感染性心內(nèi)膜炎的診治體會(huì)

感染性心內(nèi)膜炎的診治體會(huì)

感染心內(nèi)膜炎是由細(xì)菌、真菌和其他致病性感染心臟瓣膜表面引起的。這種多余的生物是典型的病變，尤其是容易參與心臟瓣膜。筆者對(duì)我院心內(nèi)科2007年1月-2011年12月收治并確診的感染性心內(nèi)膜炎79例進(jìn)行回顧性分析,以提高感染性心內(nèi)膜炎的診斷與治療水平。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡分布情況2007年1月1日-2011年12月31日廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的感染性心內(nèi)膜炎病例,共79例,其中男53例,女26例,年齡15~90歲,平均(43.1±17.3)歲;≤20歲7例,21~60歲55例,>60歲17例。79例感染性心內(nèi)膜炎患者中,9例為人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE),70例為自然瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)。23例無心臟基礎(chǔ)病變;56例存在心臟基礎(chǔ)疾病,包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病為11例、先天性心臟病為12例、二尖瓣脫垂13例、退行性心臟病9例、高血壓性心臟病5例、靜脈藥癮者6例。患者的診斷均符合修訂的DUKE標(biāo)準(zhǔn)。1.2學(xué)習(xí)方法采用回顧性分析法分析感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點(diǎn),包括一般資料、臨床表現(xiàn)、心臟基礎(chǔ)疾病、病原菌、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療及其轉(zhuǎn)歸。2結(jié)果2.1臨床特征發(fā)熱62例,心臟聽診有雜音72例,心功能不全23例,貧血59例,有臟器栓塞7例,合并肺部感染4例,有皮疹3例。2.2疫苗的分布診斷感染性心內(nèi)膜炎最主要的依據(jù)之一是血培養(yǎng)陽性,79例感染性心內(nèi)膜炎患者中檢出病原菌49株。見表1。2.3給藥率除銅綠假單胞菌和產(chǎn)氣腸桿菌外,其他病原菌對(duì)阿米卡星均100.0%耐藥。病原菌對(duì)4種抗菌藥物的耐藥率見表2。2.4超聲心動(dòng)圖2.5治療和預(yù)后3致病性心內(nèi)膜炎的臨床治療及并發(fā)癥在本組患者中,男性發(fā)病比例高于女性,且以青中年為主,這與國內(nèi)報(bào)道相仿。在本組病例中,發(fā)病前患有風(fēng)濕性心臟瓣膜病為13.92%。無基礎(chǔ)心臟病在感染性心內(nèi)膜炎中的比例增高,本組為23例占29.11%,這可能與各種侵入操作引起菌血癥增多、人口老齡化、診斷技術(shù)的提高等多種原因相關(guān)。盡管感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)多樣性,發(fā)熱與心臟雜音仍是其主要表現(xiàn),本組患者中發(fā)熱占78.4%,聽到心臟雜音占91.14%。感染性心內(nèi)膜炎皮膚及其附屬器官和眼的五大表現(xiàn)包括皮膚瘀點(diǎn)、Osler小結(jié)、Janeway斑、Roth點(diǎn)和甲下出血在本組患者中并不多見,僅有3例患者出現(xiàn)皮疹。血培養(yǎng)陽性是感染性心內(nèi)膜炎極為重要的診斷依據(jù),血培養(yǎng)結(jié)果能夠指導(dǎo)臨床用藥,本組患者血培養(yǎng)陽性率為62.02%。近年血培養(yǎng)陽性率有下降趨勢(shì),其中不正規(guī)的抗菌藥物治療是其主要原因,此外,與培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)或需要特殊生成條件的非常罕見病原微生物感染有關(guān)。感染性心內(nèi)膜炎的病原菌播散至血液中雖可形成持續(xù)性菌血癥,但其含量是有變化的,因此,對(duì)疑為亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者,一般在24~48h內(nèi)采血3~4次進(jìn)行培養(yǎng),急性感染性心內(nèi)膜炎患者則于1~2h內(nèi)采2~3次血標(biāo)本后開始治療。近年報(bào)道感染性心內(nèi)膜炎病原菌種類發(fā)生了變化,主要是釀膿鏈球菌比例在逐年下降,而其他病原菌特別是金黃色葡萄球菌在逐年上升。本組患者中釀膿鏈球菌是的主要致病菌,占38.78%;其次是金黃色葡萄球菌,占36.73%,與釀膿鏈球菌相差無幾。在抗菌藥物廣泛應(yīng)用致血培養(yǎng)結(jié)果嚴(yán)重受到干擾,超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于感染性心內(nèi)膜炎診斷已是主要手段之一。在本組患者中,超聲心動(dòng)圖檢出贅生物的比例占93.67%,較血培養(yǎng)陽性率高。心臟超聲可對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者心臟損害的部位、性質(zhì)和程度,以及膿腫是否形成、其部位和大小作出較明確的判斷,并可動(dòng)態(tài)了解心臟形態(tài)學(xué)變化及功能受損速度的監(jiān)測(cè),利于指導(dǎo)治療。既往右心感染性心內(nèi)膜炎較少見,國外文獻(xiàn)報(bào)道,約占感染性心內(nèi)膜炎的5.00%~10.00%,既往右心感染性心內(nèi)膜炎多見于先天性心臟病的患者;但本組病例中,靜脈藥癮者有6例,占46.15%,其中5例無心臟基礎(chǔ)疾病,有1例合并先天性室間隔缺損,可見靜脈藥成為右心感染性心內(nèi)膜炎的重要易患因素,這與近期國內(nèi)報(bào)道相一致。本組病例中,經(jīng)內(nèi)科抗菌藥物治療,好轉(zhuǎn)及康復(fù)的有55例占69.62%,及時(shí)有效的抗菌藥物仍然是治療感染性心內(nèi)膜炎的關(guān)鍵,而外科治療則是有效的手段,手術(shù)方法主要包括瓣膜置換術(shù)和瓣膜修復(fù)術(shù),目前大部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者早期手術(shù)治療有益,一般認(rèn)為對(duì)于感染難以控制、患者出現(xiàn)典型的感染中毒癥狀或貧血明顯、心力衰竭等體征時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。本組患者有18例需要外科換瓣手術(shù),早期手術(shù)的目的是通過引流膿腫、切除感染物質(zhì)和修復(fù)受損組織,避免心力衰竭進(jìn)行性惡化,避免不可逆性結(jié)構(gòu)破壞,預(yù)防栓塞事件。79例感染性心內(nèi)膜炎患者均行超聲心動(dòng)圖檢查,發(fā)現(xiàn)心臟贅生物有74例占93.67%,其中檢出左心贅生物61例,累及主動(dòng)脈