心理咨詢(xún)和治療：42 人格障礙：自戀-邊緣

第42講人格障礙：自戀-邊緣自戀的概念演變：科胡特2自戀是力比多對(duì)自體的投注，“痛苦主要源于沒(méi)有能力在心理上調(diào)節(jié)自尊并把它維持在一個(gè)正常的水平?！弊詰俚陌l(fā)展與驅(qū)力并行。孩子非常小的時(shí)候處在原始自戀的平衡期。這種理想狀態(tài)受到母親的照料的局限的破壞，孩子不得不通過(guò)發(fā)展出夸大和表演性自體的意象來(lái)補(bǔ)償那失去了的完美狀態(tài)。自戀的概念演變：科胡特3孩子還把喪失了的母親客體的完美性投射到被尊崇的無(wú)所不能的自體客體上：理想化的父母意象。在適宜的發(fā)展條件下，原始和夸大自體的夸大會(huì)逐漸地被馴服，適應(yīng)了現(xiàn)實(shí)。這個(gè)結(jié)構(gòu)被整合到成人的人格中，并為我們的自我適應(yīng)的行動(dòng)和我們的自尊提供驅(qū)力能量。自戀的概念演變：科胡特4當(dāng)孩子被照顧的時(shí)候，會(huì)感到挫折。如不是太讓人受挫，僅僅是小小的挫敗，孩子會(huì)逐步地撤回對(duì)它的投注。孩子可以?xún)?nèi)化母親的功能－首先是她減輕孩子生理或心理緊張的能力－從客體到自體?？坪匕堰@個(gè)運(yùn)作過(guò)程稱(chēng)為轉(zhuǎn)換性?xún)?nèi)化－這是正常的發(fā)展。（過(guò)渡客體）。假性自體5來(lái)自早期的鏡映失敗。當(dāng)嬰兒呈現(xiàn)“我很餓”的時(shí)候，媽媽可能回答：好的，你餓了我就喂你吃東西；或者：當(dāng)我準(zhǔn)備好喂你的時(shí)候你才能有東西吃。嬰兒做出了一個(gè)夸大的表達(dá)：喂我，做出了一個(gè)無(wú)所不能的姿態(tài)，現(xiàn)在就喂我。假性自體6母親或嬰兒的其他照顧者需要給予嬰兒恰到好處的回應(yīng)。嬰兒需要感到自己是強(qiáng)大的，需要感到母親會(huì)回應(yīng)她的愿望，需要感到母親想要、愿意回應(yīng)她，而且能輕易地滿(mǎn)足她。但如果媽媽不想回應(yīng)孩子，如果媽媽不斷地要求孩子調(diào)整自己適應(yīng)媽媽?zhuān)瑔?wèn)題就會(huì)出現(xiàn)。假性自體7當(dāng)嬰兒被拒絕的時(shí)候，起初的反應(yīng)是生氣，最終會(huì)變得抑郁。如果媽媽不接納嬰兒的要求，嬰兒不僅會(huì)被挫敗，

而且還不允許對(duì)此生氣，因?yàn)閶寢尣幌Ｍ⒆右?/p>

為遭到拒絕而生氣。最后，嬰兒發(fā)現(xiàn)提出要求就會(huì)被母親拒絕，而如果為此抱怨母親，母親就會(huì)不理她或變得冷漠或懲罰她。這時(shí)，嬰兒就會(huì)傾向于發(fā)展出一種假性自體。假性自體8嬰兒意識(shí)到如果想讓母親站在自己一邊，微笑而不是皺眉，溫暖而不是冷冰冰，嬰兒必須學(xué)會(huì)隨和，學(xué)會(huì)做媽媽想讓她做的事，于是她開(kāi)始努力取悅母親，學(xué)會(huì)讓自己變得可愛(ài)。孩子嘗試了解母親的喜好，學(xué)著做母親喜歡的事，甚至在母親要求她做之前就把事情做好。假性自體9孩子招人喜歡，做母親期許的事，而后母親就會(huì)對(duì)她和藹；這樣孩子知道了她只有做個(gè)乖孩子，在母親要求之前把母親想讓她做的做好，母親才會(huì)滿(mǎn)意。付出的代價(jià)：孩子逐漸與自我真實(shí)的感受和情緒失去了聯(lián)系。但孩子失去了對(duì)自己真實(shí)感情的認(rèn)識(shí)、熱情、清晰感，和意義感。假性自體10但同時(shí)孩子也感到憤怒和抑郁，因?yàn)橹挥性谒凑漳赣H的意愿行事，母親才會(huì)愛(ài)她。媽媽沒(méi)有愛(ài)自己全部，或者自己最?lèi)?ài)的部分卻不被母親所愛(ài)。同時(shí)孩子也學(xué)會(huì)了壓制自己的痛苦，甚至意識(shí)不到痛苦了。假性自體11時(shí)?？梢钥吹揭恍┏晒φ撸绕涫悄贻p的成功者，出現(xiàn)”無(wú)法解釋”的自殺傾向。伴隨著假性自體長(zhǎng)大，內(nèi)心的抑郁是隱藏的。表面上可能非常努力工作，成績(jī)出眾，非常成功，但內(nèi)在感覺(jué)迷茫、空虛。假性自體12只有在能夠喚起母親或其他人的正向回應(yīng)時(shí)，才能感到高興。對(duì)自己的優(yōu)秀或成功沒(méi)有任何愉悅感。行動(dòng)的意義只在于操縱或控制母親。治療師也會(huì)喜歡這樣努力取悅自己的病人。假性自體13這些病人非常令人滿(mǎn)意，討人喜歡，發(fā)覺(jué)治療師喜歡什么，然后就那樣去做，很會(huì)鏡映，善于反應(yīng)，非常隨和，悅?cè)恕！澳愕慕忉屘柿?。我從?lái)沒(méi)有那樣想過(guò)?！边@個(gè)病人太聰明了，真的知道我有多棒，但愿我所有的病人都像他一樣，我真的很喜歡給他治療。假性自體14病人對(duì)治療師的贊賞、欽佩之中有一些假性的東西。挑治療師喜歡的話(huà)說(shuō)，但在表達(dá)和真實(shí)的感覺(jué)之間隔著一堵墻。在移情中，治療師可能又會(huì)發(fā)現(xiàn)病人并不是在把治療師理想化，而是在治療師身上重復(fù)她生命早期與危險(xiǎn)母親的關(guān)系。假性自體15病人實(shí)際上并不信任治療師。在通過(guò)取悅、配合治療師來(lái)控制治療師不至于攻擊她，或?qū)λ淠?，或像她小時(shí)候父母曾經(jīng)那樣對(duì)待她。當(dāng)治療師意識(shí)到病人在努力取悅吸引自己、讓自己滿(mǎn)意的時(shí)候，重復(fù)了一種讓病人感到痛苦的關(guān)系。對(duì)此的覺(jué)察是真正的治療開(kāi)始的契機(jī)。自戀型人格障礙16與客體顯現(xiàn)一種特殊的人際關(guān)系，稱(chēng)之為自體客體關(guān)系。主體潛意識(shí)地將客體當(dāng)作一個(gè)從屬于自已的個(gè)體，當(dāng)作自已身體的一部份。這種人際關(guān)系表現(xiàn)為嚴(yán)重的自我界限混亂或沒(méi)有自我界限。自戀17Kernberg：處在渴望和憎恨客體的沖突中，企圖消除兩者之間的鴻溝，并一心一意地“變成”他的理想自我。自戀18Kohut和Winnicott：嬰兒期缺乏母親共情，對(duì)外來(lái)侵害缺乏抵抗力。自戀者所面對(duì)的是遲鈍、缺席的或有施虐傾向的照料者，會(huì)隱退到內(nèi)心深處，企圖“成為”他極度渴求卻又不存在的母親，籍此保有一些內(nèi)在的完整感。心理防御機(jī)制19分裂貶低投射性認(rèn)同：控制治療技術(shù)120Kernberg和克萊恩學(xué)派比較強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言介入的重要性，早期詮釋負(fù)性移情。Kohut和Winnicott認(rèn)為同理的反應(yīng)和肯定，營(yíng)造一個(gè)溫暖安全的環(huán)境是分析師的首要任務(wù)。治療技術(shù)221沖突論者指控缺陷論者和患者形成共謀，以否認(rèn)攻擊的存在，并借著提供患者早期所缺乏的母愛(ài)，幫助患者發(fā)展出假我，阻礙了患者的自主性和探索世界的能力。治療技術(shù)322缺陷論者認(rèn)為太過(guò)強(qiáng)調(diào)負(fù)性移情會(huì)使患者非常脆弱的自尊更加微弱，分析師在企圖詮釋時(shí)又會(huì)制造更多不必要的攻擊。爭(zhēng)議的是意識(shí)形態(tài)，不能作為臨床指導(dǎo)。邊緣型人格障礙23主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征的一種復(fù)雜而又嚴(yán)重的精神障礙。紊亂的自我身份認(rèn)同24“我是誰(shuí)”、“我是怎么樣的人”、“我要到哪里去”、缺乏自我目標(biāo)和自我價(jià)值感，低自尊。認(rèn)同彌散不穩(wěn)定的、快速變化的心境25憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼、興奮感和全能感之間搖擺不定、空虛感和孤獨(dú)感。顯著的分離焦慮26“手拿臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去”，非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄。沖突的親密關(guān)系27在親密關(guān)系中會(huì)在兩個(gè)極端間擺動(dòng)。一方面非常依賴(lài)對(duì)方，一方面又總是和親近的人爭(zhēng)吵。一會(huì)覺(jué)得對(duì)方天下第一，一會(huì)又把對(duì)方說(shuō)的一錢(qián)不值。沖動(dòng)性28酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂、突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人，沖動(dòng)性的自毀、自殺行為。應(yīng)激性的精神病性癥狀29短暫片段的妄想Kernberg：30脆弱的自我：不能忍受焦慮，不能控制沖動(dòng)，缺乏升華途徑。次級(jí)思考轉(zhuǎn)換到初級(jí)思考。原始防御機(jī)制：分裂、投射認(rèn)同、理想化、否認(rèn)、全能、貶抑。病態(tài)的內(nèi)在客體關(guān)系。16-24個(gè)月（復(fù)合期）出了問(wèn)題。理解治療中移情關(guān)系31在此時(shí)此地的情景中，患者重復(fù)內(nèi)化的病理性客體關(guān)系，從而造成了人際關(guān)系的困難。特別是在和治療師的移情關(guān)系中表現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)治療師對(duì)移情的處理，患者能夠整合

那些分裂或投射出去的心理成分，從而獲

得康復(fù)。精神分析治療特點(diǎn)32患者容易公開(kāi)討論色情的沖突、依戀和嫉妒，這些較高層次的問(wèn)題可掩蓋深層的基本信任和客體恒定困難。精神分析治療特點(diǎn)33治療師缺乏理解、接納以及未恰當(dāng)處理原始自體客體移情期望，導(dǎo)致患者自體感受

到?jīng)_擊，出現(xiàn)憤怒，并引發(fā)防御性反移情。精神分析治療特點(diǎn)34強(qiáng)烈移情迅速發(fā)展導(dǎo)致治療早期爆發(fā)見(jiàn)諸行動(dòng)（憤怒、自我破壞）。危險(xiǎn)行為迂回、缺乏情感。否認(rèn)各種深深的恐懼。防御極度的依賴(lài)。精神分析治療特點(diǎn)35醫(yī)生用藥，社工，急診，短暫住院，---行動(dòng)上多安排一次訪(fǎng)談給有敵意、責(zé)難、讓人生畏的患者比解釋有用