一例骶尾部Ⅳ期壓瘡患者傷口的護(hù)理

1例骶尾部Ⅳ期壓瘡患者傷口的護(hù)理手足外科

匯報(bào)人：XXXXLOGO壓瘡也稱壓力性損傷定義：壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和（或）皮下軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他器械有關(guān)。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。前言壓瘡的分期：（美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組NPUAP2016年最新更新）1期：指壓不變白的紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露3期：全皮層缺失4期：全層皮膚和組織缺損不可分期：全層皮膚和組織缺失,程度被掩蓋深部組織損傷期：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色前言壓瘡的分期：（美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組NPUAP2016年最新更新）1期：指壓不變白的紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露前言壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)：（美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組NPUAP2016年最新更新）3期：全皮層缺失4期：全層皮膚和組織缺損前言壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)：（美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組NPUAP2016年最新更新）不可分期：全層皮膚和組織缺失,程度被掩蓋深部組織損傷期：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色前言壓瘡的臨床處理原則：前言1期：不可褪色紅斑應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，勤翻身2期:部分皮層缺失未破小水皰避免摩擦，大水皰可在無(wú)菌操作下用注射器抽出液體，保留皰皮。3期：全皮層缺失清除壞死組織，根據(jù)不同愈合時(shí)期滲液的特點(diǎn)合理選擇敷料，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素。4期：全層皮膚和組織缺損可應(yīng)用一些輔助治療措施如生長(zhǎng)因子、負(fù)壓吸引技術(shù)等提高傷口的愈合率，手術(shù)治療為最佳選擇，例如皮瓣轉(zhuǎn)移不可分期：深度未知按3、4期壓力性損傷處理深部組織損傷期：深度未知加強(qiáng)護(hù)理措施，避免繼續(xù)受壓，后按3、4期壓力性損傷處理目錄

Contents病史資料影響傷口愈合的因素傷口護(hù)理目標(biāo)治療過(guò)程護(hù)理效果個(gè)案小結(jié)健康教育02030405070608傷口評(píng)估011病例介紹病例介紹患者、女、62歲、車(chē)入主訴：腦梗偏癱10余年，骶尾部破潰感染3月余現(xiàn)病史：偏癱10余年，3月前患者骶尾部破潰、紅腫，逐漸加重深達(dá)骨質(zhì)個(gè)人史：生于原籍，無(wú)傳染病史家族史:否認(rèn)家族遺傳病史及腫瘤病史既往史：腦梗死10余年過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史病例介紹骶尾部可見(jiàn)7cmx6.5cm的破潰創(chuàng)面，于周?chē)浗M織界限清楚，周?chē)浗M織紅腫，壓觸痛稍有感覺(jué)。體溫：36.5℃脈搏：76次/分呼吸：20次/分血壓：146/80mmHg查體查體創(chuàng)面分泌物檢驗(yàn)報(bào)告提示：大腸埃希菌感染尿液檢驗(yàn)報(bào)告提示：肺炎克雷伯菌感染查體血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告中提示:中性粒細(xì)胞以及紅細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)1.采用減壓措施，如軟枕、氣墊床等，間歇性解除壓力2.給予清創(chuàng)換藥3.傷口取細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)4.必要時(shí)手術(shù)治療局部治療方案：全身治療方案：1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.根據(jù)微生物檢驗(yàn)報(bào)告，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)抗生素進(jìn)行治療2影響傷口愈合的因素全身因素：局部因素：1、患者生活不能自理，活動(dòng)受限2、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差1、傷口感染：所有傷口都會(huì)存在被微生物污染的可能2、局部摩擦、牽拉、壓迫3、傷口壞死組織較多：表皮移行困難，同時(shí)缺乏促進(jìn)血管及表皮生長(zhǎng)的生長(zhǎng)因子及蛋白溶解酶4、異物、壞死組織：異物影響傷口收縮過(guò)程。壞死組織是細(xì)菌培養(yǎng)的溫床，其將細(xì)菌包裹，不利于抗菌敷料起作用影響傷口愈合的因素3傷口護(hù)理目標(biāo)1、控制感染2、清除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及上皮爬行3、促進(jìn)傷口愈合4傷口評(píng)估部位：骶尾部大小：7cmx6.5cm顏色：75%黃色25%紅色滲液：大量、黃色粘稠氣味：1級(jí)、腥臭傷口周?chē)つw：呈炎性反應(yīng)，周?chē)爻林弁矗?分診斷：骶尾部Ⅳ期壓瘡5治療過(guò)程首次創(chuàng)面2020-4-21、清創(chuàng)：保守性銳器清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織2、自溶清創(chuàng)：①銀新抒，水合軟化壞死組織；②納米銀抗菌敷料，持續(xù)有效釋放銀離子，改善傷口愈合環(huán)境；③泡沫敷料，吸收大量滲液。第三次評(píng)估2020-4-101、滲液：少量，淡黃色2、氣味：3級(jí)

輕微腥臭3、使用銀新抒，水合軟化壞死組織，促進(jìn)自溶清創(chuàng)4、使用泡沫，吸收中量滲液5、使用自粘敷貼，固定傷口敷料6、紅光照射創(chuàng)面，自體消炎，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝與肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合7、隔天換藥一次，現(xiàn)為傷口治療的第八天2020-4-29部位：骶尾部大小：5cmx4cm顏色：100%紅色滲液：少量氣味：5級(jí)

無(wú)味傷口周?chē)つw：少量浸漬疼痛：3分2020-5-111、滲液：少量2、氣味：無(wú)味3、使用牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)上皮爬行4、使用泡沫，吸收少量滲液5、使用自粘敷貼，固定傷口敷料6、紅光照射創(chuàng)面，自體消炎，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝與肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合6護(hù)理效果2020-4-22020-4-102020-4-292020-5-112020-7-227健康教育15423健康教育加強(qiáng)觀察局部皮膚，尤其是對(duì)于那些局部已不再受壓，而皮膚依然發(fā)紅的部位保持皮膚清潔干燥、床鋪清潔、平整、干燥采用減壓措施，如軟枕、水墊、氣墊床及新型敷料如泡沫敷料等間歇性解除壓力，勤翻身增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)，平衡飲食，以促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)和保持皮膚的健康健康教育8個(gè)案小結(jié)個(gè)案小結(jié)010203清創(chuàng)的選擇：及時(shí)

保守型

銳器清創(chuàng)敷料的正確選擇：有效控制感染，促進(jìn)自溶清創(chuàng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)上皮爬行使用新型敷料及光子治療儀、多功能清創(chuàng)儀等先進(jìn)儀器，對(duì)傷口進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化治療，縮短慢性傷口的愈合時(shí)間，降低患者的治療成本和痛苦程度，提高患者的滿意度及生活質(zhì)量。個(gè)案小結(jié)9[1]WinterGD.EffectofAirExposureandOcclusiononExperimentalHumanSkinWounds[J].Nature,19