鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防

臨床上常見的骨折后坐盤關(guān)節(jié)間隙骨折是由跌倒后肩部的局部暴力引起的，通常是由中耳膽術(shù)引起的。治療的目的是恢復(fù)無痛及功能良好的肩關(guān)節(jié)。NeerⅠ、Ⅲ型的鎖骨遠端骨折及TossyⅠ、Ⅱ型脫位,保守治療即可取得良好的療效。對于NeerⅡ型的鎖骨遠端骨折及TossyⅢ型脫位,目前多采用切開整復(fù)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。本院從2004年采用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位,并從2008年4月至2012年6月,對行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的31例鎖骨遠端骨折及37例肩鎖關(guān)節(jié)脫位做隨訪。現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者年齡及骨折本組共68例,男30例,女38例;年齡22~69歲,平均年齡41.5歲。NeerⅡ型鎖骨遠端骨折31例,TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位37例。跌傷22例,交通事故傷46例。手術(shù)時間傷后3小時~9天,平均4.1天。1.2鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)采用頸叢麻醉,仰臥位,墊高患肩,肩鎖關(guān)節(jié)處作橫弧形切口,暴露鎖骨遠端及肩鎖關(guān)節(jié),在鎖骨遠端表面放置匹配的或經(jīng)過二次塑形的鎖骨鉤鋼板(如為鎖骨遠端骨折,須先試行復(fù)位,如復(fù)位滿意再放置鋼板),近端固定螺釘3~4枚,正位透視骨骼與內(nèi)固定物的位置滿意后縫合切口。術(shù)后第2~7天進行肩關(guān)節(jié)鍛煉。2并發(fā)癥及地位所有病例均得到隨訪,隨訪6~19個月,平均13.4個月。骨折及脫位均愈合,骨折平均愈合時間12.1周(9.5~18周)。術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能按Herscovici標準進行評定。優(yōu):肩部不痛,恢復(fù)正常工作,活動不受限,外展肌力5級;良:輕度疼痛,日常工作稍有影響,肩關(guān)節(jié)活動稍受限,外展肌力4級;可:中度疼痛,日常工作較多影響,外展45°~90°,外展肌力3級;差:嚴重疼,不能工作,活動少于45°,外展肌力2級。本組:優(yōu)47例,良16例,可5例。本組病例出現(xiàn)了以下并發(fā)癥:患肩疼痛、活動時有響聲,肩關(guān)節(jié)外展上舉活動障礙及內(nèi)固定斷裂及周圍骨折等。其中1例感染,經(jīng)換藥及拆除內(nèi)固定后創(chuàng)面愈合;1例鋼板周圍骨折,1例鋼板鉤斷裂;31例肩關(guān)節(jié)周圍疼痛,6個月緩解16例,18個月內(nèi)固定拆除后疼痛緩解11例,遺留慢性輕度疼痛4例;21例肩關(guān)節(jié)功能障礙,外展受限15例:≤45°2例,45°~90°13例,上舉受限6例:≤135°3例,135°~180°3例。拆除內(nèi)固定后仍遺留功能受限4例,外展受限2例,均在45°~90°;上舉受限2例,均在135°~180°。3討論3.1鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠端骨折均伴有喙鎖韌帶完全斷裂,近端受胸鎖乳突肌和斜方肌的牽拉,發(fā)生向上向后方的移位,遠端受肢體的重力作用及胸大肌、胸小肌、背闊肌的牽拉,向下向內(nèi)移位,肩關(guān)節(jié)活動時可帶動骨折遠端一起活動。因此骨折難以復(fù)位和維持復(fù)位,非手術(shù)治療容易發(fā)生骨折不愈合或肩鎖關(guān)節(jié)再脫位,需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。鎖骨鉤鋼板固定的原理為一端的彎鉤鉤入肩峰下,另一端鋼板固定在鎖骨上,利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置,在鎖骨遠端、骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力,為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境,提高了韌帶愈合的質(zhì)量。同時有利于早期功能鍛煉,避免了長期外固定造成的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。至于術(shù)中內(nèi)固定同時是否需要修復(fù)喙鎖韌帶,目前尚無統(tǒng)一認識。楊茂清等通過尸體解剖證明:只要肩鎖上韌帶、關(guān)節(jié)囊和它的腱性加強組織保持完整,肩鎖關(guān)節(jié)是不會發(fā)生脫位的。亦有人認為,對于新鮮創(chuàng)傷,可不縫合;對于陳舊創(chuàng)傷有修復(fù)的必要,由于鎖骨鉤鋼板是以肩峰下緣為支點,越過鋼板固定在鎖骨上,并以鋼板為力臂形成杠桿達到復(fù)位的目的。筆者術(shù)中不修復(fù)喙鎖韌帶,內(nèi)固定拆除后并未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位病例。3.2針對骨折鋼的并發(fā)癥分析3.2.1鎖骨鉤鋼板的植入和術(shù)后對肩峰下的術(shù)后反應(yīng)筆者分析引起肩關(guān)節(jié)疼痛的原因有:(1)鎖骨鉤鋼板的鉤端置于肩峰下,引起肩峰下壓力增大。在肩關(guān)節(jié)活動時,由于肩胛骨的旋轉(zhuǎn)是與肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動相關(guān)聯(lián)的,在此活動中,鎖骨繞其縱軸旋轉(zhuǎn)40°~50°,在鋼板體部固定在鎖骨上的前提下,鎖骨的旋轉(zhuǎn)必定引起鉤端在肩峰下的摩擦,產(chǎn)生肩部疼痛和摩擦音?；颊叩奶弁丛阡摪迦〕龊鬁p輕或消失亦證明了這一點。(2)鎖骨鉤鋼板主要是限制鎖骨遠端上下方向的活動,但不能限制其前后運動。因鎖骨鉤鋼板植入后后方有肩胛岡的延伸部及肩峰的骨性阻擋,幾乎沒有偏后的空間,但前方只有肩鎖韌帶等軟組織的阻擋,當肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩鎖韌帶斷裂后,術(shù)中未予修補,或勉強修補,術(shù)后囑患者進行早期功能鍛煉又致肩鎖韌帶重新斷裂,導致鎖骨遠端的前后不穩(wěn)定。當肩關(guān)節(jié)活動時,鉤的根部在遠端關(guān)節(jié)面摩擦或夾于肩鎖關(guān)節(jié)中,產(chǎn)生肩部疼痛和摩擦音。(3)鎖骨鉤鋼板植入后引起肩峰下撞擊征,由于鎖骨鉤的尖鉤位于肩峰下,在肩的外展、上舉運動中,因肩峰下組織與鎖骨鉤的尖鉤發(fā)生撞擊而產(chǎn)生疼痛。(4)鎖骨鉤端過深過長,鉤住岡上肌或過多的肩峰下軟組織,在肩關(guān)節(jié)外展時產(chǎn)生疼痛。3.2.2鎖骨鉤鋼板的鉤失當鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后,患肩雖可早期開始功能鍛煉,但其外展功能都有一定程度的受限。肩關(guān)節(jié)外展活動受限可能的有關(guān)因素:(1)鎖骨鉤鋼板的鉤植入肩峰下后外展肩關(guān)節(jié)時存在肩峰撞擊,引起外展活動受限。但鋼板的設(shè)計上已經(jīng)考慮到這一點,鉤的位置在肩峰的后緣,如果手術(shù)中未注意的話,鋼板放置偏前就會造成肩峰撞擊;其次術(shù)中反復(fù)插試鉤鋼板,鉤的尖端會損傷肩峰下囊和岡上肌,引起肩峰下囊和岡上肌充血水腫,術(shù)后早期功能鍛煉后出現(xiàn)炎癥、纖維化,導致肩峰撞擊;還有鎖骨鉤端過深過長,亦會產(chǎn)生肩峰撞擊。(2)從肩關(guān)節(jié)的運動功能上看臂的外展系肩關(guān)節(jié)與肩胛骨及鎖骨的聯(lián)合運動。當肩關(guān)節(jié)外展>30°時,臂每抬高15°,其中肩關(guān)節(jié)外展10°,肩胛骨外旋5°,兩者的活動范圍約為2∶1?？娒婪业日J為,當肩關(guān)節(jié)外展超過90°時,鎖骨鉤鋼板的鉤部分頂在肩峰下緣限制了鎖骨的正常旋轉(zhuǎn),同時當肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時,肩胛骨向前旋轉(zhuǎn),與其前方的鉤部分相撞擊,影響了肩關(guān)節(jié)進一步內(nèi)旋。正是由于鎖骨鉤鋼板的鉤阻礙了肩胛骨的外旋及前旋,而最終導致患肩的外展功能部分喪失。同時筆者發(fā)現(xiàn),在取出鋼板后肩關(guān)節(jié)原外展范圍在45°~90°的病例有明顯的改善。(3)外傷、術(shù)后患者的顧慮和懼動,產(chǎn)生肌腱粘連和創(chuàng)傷性肩周炎,以及過度活動使鉤鋼板產(chǎn)生疲勞斷裂,也是術(shù)后外展活動受限的原因。本組1例術(shù)后9天因鋼板內(nèi)側(cè)端鎖骨骨折而制動1月半,1例術(shù)后1月半?yún)⒓又伢w力勞作導致鋼板鉤部斷裂,均遺留肩關(guān)節(jié)外展功能障礙。3.2.3鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防鎖骨鉤鋼板設(shè)計上鉤狀部分的深度是根據(jù)肩峰的厚度而設(shè)計的,并不是個體化設(shè)計的。鄧洲銘等通過游標卡尺測量24個肩關(guān)節(jié)肩峰處的寬度和厚度,并選用不同廠家的鎖骨鉤鋼板20個,測量鎖骨鉤鋼板鉤端的長度與鉤端的深度,結(jié)論是目前所使用的鎖骨鉤鋼板規(guī)格并不完全適合國人的肩峰。如果鎖骨鉤鋼板鉤深度選擇過短,將造成肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位(見圖1-2)導致鋼板內(nèi)側(cè)端及鉤端的應(yīng)力增大;且鉤鋼板固定后肩胛骨、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和鋼板成為一個整體,無法分散肩關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生的各種應(yīng)力,每次肩關(guān)節(jié)活動時,應(yīng)力就會集中在鋼板鉤端或鋼板最內(nèi)側(cè)1枚螺釘處(相對薄弱部位),長期反復(fù)的輕微致傷力導致鉤端斷裂、肩峰骨折或鋼板內(nèi)側(cè)端鎖骨骨折(見圖3-4)。如果鎖骨鉤鋼板鉤深度選擇過長,則易進入肩峰下間隙,產(chǎn)生岡上肌損傷癥狀及肩峰撞擊癥。有學者在術(shù)中借助肩關(guān)節(jié)鏡檢查鉤端是否過深,如果鉤端顯著影響了肩峰下間隙,則更換另一合適規(guī)格的鋼板或?qū)摪孱A(yù)彎。綜上所述,鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥由以下原因引起:鎖骨鉤鋼板規(guī)格與肩峰的深度不匹配,鉤鋼板置入后引起肩峰下壓力增大、肩峰下撞擊征和肩峰下摩擦,并阻礙了肩胛骨旋轉(zhuǎn)。因此術(shù)中應(yīng)注意:(1)參考肩峰厚度選擇相應(yīng)深度的鉤鋼板或重新塑形鉤鋼板,這是影響手術(shù)效果的主要因素。筆者在術(shù)前先參考健側(cè)的鎖骨遠端的厚度,以估計鉤鋼板的深度,再術(shù)中測量肩峰厚度。采用如下方法:術(shù)中試行復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)(如為鎖骨遠端骨折則不用復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)),維持肩鎖關(guān)節(jié)正常張力,安放鎖骨鉤鋼板后標記鉤端對應(yīng)的肩峰位置,撤除鋼板后將彎成90°角的克氏針插入,測量克氏針彎鉤到肩峰頂點的垂直距離。參考術(shù)前與術(shù)中的測量值選擇相應(yīng)深度的鉤鋼板(鉤的深度應(yīng)在兩個測量值之間)。但鉤鋼板的型號較少,如AO在設(shè)計鎖骨鉤鋼板時的鉤深度是15mm和18mm兩種,而國產(chǎn)鋼板是14mm和17mm。這就需要術(shù)者重新塑形鉤鋼板,術(shù)中多需調(diào)整鉤的角度,有時還需調(diào)整靠近板端的鉤的角度,塑形后的鉤鋼板近端部位貼附鎖骨表面時張力應(yīng)適中,但應(yīng)避免反復(fù)塑形影響鋼板牢固度。本組有24例鉤鋼板經(jīng)二次塑形后置入,術(shù)后5例肩關(guān)節(jié)周圍疼痛,3例肩關(guān)節(jié)功能障礙,并發(fā)癥