11-疼痛的性質(zhì)與癥狀解析

第11章苦痛的性質(zhì)與病癥苦痛的概念苦痛的性質(zhì)和衡量尺度苦痛的感知苦痛理論苦痛的生物心理學(xué)因素個(gè)人社會(huì)經(jīng)受和苦痛情感、應(yīng)對(duì)方式和苦痛苦痛的評(píng)估一、什么是苦痛苦痛是一種不舒適的感覺(jué)和情感經(jīng)受，通常伴有已經(jīng)或馬上發(fā)生的組織損傷或刺激。是臨床上常見(jiàn)病癥?？嗤淳哂刑巯ё饔??？嗤纯芍律砉δ芪蓙y，甚至休克。二、苦痛的性質(zhì)和衡量尺度〔一〕銳痛與鈍痛銳痛——痛覺(jué)和痛反響均比較猛烈，苦痛持續(xù)時(shí)間較短。如刺痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。鈍痛——痛覺(jué)和痛反響均比較輕，苦痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。二、苦痛的性質(zhì)和衡量尺度〔二〕器質(zhì)性苦痛和心因性苦痛器質(zhì)性苦痛：不舒適主要是由組織損傷引起。心因性苦痛：沒(méi)有器質(zhì)性病損的苦痛。心因性苦痛在臨床上可有兩種表現(xiàn)形式，一種是沒(méi)有任何其他緣由造成器質(zhì)性組織損害，單純由心理障礙引起的心因性苦痛，可稱(chēng)為原發(fā)性心因性苦痛；另一種是雖有各種緣由造成的器質(zhì)性組織損害，但在其疾病進(jìn)展過(guò)程中，苦痛隨著消逝的心理障礙而加重，造成苦痛的長(zhǎng)期化、簡(jiǎn)潔化和難治化，稱(chēng)之為繼發(fā)性心因性苦痛這兩種苦痛的體驗(yàn)是一樣的，兩種苦痛都是苦痛的。而且大多數(shù)苦痛都是這兩種因素共同促使的二、苦痛的性質(zhì)和衡量尺度〔三〕急性苦痛和慢性疼急性苦痛：將持續(xù)時(shí)間在半年以?xún)?nèi)的苦痛稱(chēng)為急性苦痛:常發(fā)生突然，苦痛猛烈，持續(xù)時(shí)間以數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)，數(shù)天多見(jiàn)，經(jīng)處理后苦痛很快消退或緩解。慢性苦痛：持續(xù)時(shí)間在半年以上者稱(chēng)為慢性苦痛:起病緩慢，病程長(zhǎng)，具有持續(xù)性頑固性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。慢性疼的影響還取決于苦痛的根源是良性的〔無(wú)損害的〕還是惡性的、漸漸惡化的，是持續(xù)存在或頻繁發(fā)作還是陣發(fā)的劇痛。依據(jù)這些因素將慢性苦痛分為3類(lèi)〔DennisTurk等〕二、苦痛的性質(zhì)和衡量尺度1慢性復(fù)發(fā)性苦痛：起源于良性病因，由反復(fù)陣發(fā)的猛烈苦痛期和無(wú)痛期組成，如偏頭痛、緊急性頭疼。2慢性難治性良性苦痛：任何時(shí)刻但是苦痛程度不同，而且并非惡性病損造成的苦痛，如慢性腰痛；3慢性漸進(jìn)性苦痛：一種持續(xù)的、源自惡性病損的并且隨著病情漸漸惡化而加劇的苦痛，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤。三、苦痛的感知對(duì)苦痛的感知有3個(gè)重要的、獨(dú)特的性質(zhì)：1雖然體內(nèi)的神經(jīng)纖維感知和傳導(dǎo)損傷信息，但體內(nèi)沒(méi)有特定的感受器只傳導(dǎo)痛；2身體對(duì)很多有害刺激，作出的反響都是感到苦痛；3對(duì)苦痛的感知包含了很多情感因素?！惨弧晨嗤锤兄纳韺W(xué)傳入神經(jīng)纖維攜帶的痛覺(jué)信號(hào)有兩種形式：A-delta纖維和C纖維。A-delta纖維有髓鞘包裹，傳遞信息速度快。是傳導(dǎo)銳痛或定位明確、感覺(jué)清晰的苦痛，經(jīng)丘腦特定區(qū)域來(lái)到大腦皮層的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)—影響感覺(jué)覺(jué)醒。C纖維沒(méi)有髓鞘，信息傳導(dǎo)緩慢，傳導(dǎo)布滿性鈍痛、燒灼痛或內(nèi)臟痛，終止在腦干及其前腦下部，如邊緣系統(tǒng)、丘腦和下丘腦。其余C纖維將沖動(dòng)通過(guò)彌散的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接傳導(dǎo)至大腦很多部位—影響心情。神經(jīng)纖維對(duì)損傷的感知苦痛過(guò)程并不是一條直線，有時(shí)，源自?xún)?nèi)臟的苦痛常會(huì)被感覺(jué)是身體其他局部，通常是體表皮膚的苦痛，稱(chēng)為牽涉痛。心臟病發(fā)作。當(dāng)某個(gè)內(nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)和皮膚的感覺(jué)沖動(dòng)共用一個(gè)路徑傳至髓鞘時(shí)，就有可能引起牽涉痛?！捕硾](méi)有覺(jué)察機(jī)體損傷時(shí)的苦痛這些苦痛常始于組織損傷，但是，在損傷痊愈后苦痛長(zhǎng)期存在，或苦痛泛化并更猛烈，并且苦痛比最初的損傷造成的苦痛更猛烈。如神經(jīng)痛、灼痛和幻肢痛。神經(jīng)痛：無(wú)明顯誘因，病人感到沿著神經(jīng)走向的反復(fù)陣發(fā)的猛烈苦痛。灼痛：反復(fù)陣發(fā)的猛烈的燒灼樣苦痛。幻肢痛：外周神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不行損傷的病人感覺(jué)到已經(jīng)喪失功能的神經(jīng)組織的肢體的苦痛。四、苦痛理論〔一〕早期的苦痛理論〔二〕苦痛的門(mén)控理論〔三〕評(píng)價(jià)〔一〕早期的苦痛理論認(rèn)為假設(shè)一個(gè)適當(dāng)?shù)拇碳け桓惺芷鞲兄?，感受器將信?hào)上傳至脊髓，繼而到大腦，感覺(jué)就產(chǎn)生了；另外有理論認(rèn)為，存在獨(dú)立的痛覺(jué)感知系統(tǒng)。“模式理論”認(rèn)為不存在獨(dú)立的痛覺(jué)感知系統(tǒng)，痛覺(jué)感受器是與其他感覺(jué)共享的，在特定模式〔強(qiáng)刺激下〕的神經(jīng)活動(dòng)中，痛覺(jué)才會(huì)產(chǎn)生。問(wèn)題：無(wú)法解釋微弱刺激引起的陣發(fā)性灼痛和神經(jīng)痛；沒(méi)有考慮心理因素?！捕晨嗤吹拈T(mén)控理論由PatrickWall和RonaldMelzack〔1965,1982〕提出。該理論是一個(gè)以生理反響為根底，心理因素亦參與其中的苦痛感知理論?！捕晨嗤吹拈T(mén)控理論1門(mén)控的機(jī)制門(mén)控理論的核心是一個(gè)可以在不同程度上開(kāi)放或關(guān)閉的神經(jīng)性的“門(mén)”，從而調(diào)整進(jìn)入大腦的苦痛信號(hào)。當(dāng)苦痛信號(hào)通過(guò)苦痛纖維進(jìn)入門(mén)控機(jī)構(gòu)——脊髓背角膠質(zhì)區(qū)時(shí)，傳輸細(xì)胞被激活，將沖動(dòng)傳入大腦。當(dāng)傳輸細(xì)胞傳出的信號(hào)超過(guò)臨界水尋常，人就會(huì)感覺(jué)到苦痛。超出臨界水平越高，痛感就越強(qiáng)。當(dāng)感覺(jué)信號(hào)進(jìn)入脊髓并且門(mén)開(kāi)著時(shí)，傳輸細(xì)胞自由地傳送沖動(dòng)。當(dāng)門(mén)關(guān)著時(shí)，傳輸細(xì)胞就無(wú)法傳出沖動(dòng)。是什么在把握著門(mén)的開(kāi)關(guān)？01疼痛纖維的活性03大腦下傳的信息02其他周?chē)窠?jīng)的活性苦痛纖維〔A-delta纖維和C纖維〕的興奮可以使閘門(mén)翻開(kāi)，有害刺激越強(qiáng)，纖維的活性越強(qiáng)。其他外周神經(jīng)的活性一種被稱(chēng)為A-beta纖維的外周神經(jīng)，攜帶無(wú)害的、溫存的刺激信息。A-beta纖維興奮使閘門(mén)關(guān)閉，即便有害刺激存在，人也不會(huì)感到苦痛。按摩和熱敷減輕肌肉苦痛的原理。大腦下傳的信息腦干和大腦皮層中的神經(jīng)元的沖動(dòng)通過(guò)傳出通路到達(dá)脊髓，可以翻開(kāi)或者關(guān)閉閘門(mén)。一些大腦活動(dòng)〔焦慮、興奮〕可以產(chǎn)生一種普遍的影響，對(duì)于身體任何部位傳入的任何信息一律都翻開(kāi)或者關(guān)閉閘門(mén)。其他大腦活動(dòng)僅對(duì)身體某一特定部位傳入的某些信息作出反響。大腦活動(dòng)可以影響門(mén)控機(jī)構(gòu)這一觀點(diǎn)，能夠解釋在催眠時(shí)或分神時(shí)感受不到創(chuàng)傷帶來(lái)的苦痛。綜上，閘門(mén)增加或削減感知的傳輸是由粗纖維〔A-beta纖維〕及其細(xì)纖維〔A-delta纖維和C纖維〕的相對(duì)活性和大腦活動(dòng)下傳的信息預(yù)備的。翻開(kāi)閘門(mén)的因素身體因素：受傷未治療；不恰當(dāng)?shù)幕钚运礁星橐蛩亟箲]或擔(dān)憂；緊急；抑郁精神因素關(guān)注苦痛；厭倦，不參加日?；顒?dòng)關(guān)閉閘門(mén)的因素身體因素：樂(lè)觀治療；進(jìn)展其他刺激〔如熱敷或按摩〕感情因素樂(lè)觀的心情〔如歡快和樂(lè)觀〕；放松；休息精神因素過(guò)度專(zhuān)注于其他刺激或分神；樂(lè)觀并有興趣參與日?；顒?dòng)證明門(mén)控理論的試驗(yàn)DavidReynolds(1969)小鼠苦痛試驗(yàn)確定了門(mén)控理論中大腦活動(dòng)可以抑制對(duì)苦痛的感知的假設(shè)。試驗(yàn)程序：給每只試驗(yàn)小鼠腦干中的中腦區(qū)域植入電極〔準(zhǔn)確部位不同〕；用鑷子夾小鼠尾巴，讓其產(chǎn)生苦痛反響；在持續(xù)的、微弱的電極刺激下，觀看小鼠的苦痛反響試驗(yàn)覺(jué)察刺激小鼠的圍導(dǎo)水管灰質(zhì)區(qū)可以誘導(dǎo)出無(wú)痛覺(jué)狀態(tài)。引發(fā)證明白嗎啡鎮(zhèn)痛緣由就是刺激腦干產(chǎn)生苦痛抑制性沖動(dòng)下傳至脊髓?？嗤蠢碚摰脑u(píng)價(jià)早期苦痛理論：1感知過(guò)程〔機(jī)械〕2模式理論〔獨(dú)立系統(tǒng)〕缺點(diǎn)：不能全面解釋我們對(duì)苦痛的感知，無(wú)視了影響苦痛體驗(yàn)的心理因素。苦痛門(mén)控理論：將苦痛的生物心理學(xué)因素納入了考慮范圍內(nèi)，能較全面解釋苦痛感知。五、苦痛的生物心理學(xué)因素〔一〕苦痛的神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)和抑制物〔二〕個(gè)人社會(huì)經(jīng)受與苦痛〔三〕情感、應(yīng)對(duì)方式和苦痛〔一〕苦痛的神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)和抑制物刺激腦干引起的對(duì)苦痛不敏感現(xiàn)象稱(chēng)為刺激引起的痛感喪失〔SPA〕為什么？首先我們要看傳輸細(xì)胞是怎樣被激活并向大腦上傳信號(hào)。傳輸細(xì)胞的激活是由一種被稱(chēng)為P物質(zhì)的神經(jīng)遞質(zhì)引起的，它由苦痛纖維分泌并通過(guò)突觸進(jìn)入傳輸細(xì)胞。當(dāng)某些化學(xué)物質(zhì)阻礙苦痛纖維釋放P物質(zhì)時(shí)，SPA就發(fā)生了。大腦圍導(dǎo)水管灰質(zhì)區(qū)血清素抑制性中間神經(jīng)元內(nèi)啡肽苦痛纖維P物質(zhì)傳輸細(xì)胞苦痛訊息SPA的連鎖反響脊髓電刺激圍導(dǎo)水管灰質(zhì)區(qū)引起了SPA化學(xué)物質(zhì)連鎖反響。沖動(dòng)從腦干下行至脊髓，神經(jīng)遞質(zhì)血清素激活了抑制性中間神經(jīng)元的神經(jīng)細(xì)胞。來(lái)自這些中間神經(jīng)元的沖動(dòng)又引起苦痛纖維在突觸間隙釋放神經(jīng)遞質(zhì)內(nèi)啡肽，內(nèi)啡肽抑制這些纖維釋放P物質(zhì)。內(nèi)啡肽是內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的一種，是身體自己產(chǎn)生的?！捕硞€(gè)人社會(huì)經(jīng)受與苦痛1學(xué)習(xí)和苦痛2社會(huì)活動(dòng)和苦痛3性別、社會(huì)文化因素和苦痛1學(xué)習(xí)和苦痛個(gè)體會(huì)漸漸學(xué)會(huì)將苦痛和苦痛的先兆及苦痛的后果聯(lián)系起來(lái)，尤其是當(dāng)苦痛是猛烈的、反復(fù)的或者總是伴隨慢性苦痛。如偏頭痛。描述苦痛的詞語(yǔ)或概念同樣也能成為條件刺激，引起條件反射。常常經(jīng)受苦痛的個(gè)體，對(duì)苦痛或非苦痛刺激都要更敏感，學(xué)會(huì)關(guān)注略微不適并作出猛烈反響。學(xué)習(xí)也會(huì)影響苦痛行為?！^發(fā)性所得/補(bǔ)償。2社會(huì)活動(dòng)和苦痛經(jīng)受苦痛的人通常受到關(guān)注、照看和來(lái)自親朋友好的關(guān)心，這些可以為苦痛行為的康復(fù)供給社會(huì)根底。家庭成員的反響對(duì)苦痛行為有影響。得到的社會(huì)補(bǔ)償越高病人表現(xiàn)的苦痛越猛烈，力氣喪失越多。病人的依靠性、自信和自尊削減更多。爭(zhēng)論一：慢性苦痛病人的配偶照看狀況和苦痛之間的關(guān)系；爭(zhēng)論二：配偶對(duì)慢性苦痛行為和家庭氣氛的爭(zhēng)論3性別、社會(huì)文化因素和苦痛男性和女性在苦痛的類(lèi)型和對(duì)苦痛的反響上有差異。女性對(duì)偏頭痛、關(guān)節(jié)炎、灼痛等比較敏感，男性對(duì)后背痛及心臟苦痛比較敏感；女性更易由于苦痛而使日常生活受到干擾；家庭經(jīng)濟(jì)狀況等會(huì)影響到苦痛的感受性和耐受性?！踩城楦小?yīng)對(duì)方式和苦痛慢性苦痛的病人會(huì)變得簡(jiǎn)潔生氣、可怕。哀痛。而這些消極心情與苦痛親切相關(guān)。爭(zhēng)論一：情感和苦痛的爭(zhēng)論偏頭痛并且焦慮程度高的孩子頭痛發(fā)作的更頻繁、更猛烈。爭(zhēng)論二：壓力引起頭痛的爭(zhēng)論持續(xù)的壓力導(dǎo)致持續(xù)性的生理覺(jué)醒，進(jìn)而引起頭痛病癥。〔三〕情感、應(yīng)對(duì)方式和苦痛人們對(duì)苦痛的應(yīng)對(duì)效果如何？用MMPI對(duì)苦痛病人進(jìn)展測(cè)試覺(jué)察：患有各種慢性苦痛的病人，在HS、D、Hy這神經(jīng)質(zhì)三聯(lián)征量表中得分均告，但在另外7個(gè)量表中得分均在正常范圍；這種模式不因苦痛的來(lái)源是否明確而轉(zhuǎn)變；急性苦痛的病人，在神經(jīng)質(zhì)三聯(lián)癥量