工傷認(rèn)定工作規(guī)程（修訂版征求意見稿）

《工傷認(rèn)定工作規(guī)程（修訂版）》（征求意見稿）第一章總則第一條為規(guī)范工傷認(rèn)定工作程序，依法進(jìn)行工傷認(rèn)定，維護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《中華人民共和國公務(wù)員法》《工傷保險(xiǎn)條例》《工傷保險(xiǎn)條例》《工傷認(rèn)定辦法》《公務(wù)員工傷保險(xiǎn)管理辦法》《公務(wù)員工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》等規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。第二條全省社會保險(xiǎn)行政部門開展工傷認(rèn)定工作適用本規(guī)程。第三條社會保險(xiǎn)行政部門分別按照下列管理權(quán)限開展工傷認(rèn)定工作。（一）省社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)在本級參加工傷保險(xiǎn)的公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的群團(tuán)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員（以下統(tǒng)稱公務(wù)員）的工傷認(rèn)定工作。（二）市（州）社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)開展下列工傷認(rèn)定工作。1.在本級參加工傷保險(xiǎn)的。2.在省本級參加工傷保險(xiǎn)，用人單位登記或注冊地在本行政轄區(qū)內(nèi)的（在省本級參加工傷保險(xiǎn)的公務(wù)員除外）。（三）縣（市、區(qū)）社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)開展下列工傷認(rèn)定工作。1.在本級參加工傷保險(xiǎn)的。2.未參加工傷保險(xiǎn)，用人單位生產(chǎn)經(jīng)營地在本行政轄區(qū)內(nèi)的。生產(chǎn)經(jīng)營地難以判定的，以事故發(fā)生地為準(zhǔn)。3.未參加工傷保險(xiǎn)的建設(shè)項(xiàng)目，項(xiàng)目所在地在本行政轄區(qū)內(nèi)的。4.受市（州）社會保險(xiǎn)行政部門委托辦理的（在省本級參保的除外）。（四）市（州）或縣（市、區(qū)）社會保險(xiǎn)行政部門因工傷認(rèn)定受理管轄范圍發(fā)生爭議的，由其共同的上一級社會保險(xiǎn)行政部門指定受理；在省本級參加工傷保險(xiǎn)，用人單位登記或注冊地在我省行政區(qū)域外的，由省社會保險(xiǎn)行政部門指定受理（經(jīng)協(xié)商一致由我省行政區(qū)域外社會保險(xiǎn)行政部門受理的除外）。第四條全省統(tǒng)一使用社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（以下簡稱信息系統(tǒng)）辦理工傷認(rèn)定業(yè)務(wù)。第五條工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)遵循“依法認(rèn)定、客觀公正、簡捷方便”原則，認(rèn)定程序按規(guī)定向社會公開。第六條工傷認(rèn)定工作人員與工傷認(rèn)定當(dāng)事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。第二章申請受理第七條社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)設(shè)立工傷認(rèn)定申請受理窗口，受理工傷認(rèn)定申請、提供工傷認(rèn)定咨詢服務(wù)等。第八條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被初次診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向本規(guī)程第三條規(guī)定的社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工（以下稱受傷職工）或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被初次診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可直接向社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。第九條用人單位、受傷職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，提交下列材料：（一）工傷認(rèn)定申請表（附件1）；（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實(shí)勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的證明材料或者由相關(guān)單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任的證明材料；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療診斷證明（含職工受傷害時(shí)的初診診斷證明）或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。第十條工傷認(rèn)定中有下列情形之一的，申請人應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)材料（不作為受理環(huán)節(jié)的必要資料）。（一）職工死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的法律文書或者人民法院生效的裁判文書；（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；（六）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)因公負(fù)傷致殘的殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《殘疾軍人證》及由退役軍人事務(wù)部門組織確認(rèn)的舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)學(xué)鑒定意見。本條規(guī)定的所有材料，社會保險(xiǎn)行政部門能夠通過部門數(shù)據(jù)共享、內(nèi)部數(shù)據(jù)協(xié)同等方式依法提取或查驗(yàn)的，申請人不再提交。第十一條社會保險(xiǎn)行政部門收到工傷認(rèn)定申請材料后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行審核，出具《工傷認(rèn)定申請材料接收清單》（附件2），經(jīng)核對無誤后，由社會保險(xiǎn)行政部門經(jīng)辦人和申請人簽字確認(rèn)。申請材料不完整或不符合規(guī)定的，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部材料及補(bǔ)正時(shí)限，出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》（附件3）。第十二條申請材料完整且符合受理?xiàng)l件的，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請材料之日起15日內(nèi)作出受理決定，出具《工傷認(rèn)定申請受理決定書》（附件4），并載明舉證責(zé)任或義務(wù)。不符合受理?xiàng)l件的，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請材料之日起15日內(nèi)作出不予受理決定，出具《工傷認(rèn)定申請不予受理決定書》（附件5）。第十三條社會保險(xiǎn)行政部門收到舉證材料后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行審核，出具《工傷認(rèn)定舉證材料清單》（附件6）。經(jīng)核對無誤后，由社會保險(xiǎn)行政部門經(jīng)辦人和舉證人簽字確認(rèn)。第十四條申請人可通過四川人社在線公共服務(wù)平臺提交工傷認(rèn)定申請。社會保險(xiǎn)行政部門收到網(wǎng)上申請后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核申請材料，按照線下申請的辦理要求作出相應(yīng)決定，對不屬于本管轄范圍的申請按規(guī)定移交。移交的工傷認(rèn)定，申請人的工傷認(rèn)定申請時(shí)間以首次向信息系統(tǒng)提交成功的時(shí)間為準(zhǔn)，因移交延誤的時(shí)間不計(jì)入有管轄權(quán)的社會保險(xiǎn)行政部門工傷認(rèn)定辦理時(shí)限。第十五條用人單位遇有特殊情況，不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，經(jīng)書面報(bào)有管轄權(quán)的社會保險(xiǎn)行政部門同意后，申請時(shí)限可適當(dāng)延長。社會保險(xiǎn)行政部門收到用人單位延長時(shí)限的書面申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)給予書面答復(fù)，出具《同意延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限告知書》（附件7）或《不予同意延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限告知書》（附件8）。同意延長的，在告知書中載明延長的理由和時(shí)限。第三章調(diào)查核實(shí)第十六條根據(jù)工傷認(rèn)定需要，社會保險(xiǎn)行政部門可依法對用人單位、受傷職工、案件知情人以及與案情有關(guān)的機(jī)構(gòu)等進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查核實(shí)應(yīng)當(dāng)由兩名及以上工作人員共同進(jìn)行，調(diào)查核實(shí)時(shí)應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)行公務(wù)的證件，講明調(diào)查核實(shí)事由。第十七條社會保險(xiǎn)行政部門工作人員在工傷認(rèn)定中，可依法進(jìn)行以下調(diào)查核實(shí)工作：（一）根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場；（二）依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問有關(guān)人員；（三）記錄、錄音、攝影、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。進(jìn)行詢問調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知被調(diào)查人的權(quán)利義務(wù)，制作《工傷認(rèn)定調(diào)查詢問筆錄》（附件9），經(jīng)被調(diào)查人審閱后簽字確認(rèn)并按手印。第十八條社會保險(xiǎn)行政部門工作人員在調(diào)查核實(shí)過程中的證據(jù)收集，參照行政訴訟證據(jù)收集的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)需要可依法調(diào)取以下證據(jù)：（一）與案件有關(guān)的書證、物證；（二）當(dāng)事人對事實(shí)經(jīng)過的陳述；（三）用人單位對事故的調(diào)查報(bào)告；（四）證人的證言（進(jìn)行筆錄或錄音）；（五）現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄；（六）有關(guān)管理機(jī)構(gòu)對事故傷害的結(jié)論性意見；（七）與事故傷害有關(guān)的音像圖文資料；（八）其他與事故傷害有關(guān)的證明材料。第十九條本省行政區(qū)域內(nèi)，社會保險(xiǎn)行政部門（含省本級）受理在本行政區(qū)域外發(fā)生事故傷害的工傷認(rèn)定申請后，可根據(jù)工作需要委托事故發(fā)生地的社會保險(xiǎn)行政部門或者相關(guān)行政主管部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。事故傷害的委托調(diào)查，由委托地在信息系統(tǒng)內(nèi)錄入《關(guān)于事故傷害委托調(diào)查的函》（附件10）的相關(guān)信息，定向傳送受委托地，受委托地接受后開展調(diào)查工作，并在約定時(shí)限內(nèi)將調(diào)查結(jié)果回復(fù)委托地，回傳《關(guān)于事故傷害委托調(diào)查結(jié)果的回函》（附件11）及相關(guān)附件。川渝等省級區(qū)域范圍內(nèi)事故傷害委托調(diào)查參照前款規(guī)定執(zhí)行。第二十條社會保險(xiǎn)行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：（一）保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個人隱私；（二）為向調(diào)查提供情況的有關(guān)人員保密；（三）遵守有關(guān)法律法規(guī)和工作紀(jì)律的規(guī)定。第二十一條社會保險(xiǎn)行政部門在進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，對申請人提交的符合國家有關(guān)規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書，不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書不符合國家規(guī)定的要求和格式的，社會保險(xiǎn)行政部門可要求出具證據(jù)的部門重新提供。第四章認(rèn)定中（終）止第二十二條社會保險(xiǎn)行政部門根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條規(guī)定中止工傷認(rèn)定的，出具《中止工傷認(rèn)定通知書》（附件12）。工傷認(rèn)定中止的情形消失后，社會保險(xiǎn)行政部門自收到有關(guān)部門作出的結(jié)論之日起5個工作日內(nèi)重新啟動工傷認(rèn)定程序，出具《恢復(fù)工傷認(rèn)定通知書》（附件13）。第二十三條在社會保險(xiǎn)行政部門作出工傷認(rèn)定決定前，申請人書面提出撤回工傷認(rèn)定申請的，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起5個工作日內(nèi)，出具《工傷認(rèn)定終止通知書》（附件14），載明終止原因、事項(xiàng)，并及時(shí)送達(dá)用人單位、職工或其近親屬，本次工傷認(rèn)定程序終止。申請人撤回申請的，在工傷認(rèn)定申請時(shí)限內(nèi)可再次提出工傷認(rèn)定申請。第五章認(rèn)定決定第二十四條社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定；工傷認(rèn)定決定包括認(rèn)定工傷決定和不予認(rèn)定工傷決定。對事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。第二十五條作出工傷認(rèn)定決定時(shí)出具《認(rèn)定工傷決定書》（附件15）或者《不予認(rèn)定工傷決定書》（附件16），加蓋社會保險(xiǎn)行政部門工傷認(rèn)定專用章。第二十六條社會保險(xiǎn)行政部門認(rèn)為屬于重大疑難的工傷認(rèn)定案件，應(yīng)在征求法律顧問意見基礎(chǔ)上集體討論研究決定。第六章更正和撤銷第二十七條社會保險(xiǎn)行政部門作出工傷認(rèn)定決定后，存在下列情形之一的，在不改變原工傷認(rèn)定決定性質(zhì)的前提下，應(yīng)主動或根據(jù)用人單位、受傷害職工或者近親屬、工會組織的書面申請，經(jīng)核實(shí)無誤后更正工傷認(rèn)定決定書中相關(guān)內(nèi)容，出具《工傷認(rèn)定更正通知書》（附件17）：（一）傷情部位有錯漏的、診斷結(jié)論有變化的（不包括僅傷情程度變化的）；（二）文書描述中存在事實(shí)疏漏或書寫錯誤的；（三）有其他需要進(jìn)行更正的內(nèi)容。《工傷認(rèn)定更正通知書》是原工傷認(rèn)定決定書的組成部分。因工傷認(rèn)定更正導(dǎo)致勞動能力鑒定結(jié)論、待遇核定金額發(fā)生變化的，勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《工傷認(rèn)定更正通知書》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行同步調(diào)整。第二十八條社會保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，確屬不符合受理?xiàng)l件的，須撤銷原受理決定，出具《撤銷工傷認(rèn)定申請受理決定告知書》（附件18）和《工傷認(rèn)定申請不予受理決定書》。第二十九條社會保險(xiǎn)行政部門作出工傷認(rèn)定決定后，發(fā)現(xiàn)該工傷認(rèn)定決定存在違法或者不適當(dāng)行為，應(yīng)主動糾錯，撤銷該工傷認(rèn)定決定，出具《撤銷工傷認(rèn)定決定告知書》（附件19），并自撤銷之日起60日內(nèi)重新進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后作出工傷認(rèn)定決定。第三十條工傷認(rèn)定決定被行政復(fù)議機(jī)關(guān)或者人民法院撤銷的，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)按照生效的《行政復(fù)議決定書》或者《行政判決書》的要求，再次啟動對原工傷認(rèn)定的調(diào)查核實(shí)工作，出具《工傷認(rèn)定再次調(diào)查告知書》（附件20），并在60日內(nèi)重新作出工傷認(rèn)定決定。第七章送達(dá)第三十一條社會保險(xiǎn)行政部門自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷職工或第三十二條第八章附則第三十三條社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)按照《工傷認(rèn)定檔案管理辦法（試行）》的規(guī)定，結(jié)合檔案主管部門要求，規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化收集、整理、裝訂、保管工傷認(rèn)定業(yè)務(wù)檔案。第三十四條工傷認(rèn)定文書樣式由人力資源和社會保障廳統(tǒng)一制定，文書內(nèi)容可以根據(jù)工傷認(rèn)定工作需要變更。第三十五條工傷認(rèn)定文書使用統(tǒng)一編號規(guī)則：按制發(fā)年度+“川”+地區(qū)簡稱+文書類別簡稱+序號進(jìn)行編號。地區(qū)簡稱由本地區(qū)行政區(qū)劃代碼第3位至第6位的數(shù)字組成。受市（州）委托辦理的縣（市、區(qū)）的地區(qū)簡稱在第4位與第5位之間加‘—’。第三十六條本規(guī)程所稱用人單位包括承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位。第三十七條本規(guī)程由人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。第三十八條本規(guī)程自印發(fā)之日起施行，有效期五年，《工傷認(rèn)定工作規(guī)程（試行）》（川人社辦發(fā)〔2021〕9號）同時(shí)廢止。

附件：1.工傷認(rèn)定申請表2.工傷認(rèn)定申請材料接收清單3.工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書4.工傷認(rèn)定申請受理決定書5.工傷認(rèn)定申請不予受理決定書6.工傷認(rèn)定舉證材料清單7.同意延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限告知書8.不予同意延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限告知書9.工傷認(rèn)定調(diào)查詢問筆錄10.關(guān)于事故傷害委托調(diào)查的函11.關(guān)于事故傷害委托調(diào)查的回函12.中止工傷認(rèn)定通知書13.恢復(fù)工傷認(rèn)定通知書14.工傷認(rèn)定終止通知書15.認(rèn)定工傷決定書16.不予認(rèn)定工傷決定書17.工傷認(rèn)定更正通知書18.撤銷工傷認(rèn)定申請受理決定告知書19.撤銷工傷認(rèn)定決定告知書20.工傷認(rèn)定再次調(diào)查告知書21.送達(dá)回執(zhí)22.文書送達(dá)地址及送達(dá)方式確認(rèn)書

附件1編號：工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷職工：申請人與受傷職工關(guān)系：填表日期：年月日

職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間（XX時(shí)XX分）、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）申請事項(xiàng)：申請人簽字：年月日（本欄由受傷職工或者其近親屬、工會組織填寫）用人單位意見：經(jīng)辦人簽字：（公章）年月日社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日備注：

填表說明：1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2.單位申請的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3.受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。5.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6.申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；（四）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書；（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；（六）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)因公負(fù)傷致殘的殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《殘疾軍人證》及由退役軍人事務(wù)部門組織確認(rèn)的舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)學(xué)鑒定意見。7.申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。8.用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。9.社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。10.此表一式二份，社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

附件2工傷認(rèn)定申請材料接收清單申請人：受傷職工姓名：序號材料名稱份數(shù)頁數(shù)材料性質(zhì)備注1．材料性質(zhì)：是指材料系原件或者復(fù)印件；2．核對無誤后，雙方簽字確認(rèn)；3．本清單一式兩份，申請人和社會保險(xiǎn)行政部門各留存一份。申請人（經(jīng)辦人）（簽字）：日期：年月日社會保險(xiǎn)行政部門經(jīng)辦人（簽字）：日期：年月日

附件3XXX人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書（202X）川“地區(qū)簡稱”工補(bǔ)XXXX號（申請人）：你（單位）于年月日提交（受傷職工姓名）的工傷認(rèn)定申請收悉。因你（單位）所提交的材料不完整，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條規(guī)定，請補(bǔ)正以下材料：1、2、……補(bǔ)正材料請?jiān)谑盏奖靖嬷獣笤诜ǘㄉ暾垥r(shí)限內(nèi)及時(shí)向我局提交。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本告知書一式兩份，社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

附件4XXX人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定申請受理決定書（202X）川“地區(qū)簡稱”工受XXXX號申請人：受傷職工姓名：身份證號碼：用人單位：我局于年月日收到（申請人）提交的關(guān)于（受傷職工）的工傷認(rèn)定申請，經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十九條第二款“職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任”的規(guī)定，用人單位在收到本決定書之日起日內(nèi)，向我局提交有關(guān)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因的書面情況說明及其他能夠提供的舉證材料。受傷職工及近親屬如有其它舉證材料，請?jiān)谑盏奖緵Q定書之日起日內(nèi)向我局提交。逾期不提交的，視為無證據(jù)，我局將依法作出工傷認(rèn)定決定。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日社會保險(xiǎn)行政部門聯(lián)系人：聯(lián)系電話：注：本決定書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、受傷職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件5XXX人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定申請不予受理決定書（202X）川“地區(qū)簡稱”工不受XXXX號（申請人）：你（單位）于年月日提交的（受傷職工姓名）的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查：（闡述主要觀點(diǎn)），根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第一款第項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)決定不予受理。如對本決定不服，可在收到本決定書之日起60日內(nèi)向XXX人民政府申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)向XXX人民法院提起行政訴訟。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日社會保險(xiǎn)行政部門聯(lián)系人：聯(lián)系電話：注：本決定書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、受傷職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件6工傷認(rèn)定舉證材料清單舉證人：序號材料名稱份數(shù)頁數(shù)材料性質(zhì)備注1．材料性質(zhì)：是指材料系原件或者復(fù)印件；2．核對無誤后，雙方簽字確認(rèn)；3．本清單一式兩份，舉證人和社會保險(xiǎn)行政部門各留存一份。舉證人（簽字）：日期：年月日社會保險(xiǎn)行政部門經(jīng)辦人（簽字）：日期：年月日

附件7XXX人力資源和社會保障局同意延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限告知書（202X）川“地區(qū)簡稱”同延XXXX號（用人單位名稱）：根據(jù)你單位于年月日提交的延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限的申請，我局經(jīng)研究決定，因（原因），同意延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限（）日。請你單位在延長的申請時(shí)限內(nèi)按規(guī)定提交工傷認(rèn)定申請材料。超過申請時(shí)限仍未提交申請材料的，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第四款的規(guī)定，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由你單位負(fù)擔(dān)。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本告知書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、受傷職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件8XXX人力資源和社會保障局不予同意延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限告知書（202X）川“地區(qū)簡稱”不同延XXXX號（用人單位名稱）：根據(jù)你單位于年月日提交的延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限的申請，我局經(jīng)研究決定，因（原因），不予同意延長工傷認(rèn)定申請時(shí)限。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本告知書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、受傷職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件9XXX人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定調(diào)查詢問筆錄共頁第頁調(diào)查事由：工傷認(rèn)定調(diào)查調(diào)查時(shí)間：年月日時(shí)分被調(diào)查人：性別身份證號：工作單位：工作崗位（職務(wù)）：聯(lián)系電話：家庭地址：現(xiàn)住址：調(diào)查人：（執(zhí)法證編號：）記錄人：調(diào)查地點(diǎn)：調(diào)查內(nèi)容：問：我們是XXX人力資源和社會保障局的工作人員（出示證件）。根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十九條第一款的規(guī)定，現(xiàn)在依法對XXX的工傷認(rèn)定申請有關(guān)情況調(diào)查核實(shí)。請你如實(shí)陳述你所知道的情況，否則你將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，是否清楚？答：問：答：問：答：……被調(diào)查人（簽名）：

XXX人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定調(diào)查詢問筆錄（附頁）共頁第頁問：答：問：答：……被調(diào)查人（簽名）：

附件10XXX人力資源和社會保障局關(guān)于事故傷害委托調(diào)查的函（202X）川“地區(qū)簡稱”工調(diào)函XXXX號（受托地）：我局于年月日受理了（申請人）提交的（受傷職工）的工傷認(rèn)定申請，由于（原因），特委托貴地對（受傷職工）的事故傷害進(jìn)行調(diào)查取證，并在（約定時(shí)間）日內(nèi)將調(diào)查結(jié)果回復(fù)我局。相關(guān)資料附后。請予支持，盼復(fù)。附件：1.《工傷認(rèn)定申請表》2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷情況、勞動關(guān)系等相關(guān)材料3.《工傷認(rèn)定申請受理決定書》（（202X）川“地區(qū)簡稱”工受XXXX號）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日

附件11XXX人力資源和社會保障局關(guān)于事故傷害委托調(diào)查的回函（202X）川“地區(qū)簡稱”工調(diào)回函XXXX號（委托地）：我局于年月日收到《XXX人力資源和社會保障局關(guān)于事故傷害委托調(diào)查的函》（（202X）川“地區(qū)簡稱”工調(diào)函XXXX號），并隨即開展了（受傷職工）事故傷害調(diào)查核實(shí)工作，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果回復(fù)你局。相關(guān)資料附后。特此函復(fù)。附件：1.《工傷認(rèn)定調(diào)查詢問筆錄》2.其他調(diào)查資料聯(lián)系人：聯(lián)系電話：XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日

附件12XXX人力資源和社會保障局中止工傷認(rèn)定通知書（202X）川“地區(qū)簡稱”工中XXXX號（申請人）：我局于年月日受理（受傷職工）的工傷認(rèn)定申請，因（中止原因），根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條第一款第（）項(xiàng)規(guī)定，決定中止（受傷職工姓名）的工傷認(rèn)定，待有關(guān)部門作出結(jié)論后重新啟動工傷認(rèn)定程序。請你（單位）自收到有關(guān)部門作出的結(jié)論之日起5個工作日內(nèi)向我局提交結(jié)論文書。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、受傷職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件13XXX人力資源和社會保障局恢復(fù)工傷認(rèn)定通知書（202X）川“地區(qū)簡稱”工復(fù)XXXX號（申請人）：因（中止原因），我局于年月日中止了（受傷職工）的工傷認(rèn)定申請?，F(xiàn)中止情形已消除，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條第二款規(guī)定，我局決定從即日起恢復(fù)對（受傷職工）的工傷認(rèn)定程序。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、受傷職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件14XXX人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定終止通知書（202X）川“地區(qū)簡稱”工終XXXX號（申請人）：我局于年月日收到撤回（受傷職工）的工傷認(rèn)定申請，決定從即日起終止（受傷職工）的工傷認(rèn)定程序。申請人在工傷認(rèn)定申請時(shí)限內(nèi)可再次提出工傷認(rèn)定申請。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：通知書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、受傷職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件15XXX人力資源和社會保障局認(rèn)定工傷決定書申請人：（202X）川“地區(qū)簡稱”工認(rèn)XXXX號受傷職工姓名性別年齡職業(yè)/工種/工作崗位證件類型證件號碼申請時(shí)間受理時(shí)間用人單位事故時(shí)間事故地點(diǎn)（若為職業(yè)病此行自動劃“\”）診斷時(shí)間受傷害部位/職業(yè)病名稱受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論年月日受理的（受傷職工）工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：工傷認(rèn)定依據(jù)結(jié)論（受傷職工）受到的事故傷害（或患職業(yè)?。稀豆ｋU(xiǎn)條例》第條第款第項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。（如為突發(fā)疾病或者其他情形，此行不自動生成由經(jīng)辦人在認(rèn)定登記環(huán)節(jié)填寫）如對本決定不服，可在收到本決定書之日起60日內(nèi)向XXX人民政府申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)向XXX人民法院提起行政訴訟。（本決定書一式五份，具有同等法律效力。用人單位、受傷職工或者其近親屬、社會保險(xiǎn)行政部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)各一份。）XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日

附件16XXX人力資源和社會保障局不予認(rèn)定工傷決定書（202X）川“地區(qū)簡稱”工不認(rèn)XXXX號申請人：受傷職工姓名性別年齡職業(yè)/工種/工作崗位證件類型證件號碼用人單位調(diào)查核實(shí)情況年月日受理的（受傷職工）工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：不予認(rèn)定工傷依據(jù)結(jié)論（受傷職工）受到的事故傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形（或者：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形）。現(xiàn)決定不予認(rèn)定（或者視同）為工傷。（如為突發(fā)疾病或者其他情形，此行不自動生成由經(jīng)辦人在認(rèn)定登記環(huán)節(jié)填寫）如對本決定不服，可在收到本決定書之日起60日內(nèi)向XXX人民政府申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)向XXX人民法院提起行政訴訟。（本決定書一式五份，具有同等法律效力。用人單位、受傷職工或者其近親屬、社會保險(xiǎn)行政部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)各一份。）XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日

附件17XXX人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定更正通知書（202X）川“地區(qū)簡稱”工更XXXX號（申請人）：我局主動發(fā)現(xiàn)或者根據(jù)你提交的關(guān)于（受傷職工）的工傷認(rèn)定相關(guān)補(bǔ)充材料，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，決定將《XXX人力資源和社會保障局認(rèn)定工傷（不予認(rèn)定工傷）決定書》（文書編號）的相關(guān)內(nèi)容予以更正。1.XXX更正為XXX。2.本更正通知書是《XXX人力資源和社會保障局認(rèn)定工傷（不予認(rèn)定工傷）決定書》（文書編號）的組成部分，不改變原文書性質(zhì)。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日（本通知書一式五份，具有同等法律效力。用人單位、受傷職工或者其近親屬、社會保險(xiǎn)行政部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)各一份。）。

附件18XXX人力資源和社會保障局撤銷工傷認(rèn)定申請受理決定告知書（202X）川“地區(qū)簡稱”工受撤XXXX號（申請人）：我局于年月日受理了（受傷職工）的工傷認(rèn)定申請。經(jīng)我局調(diào)查核實(shí)，因（原因），原工傷認(rèn)定申請不符合受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定撤銷《XXX人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定申請受理決定書》（（202X）川“地區(qū)簡稱”工受XXXX號）。XXX人力資源和社會保障局（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本告知書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、受傷職工或者其近親屬、用人單位