低血容量性休克病人的靜脈輸液

低血容量性休克病人的靜脈輸液

靜脈滴注抗感染藥物是臨床上藥物治療的一種重要方法。由于其快速治療、高生物利用度和高血藥濃度控制等優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)生越來越重視患者的生命，并在拯救病人的生活方面發(fā)揮了越來越積極的作用。隨著危重病人搶救水平的不斷提高和搶救技術(shù)的進(jìn)步,對(duì)靜脈輸液不僅在種類、總輸液量等方面,而且在單位時(shí)間輸入量和輸液速度方面都提出了新的要求,但若忽視滴注速度的合理選擇,不但抗菌藥物不能達(dá)到理想的治療效果,而且還有可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。輸液療法中常出現(xiàn)各種不良反應(yīng),其中輸注速度不當(dāng)是一個(gè)重要的因素。輸注速度過快,可使循環(huán)血量突然增加,加重心臟負(fù)擔(dān),引起心力衰竭和肺水腫,特別是小兒、老年、胸部外傷、心力衰竭和肺水腫患者更易發(fā)生,可成為致命的嚴(yán)重反應(yīng)。輸注速度過快還可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過快,超出安全治療范圍,產(chǎn)生毒性作用,特別是一些治療指數(shù)窄、毒性作用大的藥物。輸注速度過慢,血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度,達(dá)不到搶救和治療的效果,對(duì)很多藥物而言,血藥濃度是藥物起效與否、是否產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)的決定因素。1影響血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)的因素在輸液過程中,影響輸液速度快慢的原因很多,既有機(jī)械性因素,也有血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化,還有輸入每瓶藥液的濃度、比重、黏稠度的不同。1.1輸液器的滴系數(shù)在輸液過程中,輸液器的滴系數(shù)(即每毫升溶液的滴數(shù))是影響輸液速度的重要因素,目前常用一次性輸液器的滴系數(shù)有每毫升10、15、20滴3種型號(hào)。但應(yīng)注意在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)輸液器的滴系數(shù)并不是固定的,常隨著每分鐘滴數(shù)(滴速)的改變而變化。另外,因輸液管扭曲、受壓、管與管的銜接漏氣或裂隙滲液、茂菲氏滴管內(nèi)液面過高或過低、輸液瓶位置過低或過高、針頭阻塞等也是影響輸液快慢的重要因素。1.2靜脈出口速度減弱臨床上,同一病人在不同的輸液階段,輸液速度也發(fā)生著變化。對(duì)于低血容量性休克的病人,開始時(shí)輸液速度較快,維持一定時(shí)間后,輸液速度則有所減慢。分析原因,低血容量性休克病人靜脈壓降低。靜脈輸液是利用液體靜壓的物理原理,將液體輸入體內(nèi),即靠水柱壓與靜脈壓的壓力差,將瓶內(nèi)液體輸入靜脈。當(dāng)水柱壓力一定時(shí),由于靜脈壓的降低,使壓力差加大,輸液速度則相對(duì)較快,隨著血容量的增加靜脈壓升高,壓力差縮小,輸液速度則有所減慢。1.3按不同濃度的注射液輸注藥液的成分、濃度、比重及黏稠度等物理特性的影響,使每毫升的滴數(shù)也有差異。一般濃度高、比重大與每毫升滴數(shù)成正比,與靜滴速度成反比。有學(xué)者對(duì)數(shù)種藥液在同樣條件下,用一次性輸液器進(jìn)行了測試(見表1)。觀察結(jié)果表明:臨床上常用幾種藥液,每毫升滴數(shù)無明顯差異,但是,隨著藥液的濃度達(dá)到一定程度或黏稠度比較大時(shí),則每毫升滴數(shù)明顯增多。若選用一次性輸液器計(jì)劃輸50%葡萄糖注射液(GS)100mL,按20滴/min的速度滴進(jìn),常規(guī)應(yīng)為100min輸完,實(shí)際上是130min才輸完,也就是說比原計(jì)劃輸完的時(shí)間推遲了30min。因此,在臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同濃度的藥液,按實(shí)際每毫升的滴數(shù)計(jì)算輸液速度。另外,由于藥液不同、濃度高低,對(duì)靜脈有不同程度的刺激,特別是濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物容易引起局部炎癥,表現(xiàn)為局部組織發(fā)紅、灼熱疼痛、腫脹、沿靜脈走向有條索狀紅線,這種因藥物刺激性較強(qiáng)而引起的靜脈炎也會(huì)影響靜脈輸液速度。1.4影響注射液速度的因素1.4.1血壓及血管痙攣患者由于疼痛、輸入刺激性藥物、寒顫、肌張力增高或代償期的休克病人,其血管出現(xiàn)反射性痙攣,靜脈壓升高,滴速減慢。1.4.3調(diào)節(jié)器松脫,輸液管扭轉(zhuǎn),針頭阻塞,針頭斜面緊貼血管壁,輸液部位受壓,病人的體位改變等也會(huì)影響輸液的速度。1.4.4在輸入液體種類和滴速相同的情況下,針頭大則每毫升液體滴數(shù)少,即相同滴速時(shí),輸液速度相對(duì)較快。1.4.5血管粗細(xì)及彈性粗且彈性好的靜脈血液回流快,液體輸入速度則快。1.4.6針頭直徑大小、血管粗細(xì)、針頭固定、藥物有無結(jié)晶、藥物的溫度、輸液器進(jìn)氣量裝置大小等都可引起滴速的變化,如液體溫度太低時(shí),由于低溫刺激,引起血管壁痙攣而引起滴速減慢。輸液穿刺點(diǎn)與病床的位置,輸液瓶掛置過低,或輸液管低于穿刺點(diǎn)以下均可影響輸液的速度。2確定輸入速度2.1每平方米表型常作為決定輸液速度的基礎(chǔ),根據(jù)患者的身高和體重可以估計(jì)其體表面積,若輸液的目的在于維持體液平衡,則24h內(nèi)每平方米體表面積為1500mL,對(duì)中度脫水患者為2400mL,嚴(yán)重脫水者為3000mL。2.2文液速度的影響包括液體的種類、患者的年齡、病情和對(duì)輸液的生理反應(yīng),這些都可以通過測定尿液、肺動(dòng)脈壓以及對(duì)輸入藥物的反應(yīng)等反映出來,對(duì)年老、年幼患者輸液速度應(yīng)緩慢,用量不宜過多,如速度過快,量過多,循環(huán)血量迅速增加可以加重心臟負(fù)荷,導(dǎo)致肺水腫、心衰。脫水患者則需要快速大量的液體輸入。長期輸入高滲液體時(shí)不能過快,要注意防止高滲性昏迷發(fā)生,靜脈輸液時(shí)患者的反應(yīng)是確定輸液速度的重要因素。對(duì)輸液速度不易確定時(shí),應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行護(hù)理觀察。3如何知道排水速度3.1保證輸入速度對(duì)每個(gè)需要輸液治療的患者(包括新生兒、年幼兒童及嚴(yán)重脫水和肝腎心功不全患者),應(yīng)視病情輕重嚴(yán)格調(diào)節(jié)輸液速度,如調(diào)節(jié)不當(dāng),可引起嚴(yán)重的后果和并發(fā)癥。即使是常規(guī)輸液和成年患者也不例外。靜脈輸液滴速通?？刂瞥扇藶?0~80滴/min,兒童為20~40滴/min,對(duì)需要輸進(jìn)藥物又限制體液或維持血壓者20滴/min,如心肺、腎功能不全患者輸液速度不超過30滴/min,而大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入控制在90滴/min左右。3.2根據(jù)藥物的性質(zhì)在需要保持輸入的藥物濃度穩(wěn)定時(shí),嚴(yán)格控制輸液速度尤為重要,例如:抗心律紊亂、抗癌藥、肝素、鉀、血管活性藥和催產(chǎn)素等,當(dāng)速度太慢時(shí),患者不但不能獲得有效的藥物濃度或液體的量,還可能導(dǎo)致輸液針管被血凝塊堵塞。而速度過快危險(xiǎn)性更大。過快地輸入低滲液體,可能導(dǎo)致肺水腫或充血性心衰;過快輸入高滲等液體又可能引起滲透性利尿造成脫水;另外過快地輸入高滲或有刺激性的藥物,如四環(huán)素、青霉素、先鋒霉素、氯化鉀等,可能導(dǎo)致靜脈炎;異丙腎上腎素、氨茶堿、多巴胺等過快輸入,一旦血漿濃度達(dá)到中毒水平時(shí),可引起休克和心跳驟停;氨茶堿輸入速度通常不能超過25滴/min;對(duì)于治療指數(shù)窄的氨基糖苷類,靜脈滴速的控制更為重要。4靜脈給藥速率的決定4.1降低血藥濃度,提高藥物的使用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有安全性好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),為了提高療效,以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢(shì),可高濃度快速輸入,同時(shí)還可減少藥物的降解。如青霉素類抗生素采用靜脈滴注給藥時(shí),與氨基糖苷類抗生素相反,宜將1次劑量的藥物溶于約100mL輸液中,于0.5~1h內(nèi)滴完。這是因?yàn)楸绢愃幤分挥性诩?xì)胞分裂后期細(xì)胞壁形成的短期內(nèi)有效。快速滴注在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)較高血藥濃度可提高殺菌療效,同時(shí)可減少伴藥物分解而產(chǎn)生的致敏物質(zhì)。對(duì)重癥感染患者常使用青霉素鈉鹽,成人每日240~2000萬U,兒童每日20~40萬U/kg,分4~6次加至輸液中作間隙快速滴注。但如用青霉素鉀,輸注速度不可太快,因每100萬U青霉素G鉀中含鉀65mg,與125mg氯化鉀的含鉀量相近,使用時(shí)還應(yīng)注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量,防止過量后出現(xiàn)疲乏、肌張力減低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢甚至心臟停搏。即使是鈉鹽,也不能過濃(一般為1萬~4萬U/mL)過快,以免中樞神經(jīng)系統(tǒng)中濃度高,引起各種神經(jīng)毒性反應(yīng),如嗜睡,神經(jīng)錯(cuò)亂和幻覺,驚厥,蛛網(wǎng)膜炎,昏迷以至死于腦病不等。因此,濃度的高低、滴速的快慢都是相對(duì)的,適時(shí)的掌握滴速方能獲最佳療效和避免產(chǎn)生不良反應(yīng)。4.2注意滴注速度有些抗菌藥物治療安全范圍窄,藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異很大,引起的毒性反應(yīng)對(duì)人體有很大傷害,甚至引起死亡,是治療藥物監(jiān)測的主要對(duì)象。滴速過快會(huì)使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍,造成病人藥物毒性反應(yīng);滴速過慢則達(dá)不到有效血藥濃度,起不到治療效果。因此,要格外注意滴注速度。如林可霉素靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速,尤其是心內(nèi)膜炎患者,滴速過快可致心跳停止和低血壓。萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”,輸入藥液過濃可致血栓性靜脈炎,應(yīng)適當(dāng)控