睡眠過度 完整版

睡眠過度一發(fā)作性睡?。╪arcolepsy,NRL）二反復(fù)發(fā)作性睡病三特發(fā)性過度睡眠

發(fā)作性睡?。ㄟ^度睡眠，異常動眼睡眠）

發(fā)作性睡病是指于白天出現(xiàn)不可克制的發(fā)作性短暫性睡眠，臨床常伴有猝倒發(fā)作，睡眠麻痹和入睡前幻覺。發(fā)作性睡病的病因與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。遺傳因素：①目前明確98%的發(fā)作性睡病患者攜帶HLA-DR2/DQw1基因（普通人群則少于60%）②發(fā)作性睡病患者的兄弟姐妹罹患此病的可能性增加60倍有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)發(fā)作性睡病患者可見間腦，下丘腦，腦干病變。

病因和病理發(fā)病機(jī)制(一)病理學(xué)基礎(chǔ)導(dǎo)致覺醒、NREM睡眠、REM睡眠3種狀態(tài)的界限調(diào)控削弱發(fā)作性睡病患者24h總睡眠時間與常人相似，但對REM睡眠和NREM睡眠的起止調(diào)控發(fā)生障礙——夜間睡眠片段化，白天覺醒狀態(tài)下突然出現(xiàn)的睡眠發(fā)作患者可見明確的睡眠階段分離——患者做夢和麻痹可在覺醒狀態(tài)下單獨(dú)出現(xiàn)（正常人僅見于REM睡眠期）發(fā)作性睡病機(jī)理

orexin神經(jīng)元缺失→覺醒減弱（嗜睡）LPT區(qū)REM-off神經(jīng)元抑制、SLD區(qū)REM-on神經(jīng)元激活→致猝倒或睡眠麻痹PC區(qū)REM-on神經(jīng)元激活→入睡前幻覺貓vlPAG

REM-off神經(jīng)元損傷→增加黑暗時期REMS發(fā)作次數(shù)發(fā)病機(jī)制（二）多巴胺代謝異常：發(fā)作性睡病與腦內(nèi)特異區(qū)域內(nèi)多巴胺受體的上調(diào)機(jī)制有關(guān)5-羥色胺的作用：遺傳學(xué)說：本病與DQB1等位基因HLA－DQB1*0102密切相關(guān)。98%的睡病患者攜帶HLA基因（普通人群＜60%）發(fā)作性睡病在一般人群中的發(fā)病率是0.03%～0.16%（猶太人略低）從兒童早期到老年期（3～72）均可發(fā)病，但是常見于青少年和成人早期，以15～25歲為發(fā)病高峰流行病學(xué)臨床表現(xiàn)

發(fā)作性睡病家族成員起病年齡類似，無性別差異，該病在經(jīng)歷一段相對短暫的進(jìn)展期，會趨于穩(wěn)定，但極少完全緩解，但不影響壽命白天過度睡眠：

白天不能克制的睡意和睡眠發(fā)作，在閱讀、看電視、騎車或駕車、聽課、吃飯或行走時均可現(xiàn)，一段小睡（常10－30分鐘）可使精神振作。常由于強(qiáng)烈情感刺激誘發(fā)，表現(xiàn)軀體肌張力突然喪失但意識清楚，無記憶障礙，不影響呼吸，恢復(fù)完全，通常發(fā)作持續(xù)數(shù)秒，亦可持續(xù)數(shù)十分鐘而進(jìn)入明顯的睡眠發(fā)作。

猝倒發(fā)作65%～70%發(fā)作性睡病的患者可見猝倒發(fā)作，為發(fā)作性睡病的特征表現(xiàn)之一，于白天過度睡眠癥狀出現(xiàn)的同時或者遲至1～30年后發(fā)生。睡眠麻痹（見于15%～34%的發(fā)作性睡病患者）

是發(fā)作性睡病患者從REM睡眠中（通常是從夢中）醒來時發(fā)生的一過性的全身不能活動或不能講話，僅呼吸和眼球運(yùn)動不受控制。（俗稱：鬼壓床）睡眠幻覺：可發(fā)生于從覺醒向睡眠轉(zhuǎn)換（入睡前幻覺）或睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換時（醒后幻覺）為視、聽、觸或運(yùn)動性幻覺，多為生動的不愉快感覺體驗(yàn)。自動行為指患者在看似清醒的情況下出現(xiàn)同時存在或迅速轉(zhuǎn)換的覺醒和睡眠現(xiàn)象。通常與患者的清醒狀態(tài)被不斷出現(xiàn)的“微小睡眠發(fā)作”打斷有關(guān)。表現(xiàn)為對當(dāng)時正在進(jìn)行動作的異常延續(xù)，或出現(xiàn)一些不合時宜的復(fù)雜行為或言談。其他癥狀除了過度睡眠外，60%～80%的發(fā)作性睡病患者夜間睡眠易被頻繁的無法解釋的覺醒打斷，并隨著年齡的增長而增多?；颊咴V說失眠，睡眠不深，頭疼，肌肉疼痛，還會出現(xiàn)耳鳴，心悸，全身無力，抑郁，焦慮等等發(fā)作性睡病患兒與抑郁情緒（補(bǔ)充）發(fā)作性睡病NRL患兒由于每天不能清醒，而失去健康兒童的樂趣，從而影響其認(rèn)知功能；也由于患兒常在不恰當(dāng)?shù)臅r間出現(xiàn)無法控制的睡眠和猝倒發(fā)作，易受到嘲笑和奚落，出現(xiàn)抑郁情緒、自我封閉、不愿上學(xué)、什么都不想玩；感覺軀體不適，如頭痛、頭昏、胸悶氣促、食欲減退，甚至行動遲緩、行為退縮?；純旱纳鐣煌艿较拗疲壮霈F(xiàn)自卑心理和性格改變，影響身心健康。所以結(jié)合SDS評定能及早反映NRL患兒的抑郁情緒和認(rèn)知狀況，以便進(jìn)行抗抑郁和認(rèn)知治療，對NRL患兒的治療有重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查：PSG（多導(dǎo)睡眠圖）、MSLT（白天多次小睡試驗(yàn)）⑴睡眠潛伏期短于10分鐘⑵REM睡眠潛伏期短于20分鐘⑶MSLT證實(shí)平均睡眠潛伏期少于5分鐘⑷出現(xiàn)2次或者2次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠

很多文獻(xiàn)報道發(fā)作性睡病同人類白細(xì)胞抗原（HLA）相關(guān)。HLA區(qū)域位于6號染色體，包括編碼細(xì)胞表面糖蛋白的基因，其功能為參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。HLA抗原在細(xì)胞表達(dá)、結(jié)構(gòu)和功能上不同，主要分為兩類。HLA抗原Ⅰ類抗原Ⅱ類抗原HLA-A，B，CHLA-DP，DQ，DRHLA

分型在各種族中，最具特異性的HLA標(biāo)志為HLA-DQB1*0602，為DQ6的分子亞型。98%的白種人發(fā)作性睡病患者同HLADR2和DQ1相關(guān)。發(fā)作性睡病同人類白細(xì)胞抗原（HLA）DR2、DQ1及其亞型DR15和DQ6強(qiáng)烈相關(guān)，可能存在疾病的基因底物。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷至少應(yīng)包括以下第2、3項(xiàng)或第1、4、5、7項(xiàng)（1）主訴過度睡眠或突然肌無力；（2）日間反復(fù)發(fā)作不可克制的瞌睡或睡眠，至少持續(xù)3個月；（3）與強(qiáng)烈情感相關(guān)的雙側(cè)姿位性肌張力突然喪失（猝倒發(fā)作）；（4）相關(guān)的特征包括：①睡眠麻痹；②入睡前幻覺；③自動行為；④主要睡眠時段被打斷

（5）多導(dǎo)睡眠圖存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：①睡眠潛伏期短于10min；②REM睡眠潛伏期短于20min；③MSLT證實(shí)平均睡眠潛伏期少于10min；④出現(xiàn)兩次或兩次以上睡眠始發(fā)的REM睡眠。（6）HLA分型證實(shí)DQB1*0602或DR2陽性；（7）臨床癥狀不能用軀體或精神疾病來解釋；（8）可以同時并存其他類型睡眠障礙，如周期性肢體運(yùn)動障礙或中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥，但不是引起以上癥狀的主要原因。（三）鑒別診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征特發(fā)性過度睡眠癲癇發(fā)作其他疾病1.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和發(fā)作性睡病白天都存在警覺性低的現(xiàn)象，但發(fā)作性睡病患者在短暫打盹后，會變得清晰，而阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者打盹后，病情會加重。此外，猝倒發(fā)作也僅見于發(fā)作性睡病。2.特發(fā)性過度睡眠

特發(fā)性過度睡眠常部分缺乏REM睡眠相關(guān)性表現(xiàn)，如猝倒發(fā)作、睡眠麻痹、入睡前幻覺和多次小睡潛伏期測定所見的兩次或兩次以上睡眠始發(fā)的REM睡眠等特征。此外，特發(fā)性過度睡眠患者：入睡持續(xù)時間比較長，日夜睡眠時間均明顯增加，睡眠程度也比較深，覺醒困難，醒后無清晰感。3.癲癇發(fā)作發(fā)作性睡病患者可出現(xiàn)自動行為和遺忘，易被誤診為復(fù)雜部分性癲癇。復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作不出現(xiàn)不可抗拒的睡眠發(fā)作及猝倒發(fā)作等癥狀，而且發(fā)作性睡病的自動行為多為患者熟知的日常活動，更具有目的指向，腦電圖結(jié)果有助于鑒別。猝倒發(fā)作有時易與癲癇失張力或肌陣攣發(fā)作混淆，此時的腦電圖結(jié)果更有鑒別意義。4.其他疾病

反復(fù)發(fā)作性日間瞌睡或間隙性入睡而無猝倒發(fā)作，還可見于很多疾病，如意識模糊性覺醒、周期性肢體運(yùn)動障礙、睡眠不足綜合征、反復(fù)發(fā)作性過度睡眠、長睡眠者的慢性睡眠剝奪和抑郁癥。

（一）一般治療（1）此類病人不宜從事高空、水下、駕駛和高壓電器等危險工作以防發(fā)生意外。（2）病人應(yīng)有意識地把生活安排得豐富多彩，多參加文體活動，干些有興趣的工作，盡量避免從事單調(diào)的活動。（3）最好不要獨(dú)自遠(yuǎn)行，更不能從事駕駛車輛、管理各種信號及其他責(zé)任重大的工作，以免發(fā)生意外事故。（二）藥物治療（1）中樞神經(jīng)興奮劑——苯丙胺、利他林等（2）抗抑郁劑三環(huán)類抗抑郁劑5-羥色胺再攝取抑制劑單胺氧化酶抑制劑（3）作用于多巴胺受體的藥物（4）鎮(zhèn)靜催眠藥物作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物中樞神經(jīng)興奮劑對網(wǎng)狀激活系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用，發(fā)揮強(qiáng)興奮效果對治療過度睡意和睡眠發(fā)作有效苯丙胺、利他林、匹莫林、莫達(dá)菲尼抗抑郁劑通過抑制REM睡眠而起到治療作用低劑量可明顯改善患者的猝倒發(fā)作三環(huán)類抗抑郁劑、5-羥色胺再攝取抑制劑作用于多巴胺受體的藥物左旋多巴作用于D1、D2受體，產(chǎn)生喚醒作用改善白天過度睡眠左旋多巴單胺氧化酶抑制劑通過抑制REM睡眠而起到治療作用改善多種癥狀苯乙肼、司來吉蘭治療可選用：苯丙胺10～20mg利他林5～10mg哌苯甲醇2mg苯甲酸鈉咖啡因1～3g，2～3次/d。猝倒者可選用：丙咪嗪20～50mg氯酯醒0.2～0.4g，2～3/d治療。下午4時后盡量不服上述藥物以免影響夜間睡眠。（三）支持性心理治療

向患兒家長、老師及本人解釋該病的性質(zhì),協(xié)助其合理安排時間,允許其上課時小睡片刻。避免參加各種危險活動。保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免憂郁、悲傷，但也不宜過于興奮。因?yàn)榕d奮失度可誘發(fā)猝倒發(fā)作。一般預(yù)后尚好，通常持續(xù)多年后可緩解。疾病本身不直接引起嚴(yán)重后果，但由于發(fā)作性嗜睡可影響學(xué)習(xí)和工作。案例一患者，女，9歲。半年前不明原因出現(xiàn)睡眠增多，多于日間發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，睡意不能克制。近來出現(xiàn)大笑后雙腿無力，癱軟，不能行走，數(shù)分鐘后自行緩解，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。顱腦MRI示無異常。案例二患者，男，15歲。一年前無明顯疲勞或緊張后出現(xiàn)睡眠增多，終日精神不振，嗜睡，課間、走路亦有打盹。但睡眠淺、易被喚醒，伴睡眠幻覺。無猝倒及睡眠癱瘓等。癥狀持續(xù)約一周。就診一月前始又出現(xiàn)類似癥狀。但期間飲食起居如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。腦CT正常。腦電圖示慢波稍增多。案例三患者，女，32歲。反復(fù)發(fā)作短暫日間睡眠5～6年，伴晨醒后睡眠癱瘓，常在鬧鐘及環(huán)境響動中恢復(fù)。癥狀時輕時重。發(fā)作重時伴情緒抑郁。睡眠尤以午后多。神經(jīng)系統(tǒng)查體基本正常。顱腦CT及MRI均未見異常。以上3例患者均無腦外傷、腦炎、癲癇等病史，亦無類似疾病家族史。經(jīng)給予苯丙胺10～20mg、丙咪嗪25mg1天3次，百優(yōu)解20mg1天1次等藥物治療后癥狀緩解。

案例四患者，女性，17歲，高中2年級學(xué)生。主因“不可抑制地犯困3年半”于2006年1月3日就診?；颊哂?002年6月底無明顯誘因出現(xiàn)上課睡覺，每節(jié)課均發(fā)生，以早晨第1、2節(jié)最重，多持續(xù)10分鐘左右，醒后自覺頭腦清醒，但數(shù)十分鐘后可再度入睡。經(jīng)常為此被老師罰站，甚至在罰站過程中也能入睡。晚間放學(xué)回家后需馬上睡眠半個小時后才能做家庭作業(yè)，但經(jīng)常在寫作業(yè)時睡著。最嚴(yán)重的一次是在初中畢業(yè)升學(xué)考試過程中睡著而影響成績。起初家長以為其課業(yè)負(fù)擔(dān)太重，后來發(fā)現(xiàn)周末睡十幾個小時后仍出現(xiàn)白天犯困。另外，患者自發(fā)病后即出現(xiàn)夜間多夢，以噩夢為主，有時白天短暫睡眠過程中也會做夢。經(jīng)常大喊大叫，在夜間驚醒。案例四（續(xù)）自訴有時候看到房間里有小狗出現(xiàn)，有時自覺有人在床邊揪她的被子，偶爾聽到有人在床邊講話。多在剛?cè)胨雺舭胄褧r發(fā)生。晨起剛醒時經(jīng)常出現(xiàn)想動動不了、想叫喊叫不出聲音的情況，由于意識清楚，感覺十分恐怖，多持續(xù)1～2分鐘，如發(fā)作時有人觸碰一下即可提前結(jié)束。發(fā)病后3個月出現(xiàn)走路時雙腿發(fā)軟，間斷發(fā)作，以雙膝下跪感為突出表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒鐘即可自行緩解。病情逐漸發(fā)展，高興及大笑時即渾身無力，嚴(yán)重時可摔倒在地。但無意識喪失及抽搐，無大小便失禁。外院多次頭顱CT及MRI檢查未見異常，曾懷疑“癲癇”，服用抗癲癇藥物，發(fā)軟的情況并無改善，但嗜睡增加。討論發(fā)作性睡病臨床上主要表現(xiàn)為日間不可抗拒的睡眠以及長期的警覺程度下降。大多數(shù)病人常伴發(fā)猝倒、睡眠幻覺及睡眠癱瘓中的一種或幾種情況。案例1表現(xiàn)為發(fā)作性睡眠過多伴猝倒；案例2僅有睡眠過多及睡眠幻覺；案例3為睡眠過多伴發(fā)睡眠癱瘓。

治療主要用苯丙胺、利他林等中樞神經(jīng)興奮劑。氯丙咪嗪等三環(huán)類抗抑郁劑對猝倒癥狀尤其有效。反復(fù)發(fā)作性過度睡眠

（recurrenthypersomnia)又稱周期性過度睡眠克萊恩-萊文綜合癥青少年周期性嗜睡癥

是指表現(xiàn)為周期性過度睡眠、強(qiáng)迫性快速大量進(jìn)食、性欲亢進(jìn)和精神紊亂等癥狀的綜合征。

臨床上有三種類型以嗜睡為主嗜睡伴食欲異?？哼M(jìn)嗜睡伴異常言行病因和病理下丘腦和邊緣系統(tǒng)的功能障礙所致臨床表現(xiàn)：（良性）一般于青春期起病，偶爾可見于成年人，男性多見，男女比例為3:1。典型患者每次發(fā)作可持續(xù)一天至數(shù)周，通常為5－7天。一年中最多可達(dá)12次，平均發(fā)作兩次，發(fā)作間隔無規(guī)律?；颊咴谒甙l(fā)作期間，每晝夜的睡眠時間可長達(dá)18－20h，覺醒時間僅用于快速進(jìn)食大量食物與排泄，無尿失禁，進(jìn)食與排泄后又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：（良性）大多數(shù)在覺醒時會出現(xiàn)貪食，可能會導(dǎo)致肥胖。部分有性欲亢進(jìn)。發(fā)作間期，空間定向障礙、遺忘、言語含糊、偶見幻覺等。發(fā)作末期，可出現(xiàn)一過性焦慮、抑郁、情緒高漲、煩躁和失眠。發(fā)作間隙期，睡眠正常，身體健康，社會與職業(yè)功能正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：

（一）多導(dǎo)睡眠圖睡眠發(fā)作期呈普遍性低幅慢波腦電活動或彌漫性a波整夜多導(dǎo)睡眠圖證明睡眠效率極高，但NREM睡眠第3、4期比例下降MSLT證實(shí)睡眠潛伏期縮短，一次或多次小睡可見REM睡眠始發(fā)現(xiàn)象（二）其他檢查腦部影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

至少包括以下第1、2、3、7、8項(xiàng)1、過度睡眠的主訴2、在一天中的嗜睡時間至少持續(xù)18小時3、過度睡意在一年中至少發(fā)生1～2次，持續(xù)時間3天～3周4、男性多見，典型患者常在青春期起病5、發(fā)作期間至少存在以下一項(xiàng)特征（1）貪食（2）性欲亢進(jìn)（3）失抑制行為（4）無尿失禁，強(qiáng)烈刺激存在6、發(fā)作間期多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測證實(shí)存在以下特征（1）睡眠效率高（2）NREM睡眠，第3、4期比例減少（3）入睡潛伏期和REM睡眠潛伏期縮短（4）MSLT證實(shí)平均睡眠潛伏期少于10分7、過度睡眠與其他軀體或精神疾病無關(guān)8、臨床癥狀不能用其他類型睡眠障礙解釋鑒別診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)作性睡病周期性軀體運(yùn)動障礙

患者，男，10歲，因發(fā)作性嗜睡伴行為異常4個月入院。4個月前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛、頭暈、無惡心嘔吐。按上呼吸道感染治療!熱退后出現(xiàn)嗜睡，每天睡眠時間長達(dá)15-18小時。對外界反應(yīng)淡漠，行為異常，情緒不穩(wěn)，胡言亂語，唱歌。醒后食欲增。體檢后—診斷疑為病毒性腦炎。給予治療，三天后上述癥狀消失。8天后，患兒再次出現(xiàn)上述癥狀，體檢—加用抗癲癇及改善腦循環(huán)藥物治療。5天后癥狀消失如同正常。12天后患兒再次出現(xiàn)入院時的癥狀!復(fù)查—診斷考慮克萊恩-萊文綜合癥，未予治療!4天后患兒癥狀消失。此后，又間斷發(fā)作兩次。間隔時間7-10天，未經(jīng)處理均自行緩解。案例五：藥物治療：興奮劑改善白天的嗜睡癥狀預(yù)防可使用卡馬西平碳酸鋰排卵抑制劑維生素B12支持性療法認(rèn)知療法森田療法家庭療法集體心理治療心理治療：

森田療法：

治療原理：順其自然由于本病是一個良性過程，隨著時間的延長，其持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率均縮小，部分成年后可自愈。特發(fā)性過度睡眠（idiopathichypersomnia）

一、概念概述二、病因病理三、臨床表現(xiàn)四、早期研究五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、鑒別診斷七、相關(guān)探討八、治療一、概念概述過度睡眠：日間主要覺醒期內(nèi)無法保持警覺狀態(tài)特發(fā)性過度睡眠（idiopathichypersomnia）是指持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性日間過度睡眠，其過度睡眠的時段由NREM睡眠構(gòu)成。亦稱NREM性發(fā)作性睡病、特發(fā)性中樞性過度睡眠（IdiopathicCNShypersomnia）、功能性過度睡眠或協(xié)調(diào)性過度睡眠。國際睡眠障礙分類將此睡眠障礙編排在睡眠異常類─內(nèi)因（源）性睡眠障礙項(xiàng)目下

二、病因病理病因病理不明。各種應(yīng)激反應(yīng)或壓力過大等因素，均可能成為本病誘發(fā)因素。特發(fā)性過度睡眠可能起因于中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常而導(dǎo)致睡眠時間過長或過度嗜睡(excessivesleepiness)或過多的深睡量。三、臨床表現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性日間過度睡眠：睡眠發(fā)作之前出現(xiàn)長時間的打瞌睡，常見的有頭痛（如偏頭痛）、暈厥、直立性低血壓、雷諾