心臟移植的過度與過度心臟輔助裝置的應(yīng)用

心臟移植的過度與過度心臟輔助裝置的應(yīng)用

心臟移植是治療末梢心肌病的一種獨(dú)特有效方法。但由于心臟供體的缺乏,使許多患者在等待供體的過程中死亡。人工心臟是用來部分或全部替代心臟的泵血功能,維持良好全身循環(huán)狀態(tài)的機(jī)械裝置。近年來,隨著現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的發(fā)展及材料的更新,隨著人工心臟性能的改善,其耐久性和生物相容性都明顯提高,使用時(shí)間也延長,為不少終末期心衰患者獲得了心臟移植的機(jī)會(huì)。目前,使用人工心臟是惟一對任何急性、慢性晚期心衰,在保守治療無效時(shí)的外科治療手段。人工心臟研究,通常可分為心室輔助裝置(ventricularassistdevice,VAD)和全人工心臟(totalartificialheart,TAH)兩大類。主要用于:①心臟功能恢復(fù)的過度,如急性心肌炎、心臟手術(shù)后嚴(yán)重低心排、急性廣泛性心肌梗死、頑固性惡性心律失常、心臟移植后供體心衰竭等所致的心衰,以及各類藥物治療無效者。②心臟移植的過度,如患者由于供心的短缺,或者患者本身有急性感染,多器官衰竭等以及需等待心臟移植。③永久性治療。目前主要用于不適合心臟移植的終末心衰。1美國aly等人的解釋和使用vad治療心血管疾病的重要原則VAD與心臟移植結(jié)合的復(fù)合療法是由美國Cooley教授在1969年首先提出的,20世紀(jì)80年代初首次應(yīng)用成功。作為心臟移植前的過度,是VAD目前使用最廣泛的領(lǐng)域,而且已取得了滿意的效果。心臟移植已成為當(dāng)今治療晚期心力衰竭患者最有效的手段,美國每年有30000~60000例患者需進(jìn)行心臟移植,但僅有約2500例能獲得供心。由于供心的嚴(yán)重不足,使用VAD成為十分必要的手段以等待供心,并促進(jìn)其他臟器功能恢復(fù)。接受VAD的患者其心臟移植前的生活質(zhì)量得以大大提高。尤其是現(xiàn)代流行的可植入式VAD系統(tǒng),不僅患者生活質(zhì)量得以提高,而且在生活護(hù)理、儀器管理等方面也大大方便了患者。目前,正在美國進(jìn)行的多中心臨床實(shí)驗(yàn)REMATCH中的VAD作為心臟移植的過度的使用指征是:①符合心臟移植的患者正在等待供心;②正性肌力藥物用量達(dá)極量;③主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)治療中(如果有可能);④肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥20mmHg;⑤收縮壓≤80mmHg;⑥心臟指數(shù)(CI)≤2L/(min·m2)。在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下使用VAD可以達(dá)到較為理想的生存率,其中67%的患者可獲得心臟移植。以往資料表明,在符合上述標(biāo)準(zhǔn)未用VAD的患者中,67%的患者在等待心臟移植的過程中死亡。這表明對心臟移植前心衰的患者,使用VAD是行之有效的措施。近年來,有人對以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改,建立不包含侵入性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn),使患者的選擇更加實(shí)用簡便。大量的研究已經(jīng)證明,影響VAD手術(shù)成功后生存率的因素包括年齡、敗血癥、嚴(yán)重的器官功能障礙,特別是肝、腎功能障礙。Aly等提出了管理使用VAD患者的幾個(gè)重要因素:①為每個(gè)患者選擇合適的VAD裝置,必須考慮治療的目的、輔助的預(yù)期時(shí)間以及VAD的特點(diǎn)。②選擇雙心室輔助,還是左心室輔助,要基于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和器官功能狀態(tài)。許多術(shù)后的問題都來自于術(shù)前存在的合并癥,特別是肝臟和右心的功能衰竭顯著影響預(yù)后。所以Aly等建議要在多器官功能衰竭發(fā)生前盡早行心室輔助。③術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是最重要的。在這方面醫(yī)護(hù)人員當(dāng)然起著決定性作用。④讓使用VAD患者出院回家是一個(gè)有價(jià)值的治療抉擇,只要有可能就應(yīng)該這么做。Aly還提出了使用VAD患者出院的標(biāo)準(zhǔn):患者完全康復(fù)并且能走動(dòng);沒有晚期的器官功能衰竭;左室功能部分恢復(fù);患者能操作左室輔助裝置(LVAD);心功能NYHAⅢ級(jí)以下;足夠的家庭支持。在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下,Aly報(bào)告73例患者出院。出院時(shí)間為2~1043d,再入院1.8例/年,50%的患者沒有再入院,他們出院時(shí)間平均229d?；颊吣軌虺鲈夯丶?甚至參加工作,展現(xiàn)了VAD的令人激動(dòng)的前景。2有利于心臟功能的恢復(fù)在長期使用VAD過程中發(fā)現(xiàn),VAD不僅可以改善因心衰而引起的多臟器功能衰竭,而且還可以使心功能得到明顯恢復(fù),使擴(kuò)大的心臟明顯縮小。有報(bào)道指出,部分患者在撤離VAD后不需再進(jìn)行心臟移植,亦能保持較好的心臟功能。目前等待心臟功能恢復(fù)的臨時(shí)輔助主要用于以下方面:心臟術(shù)后急性心衰,這方面的病例最多且最早應(yīng)用;急性心肌梗死后心衰;爆發(fā)性心肌炎;擴(kuò)張性心肌病等。對于心肌功能不能恢復(fù)的患者,應(yīng)及時(shí)換為長期輔助或心臟移植。2.1國外以心源性休克患者為手術(shù)患者,vad的使用是其基本的控制隨著心臟外科手術(shù)適應(yīng)證的放寬,如患者高齡化、術(shù)前心功能差等因素,術(shù)后需要使用VAD的人數(shù)增加。最早的VAD用于急性心衰,特別是心臟術(shù)后心衰?？死蛱m臨床中心的心胸外科在19985例心臟手術(shù)中,術(shù)后需要機(jī)械輔助支持的大約0.5%。目前使用VAD的指征:心臟指數(shù)<2.0L/(m2·min);系統(tǒng)血管阻力>2100達(dá)因/(s·cm2);收縮壓<80mmHg(或平均動(dòng)脈壓<65mmHg);肺毛細(xì)血管楔壓>20mmHg;應(yīng)用利尿劑,尿量<20ml/h(成人);并且血管活性藥物的用量已達(dá)極限,IABP等治療均不能使上述情況改善。在這種嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)控制下,以前使用VAD患者生存率是不能令人滿意的。近年來,有報(bào)告指出,心臟術(shù)后輔助的生存率有所提高。1999年,Gregory等應(yīng)用VAD對22例心臟術(shù)后心源性休克患者行心室輔助,13例(59%)最終出院。2001年,Louis等應(yīng)用VAD對45例心臟術(shù)后心源性休克患者行心室輔助,14例(31%)最終出院。在現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)下對心臟手術(shù)后患者使用VAD,從臨床資料上分析,影響其生存率的可能有關(guān)因素有:①成功的手術(shù)。成功的手術(shù)是提高術(shù)后使用VAD患者生存率較為重要的因素。如病變糾治徹底、手術(shù)技術(shù)完美、心肌保護(hù)良好,心肌則有恢復(fù)的機(jī)會(huì)。反之,則會(huì)產(chǎn)生VAD依賴,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。②圍手術(shù)期的心肌梗死。臨床資料表明,圍手術(shù)期發(fā)生心肌梗死是影響使用VAD患者生存率又一重要因素。Nicholas總結(jié)的臨床資料顯示,心臟術(shù)后心衰使用VAD后死亡的患者,尸解發(fā)現(xiàn)67%死于廣泛的心肌梗死。圍手術(shù)期心肌梗死降低了心肌恢復(fù)的機(jī)會(huì),使患者不能脫離VAD。③VAD使用的時(shí)機(jī)。對于心臟手術(shù)后不能脫機(jī)或重度低心排的患者,何時(shí)使用VAD有時(shí)較難決斷。DeRose等的臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),早期使用VAD較晚期使用生存率明顯提高。而依現(xiàn)行VAD使用指征可能使大部分患者失去了恢復(fù)的機(jī)會(huì)。所以,心臟手術(shù)后出現(xiàn)心源性休克經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療及IABP3h無效則應(yīng)馬上使用VAD。④選擇合適VAD,也是提高患者生存率的重要因素。Nicholas等提出臨時(shí)輔助48~72h,患者心功能沒有改善或明確需心臟移植,應(yīng)更換為可植入的長期使用的VAD。2.2患者心肌功能恢復(fù)的時(shí)間爆發(fā)性心肌炎引起的急性心源性休克也是VAD的使用指征。近年來,已經(jīng)有很多的心肌功能恢復(fù)的病例,大多是年輕患者,休克時(shí)間短,接受VAD幾天或幾周。現(xiàn)在的觀念是:這樣的患者使用VAD的效果好于心臟移植,因?yàn)榇蠖鄶?shù)的心肌功能可以恢復(fù),而且年輕人的心臟移植,其長期結(jié)果不能令人滿意。2.3機(jī)械輔助治療的臨床研究隨著VAD的廣泛應(yīng)用,一些新的觀點(diǎn)逐漸產(chǎn)生。部分?jǐn)U張性心肌病的患者,在VAD的治療中,心臟逐漸縮小,甚至心臟能恢復(fù)正常的收縮力。Muller等報(bào)告17例擴(kuò)張性心肌病患者經(jīng)機(jī)械輔助治療,有5例心臟功能恢復(fù),脫離了機(jī)械輔助。Roland等報(bào)告23例成功脫離了機(jī)械輔助的患者中13例獲得持久的恢復(fù)(平均24個(gè)月);7例復(fù)發(fā)心衰,其中6例接受了心臟移植。2.4vad的使用急性心肌梗死引起的急性心源性休克的患者,病死率高達(dá)70%~80%,各種VAD的使用為這些高?；颊咛峁┝擞行У闹委熓侄?VAD的使用主要是提高心輸出量,減輕心臟負(fù)荷,增加冠脈血供,減少梗死面積。Park等報(bào)告一組使用VAD患者生存率88%(6/7),Holman等報(bào)告1例急性心肌梗死合并難治性室性心律失常的重癥心衰患者經(jīng)LVAD治療成功。3vad治療的臨床試驗(yàn)流行病學(xué)的研究顯示,在美國和歐洲每年心衰的發(fā)病率是0.3%~1.0%。由于心臟移植供體的缺乏,這些研究強(qiáng)調(diào)了永久性植入治療替代心臟移植的迫切性。最近幾個(gè)關(guān)于替代治療的研究正在進(jìn)行,如美國的REMATCH臨床試驗(yàn)、歐洲和美國的CUBS試驗(yàn)、美國的INTrEPID試驗(yàn)。另外,新一代的專門用作永久性治療的裝置已經(jīng)產(chǎn)生。所有這些都正在進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)。HeartMateVELVAS自1998年開始進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)(REMATCHTRAIL),2002年,FDA批準(zhǔn)進(jìn)行永久性治療試驗(yàn)。其永久性治療試驗(yàn)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)是:①慢性終末期心衰;②EF<25%;③心功能NYHAⅣ級(jí)90d;④峰值運(yùn)動(dòng)氧消耗量<14ml/(kg·min)。后期標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)寬為①心功能NYHAⅣ級(jí)60d;②峰值運(yùn)動(dòng)氧消耗量<12ml/(kg·min);③心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)28d、依賴IABP或變性肌力藥物。這組標(biāo)準(zhǔn)剔除了傳統(tǒng)的侵入性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在REMATCH試驗(yàn)中71%的患者在隨機(jī)選擇時(shí)有變性肌力藥物依賴。實(shí)驗(yàn)中,對照組存活率:1年25%,2年8%,26個(gè)月為0;VAD組存活率:1年52%,2年23%。VAD組有十分顯著的治療效果。本組臨床試驗(yàn)支持了這樣的觀點(diǎn):在選擇將VAD作為永久性治療的重癥心衰患者中,不包含侵入性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的選擇標(biāo)準(zhǔn)是充分可行的,并且可以推廣到將VAD治療作為心臟移植過度的選擇標(biāo)準(zhǔn)中。LionHeartLVAD是1999年10月在德國BadOyenhausen首次移植,是第一個(gè)作為專門用于永久性治療而進(jìn)行臨床試驗(yàn)(CUBSTRAIL)的裝置?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn):LVEF<30%達(dá)90d,心衰至少6周,心功能NYHAⅣ級(jí),不適合心臟移植,活動(dòng)后峰值氧消耗<14ml/(kg·min)。2003年Aly等報(bào)告,作為參加CUBS試驗(yàn)的6個(gè)中心中的一個(gè),已經(jīng)有6例接受移植的患者,平均輔助時(shí)間245d(17~670d),18個(gè)月存活率50%。初次臨床試驗(yàn)獲得了相當(dāng)杰出的結(jié)果,證明LionHeart是有效和可靠的治療重癥心衰患者的方法。AbioCorIRH是新一代的全人工心臟(TAH)。2001年1月AbioCorIRH得到美國FDA批準(zhǔn)用于多中心臨床實(shí)驗(yàn),作為永久性心臟替代治療。AbioCorIRH是第一個(gè)全植入型電動(dòng)式人工心臟,由美國ABIOMED公司研制生產(chǎn)。無穿皮膚連線和皮膚入口,應(yīng)用了跨皮膚充電系統(tǒng),明顯減少了儀器相關(guān)的感染,同時(shí)有利于患者的自由活動(dòng)。2001年7月,AbioCorIRH開始臨床試驗(yàn),用于第1例患者。AbioCorIRH的選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)是:終末期心衰患者;預(yù)計(jì)生存期小于30d;不符合心臟移植的條件;沒有其他的治療選擇。2003年7月報(bào)告共用于7例,2例術(shù)中死亡,4例晚期死亡,輔助時(shí)間最長1例,已達(dá)385d,出院回家生活已大于7個(gè)月。主要的并發(fā)癥是左房支