受傷調解協(xié)議書范本（3篇）

第受傷調解協(xié)議書范本（3篇）

受傷調解協(xié)議書范本（精選3篇）

受傷調解協(xié)議書范本篇1

甲方（同學監(jiān)護人）：

電話：

乙方：電話：

事由：

現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監(jiān)護人協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

1、__同學在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費、誤工費等總計約__元整，該費用已由同學家長全部付給家長。

2、經調解，__名同學共同支付給代維東醫(yī)藥費共計元（已給付），協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛；本次事件完結后，同

學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。

3、此協(xié)議一式兩份作為依據。

4、附：

（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監(jiān)護人代理其參與調解處理，簽訂調解協(xié)議書。

（2）調解協(xié)議應當是雙方當事人或監(jiān)護人真實意思的表達。

（3）調解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。

甲方（同學監(jiān)護人）簽名：

乙方（名同學監(jiān)護人）簽名：

調解方（學校）蓋章：

__年__月__日

受傷調解協(xié)議書范本篇2

甲方：李加龍家長李剛

乙方：王建新家長王天進

事由：20__年__月__日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進行檢查，經醫(yī)院鑒定，無異常問題，現經雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：

1、甲方王建新受傷后到醫(yī)院檢查的一切費用均由乙方負責。

2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

3、乙方同意用王建新合醫(yī)給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。

4、乙方孩子王建新經醫(yī)院檢查無任何問題后出院。

5、出院之后乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。

空口無憑特立此劇

甲方：李加龍家長李剛（簽字）：

乙方：王建新家長王天進（簽字）：

調解人（簽字）：

__年__月__日

受傷調解協(xié)議書范本篇3

甲方：

乙方：

鑒于患者___曾于二○一四年_月_日至二○一四年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現不可避免的突發(fā)情況出現醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。

第一條根據權威部門提供的數據，本協(xié)議相關數據如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，