國外公共衛(wèi)生項目成本核算、病種界定的歷史回顧

國外公共衛(wèi)生項目成本核算、病種界定的歷史回顧

1成本核算dibctorts成本（cot）是指服務過程中消耗的物質(zhì)價值數(shù)據(jù)（物質(zhì)工具）和不可避免的勞動價值（活動）的貨幣表現(xiàn)。成本核算是指在生產(chǎn)和服務提供過程中對所發(fā)生的費用進行歸集和分配并按規(guī)定的方法計算成本的過程。成本核算中,常把成本分類為直接成本(Directcost)和間接成本(Indirectcost)兩部分。成本核算過程中,直接成本可直接計入服務成本,間接成本由于其多種服務的共用性而需要進行合理分攤、分配方可計入成本,常見的分攤方法包括直接分攤法、逐步分攤法、交互分攤法、多重因素分攤法等。關(guān)于成本核算的資源構(gòu)成,存在多種分析方法,但應用較廣泛的包括勞務費、公務費、業(yè)務費、衛(wèi)生材料和其他材料消耗、低值易耗品和固定資產(chǎn)折舊及維修6方面。2國外醫(yī)院成本核算的發(fā)展成本核算是指對生產(chǎn)費用發(fā)生和產(chǎn)品成本進行的核算,是成本會計的核心內(nèi)容,作為企業(yè)管理的一種方法被廣泛應用。自15世紀形成后,在經(jīng)濟發(fā)展推動下,尤其是泰勒科學管理和埃默森(Emerson)標準人工成本,以及20世紀20年代美國威廉姆斯(Williams)的成本構(gòu)成各因素與產(chǎn)量關(guān)系的問世,成本會計的內(nèi)容與功能由早期的單純計算產(chǎn)品成本,逐漸發(fā)展為對企業(yè)經(jīng)營活動過程中所發(fā)生的各種成本有組織地進行成本核算、成本預測、決策和計劃、成本控制、成本分折和考核等一系列工作。同時,也形成了成本及成本核算的一系列成熟原理與方法。企業(yè)成本會計核算被引入到衛(wèi)生服務機構(gòu)最早始于英國,是從醫(yī)院開始的,1933年英國醫(yī)院協(xié)會負責醫(yī)院會計和財務的第四委員會建議醫(yī)院實行分科核算,建立收支分戶賬,將資本收入和經(jīng)營收入分開。美國在20世紀60年代實行醫(yī)療保險(Medicare)時引入核算,用于形成報告,80年代初開始用于醫(yī)院內(nèi)部核算。由于付費制度影響,其醫(yī)院成本核算也在不斷變化和發(fā)展,60年代中期,美國實行由供者定價的付費方式(Charged-based),l965年后,美國政府開始實行老人和窮人的醫(yī)療保險(Medicaid)計劃,以成本及其核算為基礎(chǔ)(Cost-based)。80年代中,美國聯(lián)邦政府對醫(yī)院實行的補償方式是基于DRG的付費方法,即標準臨床項目的診療分組付費方法,引導美國開始了項目成本核算研究;90年代,美國推出按人頭付費的支付方式,即在不少于20萬人口的區(qū)域,醫(yī)療服務報銷范圍包括所有的基本醫(yī)療服務;90年代末,美國醫(yī)院和衛(wèi)生保健組織中開始介紹作業(yè)成本核算法(ABC成本核算法)。各種各樣的付費方式不斷改革,新的成本核算方法不斷引入,雖然并沒有使得成本降下來,但是卻使得美國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進行成本核算的方法及應用得到了空前的發(fā)展。在亞洲,日本是實施醫(yī)院成本核算最早的國家。1974年日本自治醫(yī)科大學醫(yī)院管理學教授一條勝夫在《醫(yī)院經(jīng)營管理與分析診斷》一書中,建議醫(yī)院實行分科核算。目前,日本醫(yī)院會計制度規(guī)定要按照企業(yè)方式核算資產(chǎn)、債務、費用及損益。醫(yī)院及其服務項目逐步引入成本核算后,成本核算又被逐步引入到公共衛(wèi)生領(lǐng)域。當前,國外公共衛(wèi)生項目成本核算、病種(如艾滋病防治)成本核算方法應用很普遍。如美國聯(lián)邦政府每年要對300多個6萬項次的公共衛(wèi)生項目進行成本核算實施財政撥款。核算中,對機會成本、社會成本也有較多研究,除考慮社會經(jīng)濟水平、補償狀況之外,對服務提供人員的行為方式、勞務成本等方面的研究也較多。但是,由于政治體制、經(jīng)濟、文化和疾病防治工作重點等國情差距,政府應承擔的公共衛(wèi)生項目、病種界定等存在較大差異,國外已有的成熟研究無法直接應用于我國,但較為成熟的思路和方法可為我國衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)研究提供方法學上的指導。3成本核算與公共衛(wèi)生領(lǐng)域成本的相關(guān)研究長期實行的計劃經(jīng)濟體制,使我國衛(wèi)生領(lǐng)域的成本核算和管理遠遠落后于其他部門和行業(yè)。與國外研究進展類似,我國衛(wèi)生行業(yè)最早引入和應用成本核算的領(lǐng)域同樣是醫(yī)療服務行業(yè)。20世紀80年代初,衛(wèi)生部率先總結(jié)推廣了吉林省德惠縣醫(yī)院科室核算經(jīng)驗,進行衛(wèi)生機構(gòu)會計制度改革。1985年7月,國家衛(wèi)生部、財政部和國家物價局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進行醫(yī)療成本調(diào)查的通知》,成立聯(lián)合調(diào)查組,調(diào)查了吉林、山東和甘肅三省的醫(yī)療成本與收費情況。復旦大學公共衛(wèi)生學院于1987年開展了上海醫(yī)院成本核算方法和應用研究,1990年對全國10個城市25所醫(yī)院進行了成本核算方法、成本標準化管理及病種成本研究。張鷺鷺等進行了單病種成本核算與補償方式的探討,根據(jù)DRG-PPS(按診斷相關(guān)組的定額預付補償體制)思想,以單病種為單元對兩所軍隊醫(yī)院進行了14種疾病的成本核算。1988年財政部、衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院財務管理辦法(試行)》和《醫(yī)院會計制度(試行)》,這是我國首次實行的反映醫(yī)院財務會計核算特點的制度規(guī)范,核算管理已從衛(wèi)生材料的核算延伸到勞動定額、計件工資、聯(lián)勞聯(lián)酬等方面。20世紀90年代末推行新的醫(yī)院財務、會計制度,極大地促進了醫(yī)療機構(gòu)成本管理的實踐與研究。1996年國家衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所在山東省成立了成本核算中心,對11省(市)33所醫(yī)院醫(yī)療服務成本進行了測算和分析。美國哈佛大學肖慶倫教授的RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)研究和山東醫(yī)科大學劉興柱教授的《山東省醫(yī)療服務項目成本核算方法研究》,與山東省衛(wèi)生廳合作,于1994年對132種代表項目進行了成本核算,提出了醫(yī)療服務項目成本的指數(shù)推測方法。張輝等借鑒此方法,設(shè)計了一種用以推算全部醫(yī)療服務項目成本的成本相對值方法模型,據(jù)此可推算所有醫(yī)療服務項目成本以及醫(yī)療服務價格的調(diào)整和制定。李兆玲(1999)認為成本當量法是將科室成本分攤到醫(yī)療服務項目的一種分攤方法。之后,成本核算越來越多地應用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,特別是用于醫(yī)院成本的管理和控制方面。目前,國內(nèi)成本核算方法已廣泛應用于醫(yī)療機構(gòu),經(jīng)過多年探索,已形成了一定模式的核算方法。從成本核算理論、方法,到具體操作步驟,均已形成一套比較成熟的理論與方法體系,包括醫(yī)療服務成本核算概念、發(fā)展趨勢、核算級次、成本范圍、核算原則與步驟、間接成本分攤。成本核算正由粗放型,即只核算機構(gòu)總成本和科室成本,向更為細致的醫(yī)療項目成本核算、單病種和藥品制劑成本核算等方面發(fā)展,較多的考慮國家衛(wèi)生服務定價、補償政策等外在因素對成本的影響。以成本核算為手段,科室和項目成本核算結(jié)果已被合理用于醫(yī)療服務定價、機構(gòu)內(nèi)部成本價格制定,及用于勞務成本核算和完善人員激勵機制等方面。但是,公共衛(wèi)生服務,尤其是基層公共衛(wèi)生服務成本核算遠遠滯后于醫(yī)療服務成本核算。首先,從“成本核算”在CNKI數(shù)據(jù)庫中的學術(shù)關(guān)注度趨勢圖(圖1)可見,20世紀90年代以來在學術(shù)界關(guān)于成本核算的研究逐步升溫,特別是在2004年以后,增速得到進一步的提升。為進一步分析成本核算相關(guān)研究的關(guān)注度和關(guān)注領(lǐng)域,在中文科技期刊數(shù)據(jù)庫的全部期刊中查找1990年至2008年的成本核算與公共衛(wèi)生相關(guān)文獻結(jié)果如表1所示。以“成本核算或成本測算”為關(guān)鍵詞在題名或摘要中搜索共有5932篇,再以“成本核算或成本測算+醫(yī)院”為關(guān)鍵詞共有1422篇,可見,在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)研究大約占到25%。而以“成本核算或成本測算”在公共衛(wèi)生領(lǐng)域包括疾病預防控制、衛(wèi)生監(jiān)督和婦幼保健等,進一步查找。即使不剔除重復文獻,所查找到的文獻總量也不足2%?？梢姵杀竞怂阍诠残l(wèi)生領(lǐng)域的應用和研究非常缺乏,而在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域的研究更是處于空白狀態(tài)。具體來看,公共衛(wèi)生服務成本核算始于20世紀90年代,至2001年,公共衛(wèi)生服務成本核算還處于理論和方法學的引入應用階段,方法學方面的論述幾乎是空白。2002年初雷海潮把系統(tǒng)成本核算方法學的探討,引入到縣級以上婦幼保健機構(gòu)、衛(wèi)生防疫站等實踐方面,還處于方法學的嘗試應用研究階段,如何針對公共衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生、婦幼保健等非醫(yī)療服務領(lǐng)域的特征,針對成本核算中的難點和重點,有針對性地加以解決,實現(xiàn)科學、合理地應用于公共衛(wèi)生服務領(lǐng)域,是目前研究的重點之一。然而,基層衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生服務項目成本的核算自2001年才開始,以城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目成本核算研究較為成熟,農(nóng)村基層公共衛(wèi)生服務項目成本核算開始于2004年,僅為使用農(nóng)村人均衛(wèi)生總費用和借鑒他人提出的人均投入標準進行的成本匡算,并非真正含義上的成本核算,遠遠滯后于城市社區(qū)基層衛(wèi)生服務領(lǐng)域的研究。這可能與城市社區(qū)提供公共衛(wèi)生服務相對較為規(guī)范,成本會計核算制度引入較早,成本核算易于操作有關(guān)。如何針對農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)的特征,針對成本核算中的難點和重點,有針對性地加以解決,實現(xiàn)理論與成本核算方法科學、合理地應用到該領(lǐng)域,目前還處于研究空白階段。系統(tǒng)查閱1994—2006年中國期刊網(wǎng)和中國科技期刊數(shù)據(jù)庫,整理歸納出我國公共衛(wèi)生服務和基層衛(wèi)生機構(gòu)服務項目成本核算研究具體如下:3.1理論基礎(chǔ)研究20世紀90年代初,孫芝軍等認為國家撥給衛(wèi)生防疫部門的經(jīng)費缺乏客觀指標,衛(wèi)生防疫機構(gòu)的經(jīng)費預算、資金管理也缺少科學的依據(jù),嚴重影響著衛(wèi)生防疫事業(yè)的發(fā)展。強調(diào)衛(wèi)生防疫服務實施成本核算具有必要性和可行性。90年代初至2002年期間,呂廣振等以河北和江蘇省的l7個縣級以上衛(wèi)生防疫機構(gòu)為樣本,采用投入產(chǎn)出比例劃分核算法把試點單位決算額度和固定資產(chǎn)折舊額作為投入,去除不應歸入成本部分和非常規(guī)工作消耗部分,首次運用成本核算理論進行現(xiàn)行成本和規(guī)范成本核算。2002年,雷海潮等發(fā)表了一篇《公共衛(wèi)生機構(gòu)成本核算的思路、模型和應用》,對于公共衛(wèi)生機構(gòu)成本核算的層次和目的、核算思路、核算模型及其應用進行了系統(tǒng)的闡述,首次比較系統(tǒng)、全面地把成本測算理論及其原理應用于公共衛(wèi)生機構(gòu)。方為群等對婦幼保健機構(gòu)公共衛(wèi)生服務項目及成本、財政補助金額及方式進行調(diào)查研究,確定婦幼公共衛(wèi)生服務項目及種類和補償標準,提出了玉溪市婦幼保健機構(gòu)公共衛(wèi)生服務補償建議及對策。劉鳳英等采用分層整群隨機抽樣和專題小組討論等方法,對云南省20個婦幼保健院公共衛(wèi)生服務項目準成本測算和財政補償政策進行調(diào)查研究,標化界定了省、地、縣三級婦幼保健機構(gòu)主要公共衛(wèi)生服務項目及成本。王嶸等以西雙版納州婦幼保健院2000年院內(nèi)財政收支為基礎(chǔ),以云南省婦幼保健公共衛(wèi)生服務項目的l1類129項為準,測算其財政投入與實際支出差額,及公共衛(wèi)生服務項目所需成本及總額。張紅妹(2006年)認為通過全成本核算,可確定公共衛(wèi)生機構(gòu)項目成本消耗水平,科學合理編制經(jīng)費預算,并認為可采用綜合法,分科室成本和項目成本兩步驟進行核算。把直接科室界定為直接提供衛(wèi)生服務和咨詢,承擔疾病防控的技術(shù)科室,間接科室界定為包括辦公室(含人事辦公室、財務科、總務科)、質(zhì)管科、健教所,其費用按比例分攤到直接科室。合適的分攤比例有各業(yè)務科人員比例、業(yè)務收入比例等。3.2社區(qū)造林成本測算方法我國基層衛(wèi)生服務成本核算開始于2002年,陳文、吳凡、應曉華等(2002年)對于社區(qū)基本預防服務進行成本測算研究,研究并未系統(tǒng)闡述成本核算的方法學使用原則、標準、費用收集范圍、分攤原則與標準,只是提及到使用成本核算方法。程曉明、陳艷、許偉、于躍、盛鋒、陳艷、徐林山和朱坤(2003年)等運用系統(tǒng)成本核算理論與方法,在陜西、河北、江蘇、廣東4省中選擇4個省會城市、4個地區(qū)級城市、4個縣級城市樣本社區(qū)衛(wèi)生服務項目成本核算研究。并認為各種社區(qū)衛(wèi)生服務項目相互交叉,加上社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容較多,服務項目成本測算的難度較大。同時,認為時間消耗量與社區(qū)衛(wèi)生服務資源消耗量(成本)相關(guān)較好。項莉等以衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司課題組提出的人均成本標準,測算出湖北省農(nóng)村地區(qū)與政府承受能力相適應的公共衛(wèi)生服務項目成本,并不是真正含義的成本核算研究,只為消耗費用的匡算。劉國祥等在對黑龍江省農(nóng)村地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔的公共衛(wèi)生服務項目界定的基礎(chǔ)上,利用農(nóng)村衛(wèi)生總費用金額和服務人口數(shù)量,進行成本匡算,也并