心理咨詢和治療：42 人格障礙：自戀-邊緣

第42講人格障礙：自戀-邊緣自戀的概念演變：科胡特2自戀是力比多對(duì)自體的投注，“痛苦主要源于沒有能力在心理上調(diào)節(jié)自尊并把它維持在一個(gè)正常的水平?！弊詰俚陌l(fā)展與驅(qū)力并行。孩子非常小的時(shí)候處在原始自戀的平衡期。這種理想狀態(tài)受到母親的照料的局限的破壞，孩子不得不通過發(fā)展出夸大和表演性自體的意象來補(bǔ)償那失去了的完美狀態(tài)。自戀的概念演變：科胡特3孩子還把喪失了的母親客體的完美性投射到被尊崇的無所不能的自體客體上：理想化的父母意象。在適宜的發(fā)展條件下，原始和夸大自體的夸大會(huì)逐漸地被馴服，適應(yīng)了現(xiàn)實(shí)。這個(gè)結(jié)構(gòu)被整合到成人的人格中，并為我們的自我適應(yīng)的行動(dòng)和我們的自尊提供驅(qū)力能量。自戀的概念演變：科胡特4當(dāng)孩子被照顧的時(shí)候，會(huì)感到挫折。如不是太讓人受挫，僅僅是小小的挫敗，孩子會(huì)逐步地撤回對(duì)它的投注。孩子可以內(nèi)化母親的功能－首先是她減輕孩子生理或心理緊張的能力－從客體到自體?？坪匕堰@個(gè)運(yùn)作過程稱為轉(zhuǎn)換性內(nèi)化－這是正常的發(fā)展。（過渡客體）。假性自體5來自早期的鏡映失敗。當(dāng)嬰兒呈現(xiàn)“我很餓”的時(shí)候，媽媽可能回答：好的，你餓了我就喂你吃東西；或者：當(dāng)我準(zhǔn)備好喂你的時(shí)候你才能有東西吃。嬰兒做出了一個(gè)夸大的表達(dá)：喂我，做出了一個(gè)無所不能的姿態(tài)，現(xiàn)在就喂我。假性自體6母親或嬰兒的其他照顧者需要給予嬰兒恰到好處的回應(yīng)。嬰兒需要感到自己是強(qiáng)大的，需要感到母親會(huì)回應(yīng)她的愿望，需要感到母親想要、愿意回應(yīng)她，而且能輕易地滿足她。但如果媽媽不想回應(yīng)孩子，如果媽媽不斷地要求孩子調(diào)整自己適應(yīng)媽媽，問題就會(huì)出現(xiàn)。假性自體7當(dāng)嬰兒被拒絕的時(shí)候，起初的反應(yīng)是生氣，最終會(huì)變得抑郁。如果媽媽不接納嬰兒的要求，嬰兒不僅會(huì)被挫敗，

而且還不允許對(duì)此生氣，因?yàn)閶寢尣幌Ｍ⒆右?/p>

為遭到拒絕而生氣。最后，嬰兒發(fā)現(xiàn)提出要求就會(huì)被母親拒絕，而如果為此抱怨母親，母親就會(huì)不理她或變得冷漠或懲罰她。這時(shí)，嬰兒就會(huì)傾向于發(fā)展出一種假性自體。假性自體8嬰兒意識(shí)到如果想讓母親站在自己一邊，微笑而不是皺眉，溫暖而不是冷冰冰，嬰兒必須學(xué)會(huì)隨和，學(xué)會(huì)做媽媽想讓她做的事，于是她開始努力取悅母親，學(xué)會(huì)讓自己變得可愛。孩子嘗試了解母親的喜好，學(xué)著做母親喜歡的事，甚至在母親要求她做之前就把事情做好。假性自體9孩子招人喜歡，做母親期許的事，而后母親就會(huì)對(duì)她和藹；這樣孩子知道了她只有做個(gè)乖孩子，在母親要求之前把母親想讓她做的做好，母親才會(huì)滿意。付出的代價(jià)：孩子逐漸與自我真實(shí)的感受和情緒失去了聯(lián)系。但孩子失去了對(duì)自己真實(shí)感情的認(rèn)識(shí)、熱情、清晰感，和意義感。假性自體10但同時(shí)孩子也感到憤怒和抑郁，因?yàn)橹挥性谒凑漳赣H的意愿行事，母親才會(huì)愛她。媽媽沒有愛自己全部，或者自己最愛的部分卻不被母親所愛。同時(shí)孩子也學(xué)會(huì)了壓制自己的痛苦，甚至意識(shí)不到痛苦了。假性自體11時(shí)常可以看到一些成功者，尤其是年輕的成功者，出現(xiàn)”無法解釋”的自殺傾向。伴隨著假性自體長(zhǎng)大，內(nèi)心的抑郁是隱藏的。表面上可能非常努力工作，成績(jī)出眾，非常成功，但內(nèi)在感覺迷茫、空虛。假性自體12只有在能夠喚起母親或其他人的正向回應(yīng)時(shí)，才能感到高興。對(duì)自己的優(yōu)秀或成功沒有任何愉悅感。行動(dòng)的意義只在于操縱或控制母親。治療師也會(huì)喜歡這樣努力取悅自己的病人。假性自體13這些病人非常令人滿意，討人喜歡，發(fā)覺治療師喜歡什么，然后就那樣去做，很會(huì)鏡映，善于反應(yīng)，非常隨和，悅?cè)恕！澳愕慕忉屘柿恕Ｎ覐膩頉]有那樣想過?！边@個(gè)病人太聰明了，真的知道我有多棒，但愿我所有的病人都像他一樣，我真的很喜歡給他治療。假性自體14病人對(duì)治療師的贊賞、欽佩之中有一些假性的東西。挑治療師喜歡的話說，但在表達(dá)和真實(shí)的感覺之間隔著一堵墻。在移情中，治療師可能又會(huì)發(fā)現(xiàn)病人并不是在把治療師理想化，而是在治療師身上重復(fù)她生命早期與危險(xiǎn)母親的關(guān)系。假性自體15病人實(shí)際上并不信任治療師。在通過取悅、配合治療師來控制治療師不至于攻擊她，或?qū)λ淠?，或像她小時(shí)候父母曾經(jīng)那樣對(duì)待她。當(dāng)治療師意識(shí)到病人在努力取悅吸引自己、讓自己滿意的時(shí)候，重復(fù)了一種讓病人感到痛苦的關(guān)系。對(duì)此的覺察是真正的治療開始的契機(jī)。自戀型人格障礙16與客體顯現(xiàn)一種特殊的人際關(guān)系，稱之為自體客體關(guān)系。主體潛意識(shí)地將客體當(dāng)作一個(gè)從屬于自已的個(gè)體，當(dāng)作自已身體的一部份。這種人際關(guān)系表現(xiàn)為嚴(yán)重的自我界限混亂或沒有自我界限。自戀17Kernberg：處在渴望和憎恨客體的沖突中，企圖消除兩者之間的鴻溝，并一心一意地“變成”他的理想自我。自戀18Kohut和Winnicott：嬰兒期缺乏母親共情，對(duì)外來侵害缺乏抵抗力。自戀者所面對(duì)的是遲鈍、缺席的或有施虐傾向的照料者，會(huì)隱退到內(nèi)心深處，企圖“成為”他極度渴求卻又不存在的母親，籍此保有一些內(nèi)在的完整感。心理防御機(jī)制19分裂貶低投射性認(rèn)同：控制治療技術(shù)120Kernberg和克萊恩學(xué)派比較強(qiáng)調(diào)語言介入的重要性，早期詮釋負(fù)性移情。Kohut和Winnicott認(rèn)為同理的反應(yīng)和肯定，營(yíng)造一個(gè)溫暖安全的環(huán)境是分析師的首要任務(wù)。治療技術(shù)221沖突論者指控缺陷論者和患者形成共謀，以否認(rèn)攻擊的存在，并借著提供患者早期所缺乏的母愛，幫助患者發(fā)展出假我，阻礙了患者的自主性和探索世界的能力。治療技術(shù)322缺陷論者認(rèn)為太過強(qiáng)調(diào)負(fù)性移情會(huì)使患者非常脆弱的自尊更加微弱，分析師在企圖詮釋時(shí)又會(huì)制造更多不必要的攻擊。爭(zhēng)議的是意識(shí)形態(tài)，不能作為臨床指導(dǎo)。邊緣型人格障礙23主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征的一種復(fù)雜而又嚴(yán)重的精神障礙。紊亂的自我身份認(rèn)同24“我是誰”、“我是怎么樣的人”、“我要到哪里去”、缺乏自我目標(biāo)和自我價(jià)值感，低自尊。認(rèn)同彌散不穩(wěn)定的、快速變化的心境25憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼、興奮感和全能感之間搖擺不定、空虛感和孤獨(dú)感。顯著的分離焦慮26“手拿臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去”，非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄。沖突的親密關(guān)系27在親密關(guān)系中會(huì)在兩個(gè)極端間擺動(dòng)。一方面非常依賴對(duì)方，一方面又總是和親近的人爭(zhēng)吵。一會(huì)覺得對(duì)方天下第一，一會(huì)又把對(duì)方說的一錢不值。沖動(dòng)性28酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂、突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人，沖動(dòng)性的自毀、自殺行為。應(yīng)激性的精神病性癥狀29短暫片段的妄想Kernberg：30脆弱的自我：不能忍受焦慮，不能控制沖動(dòng)，缺乏升華途徑。次級(jí)思考轉(zhuǎn)換到初級(jí)思考。原始防御機(jī)制：分裂、投射認(rèn)同、理想化、否認(rèn)、全能、貶抑。病態(tài)的內(nèi)在客體關(guān)系。16-24個(gè)月（復(fù)合期）出了問題。理解治療中移情關(guān)系31在此時(shí)此地的情景中，患者重復(fù)內(nèi)化的病理性客體關(guān)系，從而造成了人際關(guān)系的困難。特別是在和治療師的移情關(guān)系中表現(xiàn)出來，通過治療師對(duì)移情的處理，患者能夠整合

那些分裂或投射出去的心理成分，從而獲

得康復(fù)。精神分析治療特點(diǎn)32患者容易公開討論色情的沖突、依戀和嫉妒，這些較高層次的問題可掩蓋深層的基本信任和客體恒定困難。精神分析治療特點(diǎn)33治療師缺乏理解、接納以及未恰當(dāng)處理原始自體客體移情期望，導(dǎo)致患者自體感受

到?jīng)_擊，出現(xiàn)憤怒，并引發(fā)防御性反移情。精神分析治療特點(diǎn)34強(qiáng)烈移情迅速發(fā)展導(dǎo)致治療早期爆發(fā)見諸行動(dòng)（憤怒、自我破壞）。危險(xiǎn)行為迂回、缺乏情感。否認(rèn)各種深深的恐懼。防御極度的依賴。精神分析治療特點(diǎn)35醫(yī)生用藥，社工，急診，短暫住院，---行動(dòng)上多安排一次訪談給有敵意、責(zé)難、讓人生畏的患者比解釋有用