池消失，中線移位>５mm。腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴重。此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重要。

急診手術治療開放性顱腦損傷有明顯顱內壓增高、腦受壓表現，劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生命體征有變化，根據外傷史、頭顱CT有顱內血腫并達到手術指征者等。重型顱腦損傷的特點急救處理急救處理 評估病情緊急處理一般的急救處理腦疝的急救處理先救命后治病最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥。評估病情意識GCS瞳孔神經系統(tǒng)生命體征其他合并癥1、意識

意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。意識障礙分為：意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒

靈敏靈敏正常能

能模糊

遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷

無遲鈍不能不能

不能昏迷

無無防御減弱不能

不能深昏迷

無無

無不能

不能根據意識障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉或惡化?；颊咴幱谏罨杳誀顟B(tài)出現咳嗽、吞咽等反射，說明病情在好轉。由意識清醒或淺昏迷轉為深昏迷，提示顱內壓增高。顱腦手術的患者清醒后再次出現意識障礙，考慮是否發(fā)生顱內出血。2、瞳孔（1）正常瞳孔（2）異常瞳孔縮小散大單側縮小不等大

觀察瞳孔的大小、對光反應的靈敏度、兩側瞳孔的形狀是否對等?；紓韧走M行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦疝；雙側瞳孔散大、對光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直，提示腦干損傷或臨終表現；一側瞳孔先縮小繼之進行性散大，對光反射減弱或消失提示小腦幕切跡疝。3、生命體征病人傷后可出現持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現。脈搏細速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內臟損傷。呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說明病情危重，應立即搶救。

12對顱神經肢體活動和肌力反射檢查腦膜刺激征肌力肌張力Babinski征Gordon征Oppenheim征1.屈頸試驗2.Kernig試驗4、神經系統(tǒng)（一）危重昏迷病人搶救及轉運遇到危重的昏迷病人，一定要及時就地搶救并迅速轉運至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如果病人合并復合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。如果有頭皮外傷出血，應該先做止血包扎再轉送。因為即使是單純的頭皮損傷，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時就地氣管插管。顱腦損傷急診救治原則對于危重病人，在轉運過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標。車禍傷、墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者，搬運時要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否則可能由于搬運過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴重，應盡量避免。（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范：第一，監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)。病人是否清醒與其預后有相當大關系。相對說清醒的病人癥狀比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。第二，詢問病情，確定GCS評分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護車醫(yī)護人員詢問受傷情況。根據格拉斯哥昏迷指數，做出準確評分，確定病人輕、中、重類型。第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無多發(fā)傷、復合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血氣胸等。第四，及時行頭顱CT檢查。此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重要。

降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。

治療原則

(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經損傷還是視神經損傷。(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。診治要點1.健康史2.身體狀況：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解CT檢查結果，確定骨折部位和性質，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。3.心理社會狀況護理評估

1.意識障礙與腦損傷、顱內壓增高有關2.清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關3.有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關4.營養(yǎng)不良：低于機體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。5.潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作、尿路感染6.皮膚完整性受損護理問題或診斷

1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側，痰多不易吸出時立即氣管切開。3.頭部引流管的護理搖高床頭15-30o，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質和量，嚴防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。

護理措施4.保持術部敷料干潔固定，觀察滲血滲液情況，污染時及時在無菌操作下更換敷料，術區(qū)疼痛難忍時，遵醫(yī)囑給予對癥治療。5.遵醫(yī)囑按需抽血監(jiān)測腎功及離子四項等變化，嚴密監(jiān)測有無電解質紊亂情況。6．飲食護理給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40℃,灌注速度不宜過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應抬高床頭45o,注食前后分別給予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃液時方能注食，若出現咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應根據抽出量來調整鼻飼及間隔時間，腸內營養(yǎng)不能滿足機體需要，應靜脈補充營養(yǎng)。

7.體位抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內壓，頭部墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護正常腦組織，予定時翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預防壓瘡，由大到小活動肢體各關節(jié)，以防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮、變形。必要時給予氣墊床。8.加強基礎護理

保持床鋪平整、清潔、干燥，按時翻身拍背，一般每2小時1次，必要時每小時1次，預防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔。對躁動不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護床欄，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過高（＞38.5℃）應給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時更換病號服，防止感冒。

9.心理護理顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵家屬面對現實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家屬講解疾病的相關知識。多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。讓同病房的已康復的病人給其現身說法。10.加強功能鍛煉：病人病情好轉，意識清醒可逐漸由坐位訓練、站立訓練到步行訓練逐步進行。切勿鍛煉過度，預防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復鍛煉中斷。長期臥床慢性病人應根據自己的病情及身體情況，堅持進行適宜的活動和體育鍛煉，正確地對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療，有助于疾病的康復。

查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關知識,能運用護理程序護理患者查房時間：2017-04-30查房地點：病房參加人員：八病區(qū)護理人員護理查房內容概要匯報病史護理評估護理診斷護理計劃問題討論相關知識提升病史簡介患者謝國，男，46歲,2月28日晚騎電動車與一摩托車相撞,頭部受傷后口鼻腔流血昏迷狀態(tài)，120送我院急診就診。急診頭顱CT平掃:右側額顳頂部硬膜下血腫、右側頂部少量硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、腦干右側低密度灶、顱內少許積氣可能、腦腫脹腦疝形成、左側枕骨骨折，蝶骨骨折。左側枕頂部頭皮血腫物蝶竇積液，當時診斷“重癥顱腦外傷原發(fā)性腦干傷”。急診行“右側額顳頂部去骨瓣減壓”手術治療，但術后短時間復查頭顱CT，顱腦損傷嚴重，患者親屬商諒后要求轉港市一院搶救治療。予以改善腦細胞代謝。3月27日轉省人民醫(yī)院予以腦室穿刺腦脊液腰大池引流手術治療，同時氣管切開。2017-04-0314:10因“去骨瓣減壓術后發(fā)熱，痰多一月余”擬“顱內感染、肺部感染”收住ICU，04-11轉入我科繼續(xù)治療，神志處于深昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm,對光反射均消失，帶入鼻飼管一根，置入60cm。腰大池引流管一根，腰部敷料干燥，引流出淡黃色液體。帶入保留導尿管一根。入院診斷原發(fā)性腦干損傷顱內感染腦積水腰大池引流術后肺部感染右側額顳頂顱骨缺損右側下肢萎縮各項評分疼痛評分0分壓瘡評分9分跌倒評分10分BL評分0分，協(xié)助全部生活護理。Autar評分17分，予高危防栓措施。導管評分8分，予高危防管道滑脫措施。護理記錄護理診斷意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關潛在并發(fā)癥：腦疝：與腦干損傷有關體溫過高：與顱內感染有關潛在并發(fā)癥:泌尿系統(tǒng)感染：與長期留置導尿管有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關有受傷的危險：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關自理缺陷與意識障礙長期臥床有關

護理計劃清理呼吸道無效：與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。護理計劃潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：患者未出現腦疝或出現腦疝征象時能被及時發(fā)現和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現，注意最近一次的CT掃描結果；遵醫(yī)囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護理計劃潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；發(fā)熱（38.5以內），予物理降溫，22號后體溫呈下降趨勢，現患者體溫正常。護理計劃營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質；②腸內外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護理計劃有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理目標：病人未出現因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料覆蓋部位；廢用綜合征：患者肢體處于功能位，每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。護理計劃自理缺陷：與意識障礙有關護理目標：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤使用床欄，專人守護。⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。問題討論吸痰的注意事項皮膚護理管道護理腰大池引流知識拓展腰大池引流是取腰3,4(4,5)椎間隙為穿刺點,以腰穿包內穿刺針穿刺成功后,向骶尾部置入引流管3～5厘米,外接引流袋或引流瓶，將腦脊液引流至體外，觀察引流量及引流液顏色,持續(xù)引流7～15天,顱內感染者每天自引流管鞘內注射有效抗生素，消除顱內炎癥通過持續(xù)腰大池腦脊液引流，將顱內壓控制在正常范圍之內，減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生。引流管的護理引流管的固定：我們將腰大池引流導管沿脊柱側向頭部方向延長固定，從肩側伸出固定于床旁輸液架上，這樣既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可遠離肛周而減少引起感染的機會。引流管口必須高于腰椎管水平3～4cm，引流袋則低于椎管水平?；颊叻砘蛟陝訒r?？芍乱鞴苊撀浠虿煌〞常看窝惨晻r，仔細檢查引流管有無彎曲、受壓、折疊等現象。在搬動患者或轉運的途中應先關閉引流管，以免引起腦脊液逆流。引流管的護理引流管的護理

引流導管要用3M醫(yī)用敷料帖固定，患者宜取側臥位，對躁動者予約束帶約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。因引流管細長，在翻身、搬動患者時，由兩人以上共同完成，防止牽拉及誤拔引流管，操作完畢后，須檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。如引流不暢時，積極找出原因。如堵塞或血性引流液較濃的患者，可經引流管定期用少量生理鹽水沖洗，必要時更換引流管或重新置管。引流液的觀察

腦脊液由腦室內脈絡叢生成，每日量約500ml，應嚴格控制引流速度，一般為2～4滴/min，每小時引流量約12m1，每日引流量約300m1。引流袋應置于床邊，引流袋入口處高于外耳道平面10～20cm為佳。根據患者顱內壓高低調整引流袋高度，以防腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內出血、低顱壓及氣顱等。當患者改變體位時，重新調節(jié)引流管口高度，使顱內壓維持在正常水平。同時觀察引流液的量和顏色，蛛網膜下腔出血時引流液為淺紅色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現鮮紅色腦脊液時，應立即報告醫(yī)生預防感染

由于在持續(xù)引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染的機會，因此在護理上應采取措施預防顱內感染。首先病室內定時通風，減少探視和人員流動，保持空氣清新。其次保持傷口敷料干燥、清潔，搬動患者時可暫夾閉引流管，防止引流液逆流，在進行各項操作時嚴格遵照無菌操作原則進行。同時，注意引流袋及引流管各個接頭處，用無菌紗布包裹保護，防止脫出。引流袋懸掛高度應低于腦脊液平面10cm左右，防止引流液逆流。傾倒引流液時避免抬高引流袋以免返流。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細胞計數，必要時可做細菌培養(yǎng)，以便及時發(fā)現并治療顱內感染。及時拔管

一般置管時間為1周，最長不超過2周，隨著腦脊液顏色的澄清、各項指標的恢復（腦脊液中紅細胞＜100×106/L，蛋白＜0.8g/L），顱內壓降低，患者臨床癥狀明顯減輕時，一般情況良好，夾閉引流管24h患者無高顱壓癥狀，方可考慮拔管。拔管后應繼續(xù)嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。謝謝！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注