示范教學查房copd課件

呼吸內科

實習教學查房慢性阻塞性肺病

Chronicobstructivepulmonarydisease

(COPD)本次教學查房目的1.掌握COPD的概念、診斷標準與分級、鑒別診斷、治療與預防；2.考察與示范COPD的檢體診斷;3.熟悉對患者的一般管理:如醫(yī)囑、飲食與活動、住院本卷須知等；4.了解COPD的最新進展.實習醫(yī)生匯報病歷注意掌握時間12分鐘上級醫(yī)師補充約3分鐘體格檢查約25分鐘問診1.一般工程；2.主訴：1～3個主要病癥體征及時間；3.現病史：①起??；②到就診時間；③主要病癥特點；④病因與誘因；⑤開展演變；⑥伴隨病癥；⑦診治經過；⑧一般情況〔吃喝拉撒睡〕。4.既往史；5.個人史；6.婚姻史、月經史、生育史、家族史。查體1.視診：桶狀胸〔胸廓前后徑與胸骨下角增大〕，兩側呼吸運動減弱；2.觸診：兩側胸廓擴張度和語音震顫減弱；3.叩診：兩肺過清音、肺下界下移、肺下界移動度減弱、心濁音界縮小、肝濁音界下移；4.聽診：呼吸音普遍減弱、呼氣延長，并發(fā)感染時肺底有干濕羅音，心音遙遠。討論(80分鐘)1.病歷臨床特點〔8分鐘〕;2.重要輔助檢查及意義;3.診斷依據;4.鑒別診斷;5.治療方案;6.醫(yī)囑格式及合理性;7.預后評估與隨訪;8.預防措施.病歷臨床特點1.患者78歲，男性；2.吸煙史25包年；3.臨床表現：病癥為間斷咳、痰、喘8年，加重半月；體征主要為桶狀胸、雙肺叩過清音、呼吸音低、可聞及散在哮鳴音及少量濕羅音，雙下肢輕度水腫；4.既往確診的其他疾?。焊哐獕翰?、冠狀動脈性心臟病、腦供血缺乏。討論(80分鐘)1.病歷臨床特點;2.重要輔助檢查及意義〔15分鐘〕;3.診斷依據;4.鑒別診斷;5.治療方案;6.醫(yī)囑格式及合理性;7.預后評估與隨訪;8.預防措施.輔助檢查(5分鐘)——實驗室檢查1.血Rt:

09-3-17：WBC:4.77×10~9/LNEUT%:55.6%EOS：0.69×10~9/LEOS%：14.4%

；

09-3-22：WBC:6.21×10~9/LNEUT%:71.4%ESO:0.04×10~9/LEOS%:0.6%；2.CRP：29.00mg/L；3.ESR：26mm/H；4.生化全項：GLU：9.31mmol/LTG：1.95mmol/LK：3.4mmol/L，余項正常范圍，肝腎功能正常，復查空腹血糖：4.5mmol/L；5.凝血指標：PT：12.6S，PT%：89.06%，INR：1.02，APTT：31.2S；6.D-Dimer:0.4mg/L；7.血氣分析：PH：7.399，PCO2：36.7mmHg，PO2：96.5mmHg，HCO3：22.2mmol/L，SO2：97.4%；8.痰涂片：可見G+/G-球菌，未見抗酸桿菌。輔助檢查——心臟彩超1.主動脈瓣少量返流；2.三尖瓣少量返流；3.左室舒張功能減低；4.EF：67%。胸片正側位肺HRCT心電圖肺功能檢查吸入擴張劑后：FEV1%:36.9%,FEV1%FVC35.31.殘氣量增高，殘氣/肺總量62.71%。彌散量降低。結論：1.阻塞行通氣功能障礙2.彌散功能降低3.氣道可逆試驗陰性，符合COPD重度

鼻竇CT正常痰切片：未見腫瘤細胞頭顱CT多發(fā)腔隙灶。討論(80分鐘)1.病歷特點;2.重要輔助檢查及意義;3.診斷依據〔10分鐘〕;4.鑒別診斷;5.治療方案;6.醫(yī)囑格式及合理性;7.預后評估與隨訪;8.預防措施.診斷依據1.咳嗽、咳痰、喘息病癥；2.吸煙史；3.體征；4.肺功能：吸入支氣管擴張劑后1秒率＜70%，1秒量＜80%〔不完全可逆〕；分級診斷；5.其他輔助檢查可排除其他疾病。ATSCOPD的診斷1.初步考慮:symptomsofcough;sputumproduction;ordyspnoea;orhistoryofexposuretoriskfactorsforthedisease.2.確診:肺功能:給支氣管擴張劑后

FEV1/FVC≤0.7SpirometricclassificationofCOPDSeverityPostbronchodilatorFEV1/FVCFEV1%predMildCOPD≤0.7≥80ModerateCOPD≤0.750–80SevereCOPD≤0.730–50VerysevereCOPD≤0.7<30功能性呼吸困難分級0級:除非劇烈活動,無明顯呼吸困難;1級:快走或上緩坡時氣短;2級:因呼吸困難比同齡人步行慢,或以自己的速度在平地上行走時需停下來呼吸;3級:在平地上步行100m或數分鐘后需停下來呼吸;4.級:明顯呼吸困難不能離開房屋或穿脫衣服時氣短.BODE分級系統B:BMI;O:obstruction——FEV1反映；D:dyspnea分級；E:exercise——6分鐘步行試驗。AECOPD(Exacerbation)概念是指患者出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變根底常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現。并發(fā)癥診斷1.慢性肺源性心臟??；2.慢性呼吸衰竭；3.自發(fā)性氣胸。討論(80分鐘)1.病歷特點;2.重要輔助檢查及意義;3.診斷依據;4.鑒別診斷〔15分鐘〕;5.治療方案;6.醫(yī)囑格式及合理性;7.預后評估與隨訪;8.預防措施.鑒別診斷1.支氣管哮喘；2.心源性哮喘；3.支氣管擴張；4.肺結核；5.肺癌；6.鼻竇炎與上氣道咳嗽綜合征；7.彌漫性泛細支氣管炎:多為男性不吸煙者,幾乎均有慢性鼻竇炎,胸片或HRCT上彌漫性小葉中心性結節(jié)影與過度充氣征;8.其他肺氣腫：代償性、老年性、先天性等，無肺功能氣流受限。討論(80分鐘)1.病歷特點;2.重要輔助檢查及意義;3.診斷依據;4.鑒別診斷;5.治療方案〔15分鐘〕;6.醫(yī)囑格式及合理性;7.預后評估與隨訪;8.預防措施.IndicationsforhospitalisationofpatientswithaCOPDexacerbation高危合并癥的存在，包括肺炎、心律失常、充血性心衰、糖尿病、腎或肝衰竭；門診處理效果不好；呼吸困難明顯加劇；因病癥影響飲食與睡眠；惡化性低氧血癥；惡化性高碳酸血癥；精神狀態(tài)改變；病人無力照顧自己；診斷不確切；不適合在家處理。治療方案——AECOPD的措施1.確定誘因及嚴重性；2.決定門診或住院治療；3.支氣管舒張藥；4.吸氧與機械通氣；5.抗生素；6.糖皮質激素；7.并發(fā)癥處理。討論(80分鐘)1.病歷特點;2.重要輔助檢查及意義;3.診斷依據;4.鑒別診斷;5.治療方案;6.醫(yī)囑格式及合理性〔3分鐘〕;7.預后評估與隨訪;8.預防措施.醫(yī)囑格式及合理性長期醫(yī)囑內容順序：

1、

護理常規(guī)：如：“內科護理常規(guī)〞等；

2、護理級別；

3、體位：如“半臥位〞；

4、飲食：如“半流食〞、“糖尿病飲食〞等；

5、特殊護理：如血壓監(jiān)測等；

6、特殊治療如吸氧等；

7、

治療。急性加重期的治療1.院外可激素聯合β2沖動劑霧化吸入;2.住院抗生素應用;3.住院支氣管舒張劑:β2沖動劑與抗膽堿藥、茶堿可聯合用，但最好β2沖動劑不與茶堿聯合。4.住院激素:口服潑尼松30~40mg/d,連續(xù)7~10天(過去10~14天)后逐漸減量停藥;或甲強龍40mg,gd,3~5天后改口服.急性加重期——住院抗生素應用1.Ⅰ和Ⅱ級急性加重:多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，可選擇青霉素、β內酰胺/酶抑制劑、大環(huán)內酯類、1/2代頭孢、左氧氟沙星、多西環(huán)素等，一般口服；2.Ⅲ及Ⅳ級急性加重:(1)無銅綠假單孢菌感染危險因素:多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等，可選擇β內酰胺/酶抑制劑、2/3代頭孢〔抗球菌〕、呼吸氟喹諾酮。〔2)有銅綠假單孢菌感染危險因素:以上菌及銅綠假單孢菌,可選擇3代頭孢(他啶),頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他佐巴坦,泰能,美平等,可聯合氨基糖苷類,氟喹諾酮類(環(huán)丙,大計量左氧氟沙星)Criteriaforhospitaldischarge

１．病癥恢復根底狀態(tài)，包括吃、睡等；２．血流動力學穩(wěn)定;３．氧合恢復到根底狀態(tài);４．吸入?-沖動劑次數少;５．有能力恢復步行;６．有能力吃與睡，無呼吸困難引起的頻繁覺醒;７．停注射治療12–24

h;８．病人會正確用藥;９．隨訪與家庭醫(yī)療已經安排好(如訪視護士,氧輸送,膳食供給等.).治療方案——穩(wěn)定期措施1.戒煙或脫離污染環(huán)境；2.支氣管舒張藥：?2沖動劑、抗膽堿藥、茶堿類；3.祛痰藥；4.長期家庭氧療：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或無高碳酸血癥;②PaO255~60mmHg或SaO2<89%并有肺動脈高壓,心衰引起的水腫或紅細胞增多癥(HCT>55%);5.pulmonaryrehabilitation–肺康復：指健康的生活方式,堅持治療與鼓勵體力活動.要個體化與社會行為結合;適合于有呼吸困難或其他呼吸道病癥、運動耐力降低、因疾病限制活動與健康狀況損害的COPD病人.6.nutrition7.手術:肺大皰切除術、肺減容術與肺移植術(LVRS)穩(wěn)定期推薦分級治療方案COPD嚴重度推薦治療方案Ⅰ級（輕度）Ⅱ級（中度）Ⅲ級（重度）Ⅳ級（極重度）避免危險因素；接種流感疫苗；按需短效支氣管舒張劑。在上一級治療基礎上，規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復治療。在上一級治療基礎上，反復急性發(fā)作，可吸入激素。在上一級治療基礎上，如有呼衰，長期氧療，可考慮外科手術。穩(wěn)定期的藥物治療——支氣管擴張劑1.β2沖動劑:沙丁胺醇,特布他林100~200ug,24h不超過800~1200ug;福莫特羅4.5~9ugbid;(無沙美特羅)2.抗膽堿藥:異丙托溴胺40~80ug(20ug/噴)3~4次/日,噻托溴胺18uggd長期吸入可增加深吸氣量(IC),降低呼氣末肺容積(EELV)進而改善呼吸困難,提高運動耐力和生活質量,也可減少急性加重頻率.慢性COPD醫(yī)療干預圖.

討論(80分鐘)1.病歷特點;2.重要輔助檢查及意義;3.診斷依據;4.鑒別診斷;5.治療方案;6.醫(yī)囑格式及合理性;7.預后評估與隨訪〔3分鐘〕;8.預防措施.預后及隨訪1.BODE指數評價；2.定期復診；3.規(guī)律用藥等治療。討論(80分鐘)1.病歷特點;2.重要輔助檢查及意義;3.診斷依據;4.鑒別診斷;5.治療方案;6.醫(yī)囑格式及合理性;7.預后評估與隨訪;8.預防措施〔4分鐘〕.預防措施1.戒煙；2.控制職業(yè)與環(huán)境污染；3.積極防治嬰幼兒與兒童期呼吸道感染；4.疫苗注射；5.加強鍛煉，提高免疫力；6.COPD高危人群肺功能監(jiān)測，早發(fā)現。COPD領域近年代表性進展簡介5分鐘6分鐘步行試驗BODE指數呼吸困難評分GOLD2006UPLIFT4年研究TORCHStudy

(TowardaRevolutioninCOPDHealth)CelliBR,ThomasNE,AndersonJA,etal.EffectofPharmacotherapyonRateofDeclineofLungFunctioninChronicObstructivePulmonaryDiseaseAmJofRespirCritCareMed2021;178(4):332-338.TORCHStudy1.目的：吸入舒利迭50/500μg,單獨沙美特羅、單獨氟替卡松或撫慰劑,對中重度COPD患者post-bronchodilator后FEV1