多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識全國宣教版

中國感染控制雜志

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《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

中國專家共識(全國宣教版)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

中國專家共識巡講團(tuán)

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《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

?前言及背景部分

?MDRO流行病學(xué)研究和監(jiān)測

?MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制

?抗菌藥物合理應(yīng)用與管理

?MDRO管控質(zhì)量評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)

北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科

劉正印

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4?CRE被列為“緊急威脅”

?MDRX為

“嚴(yán)重威脅”

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目

錄

抗菌藥物選擇壓力導(dǎo)致耐藥

1二、MDRO感染途徑與危險(xiǎn)因素

合理使用抗菌藥物，降低耐藥

2MDRO的抗菌治療方案

3《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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選擇性壓力是細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的主要原因

/drugresistance/about.html

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ResistantbacteriaAntibioticresistance:geneticeventsSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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ResistantStrainsRareResistantStrainsDominant

AntimicrobialExposure

SelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗生素選擇壓力

耐藥菌的播散

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InfectionControlAntibioticStewardshipVREMRSAESBLK.pneumoniaeAntibioticControlandInfectionControl:TheTwoSidesoftheResistance“Coin”

RekhaMurthy.ImplementationofStrategiestoControlAntimicrobialResistanceChest2001;119;405-411ControlofAntibioticResistance《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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降低選擇性壓力的最有效措施

——加強(qiáng)管理、促進(jìn)抗菌藥物合理使用

/drugresistance/about.html

提高抗菌藥物的處方質(zhì)量和監(jiān)管力度

嚴(yán)把使用指征，努力減少不必要和不合理的抗菌藥物處方

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近年我國持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

1.2012年出臺史上最嚴(yán)限抗令—《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

2.持續(xù)開展—全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)

3.進(jìn)行全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督導(dǎo)檢查：

?2011年7、9、11月三輪全國督查

?2012年10月17日～11月3日全國范圍

?共計(jì)601家醫(yī)院，覆蓋全國31個(gè)省市自治區(qū)

4.2013年開始上報(bào)醫(yī)院抗菌藥物用藥數(shù)據(jù)，并組織專家督查、審核上報(bào)數(shù)據(jù)

5.還將持續(xù)強(qiáng)化管理……

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六章

五十九條

《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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近年我國持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

1.出臺史上最嚴(yán)限抗令—《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

2.持續(xù)開展—全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)

3.進(jìn)行全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督導(dǎo)檢查：

?2011年7、9、11月三輪全國督查

?2012年10月17日～11月3日全國范圍

?共計(jì)601家醫(yī)院，覆蓋全國31個(gè)省市自治區(qū)

4.2013年開始上報(bào)醫(yī)院抗菌藥物用藥數(shù)據(jù)，并組織專家督查、審核上報(bào)數(shù)據(jù)

5.還將持續(xù)強(qiáng)化管理……

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感染治療用藥

抗菌藥物合理應(yīng)用

規(guī)范外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用

避免非手術(shù)患者無指征使用抗菌藥物

“到位不越位”

窄譜、高效、價(jià)廉，少聯(lián)合、少靜脈

過度

用藥

臨床

療效

抗菌藥物合理應(yīng)用與管理是世界性難題

管理取得成效

stewardship最難用藥決策！

需要臨床醫(yī)生不斷提升感染診治水平

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目

錄

抗菌藥物選擇壓力導(dǎo)致耐藥

1二、MDRO感染途徑與危險(xiǎn)因素

合理使用抗菌藥物，降低耐藥

2MDRO的抗菌治療方案

3《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則

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明確診斷：嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征

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原則一：規(guī)范病原采樣送檢

爭取目標(biāo)性抗菌治療

?盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，盡早查明感染源，爭取目標(biāo)性抗菌治療

?有樣必采

?抗菌藥物首劑用藥前采樣送檢

?規(guī)范采樣，減少污染

?及時(shí)將標(biāo)本運(yùn)送至微生物室

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原則二：初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

?在獲知病原學(xué)檢測結(jié)果前或無法獲取標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者個(gè)體情況、病情嚴(yán)重程度、抗菌藥物用藥史等分析可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

?避免過度使用特殊使用級抗菌藥物

?避免初始“廣覆蓋”聯(lián)合用藥

?注重抗菌藥物的“性價(jià)比”

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經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的藥物定位

?結(jié)合病史及多重耐藥風(fēng)險(xiǎn)因素針對可能的致病菌

?藥物治療中細(xì)菌獲得耐藥性的機(jī)率

?藥物作用時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放

?盡量選擇相對窄譜抗菌藥物

?合適的藥物且盡量單藥治療

?抗菌藥物的劑量和給藥方式

卓超.中國臨床藥學(xué)雜志2013;29(4):280-292《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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原則三：爭取實(shí)施“降階梯”

?獲知病原學(xué)檢測結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應(yīng)調(diào)整給藥方案，爭取“降階梯”：

?正確解讀臨床微生物檢測結(jié)果

?評估抗菌藥物治療反應(yīng)

?努力實(shí)施“降階梯”

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原則四、根據(jù)PK/PD特點(diǎn)選擇藥物

陳佰義.中華臨床感染病雜志.2009;2(2):69-70《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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臨床使用PK/PD的條件

SGrau,etal.ExpertRevAntiInfectTherapy.2007;5(6):913-6.

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規(guī)范預(yù)防用藥

?規(guī)范各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

?嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥指征

?預(yù)防使用時(shí)機(jī)

?選擇合理品種

?控制預(yù)防用藥療程

?嚴(yán)格掌握非手術(shù)病人預(yù)防性使用抗菌藥物指征和用藥方案

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目

錄

抗菌藥物選擇壓力導(dǎo)致耐藥

1合理使用抗菌藥物，降低耐藥

2MDRO的抗菌治療方案

3《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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27患者

藥物

細(xì)菌

敏感性

?抗菌治療時(shí)，患者是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度是選用抗菌藥物的兩大關(guān)鍵

?由于抗菌藥物選擇性壓力、藥物不合理應(yīng)用等原因?qū)е挛覈退幘臋z出率逐漸上升，耐藥形式嚴(yán)峻

多重耐藥時(shí)代，明確MDR菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治療藥物

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個(gè)體化原則：

MDR感染者的特征化

?老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)

?抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

?哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

?新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)

?肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

?腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

?免疫功能低下時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

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個(gè)體化原則：

MDR感染者病情的危重

?單一部位感染和多部位感染

?單數(shù)菌感染和多數(shù)菌感染

?血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定與否

?機(jī)械輔助裝置和靜脈通道管理

?有無臟器功能障礙（單器官／多器官）

?有無外科介入

???????

29《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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30細(xì)菌

共同點(diǎn)

不同點(diǎn)

產(chǎn)ESBL腸桿菌感染

?長期住院(>14天)?入住ICU?既往接受抗菌治療

?插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)?機(jī)械通氣

?尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)

MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染

?鮑曼不動(dòng)桿菌定植

MDR銅綠假單胞菌感染

?住院時(shí)間更長，多>20天

?化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)

了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)

個(gè)體化原則：MDR致病菌的個(gè)體化

多重耐藥G-菌感染高危因素的識別

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針對不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？

MDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖

（依據(jù)高危因素）

患者存在以下高危因素：

住院時(shí)間≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣

考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)

首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染

既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)

既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞<500;住院時(shí)間延長>20天

鮑曼不動(dòng)桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時(shí)間延長>15天;考慮銅綠假單胞菌感染

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估

鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植更為多見

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治療方案的個(gè)體化原則

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針對MRSA已有共識推薦的

可以選用的抗菌藥物治療方案

Methicillin-resistantStaphylococcusaureusMRSA首選藥物

糖肽類

（萬古霉素、去甲萬古霉素，替考拉寧）

圖片來源：/sites/davidkroll/2014/06/20/antibiotic-pipeline-revival-fda-approves-cubist-pharmaceuticals-sivextro-for-mrsa-other-serious-skin-infections/

特別注意：各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、癤、癰等局部病灶需注意切開引流。

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針對VRE已有共識推薦的

可以選用的抗菌藥物治療方案(注意糞腸球菌和屎腸球菌)VancomycinResistantEnterococciVRE備選藥物

替考拉寧

氨芐西林

慶大霉素

利奈唑胺

紅霉素

利福平

多西環(huán)素

米諾環(huán)素和喹諾酮類

呋喃妥因

磷霉素（僅用于泌尿系感染）

首選藥物

無明確有效的治療，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇

可考慮達(dá)托霉素？

圖片來源：/pub/infectious_diseases/artesting/images_photos/Ecoc/特別注意：根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥物在感染組織的聚集濃

度，決定用藥方案。

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針對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌已有共識推薦的

可以選用的抗菌藥物治療方案

產(chǎn)ESBLs腸桿菌

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主

備選藥物

氧頭孢烯類

多粘菌素

替加環(huán)素

磷霉素

呋喃妥因

喹諾酮類

氨基糖苷類

圖片來源：/2014/06/fda-approves-drug-to-treat-mrsa/

特別注意：氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗(yàn)性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療；磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。

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針對多重耐藥不動(dòng)桿菌已有共識推薦的

可以選用的抗菌藥物治療方案

多重耐藥不動(dòng)桿菌

備選藥物

舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑

四環(huán)素類

氨基苷類

碳青霉烯類

喹諾酮類

頭孢菌素類

宜選藥物

多粘菌素（B或E）

替加環(huán)素

圖片來源：/2015/02/18/health/california-deadly-bacteria/《多重耐藥菌預(yù)防控制專家共識》

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針對多重耐藥不動(dòng)桿菌已有共識推薦的可以選用聯(lián)合用藥方案

?非無菌部位臨床分離菌株（尤其PDR）通常為定植菌污染或伴隨菌株，一般不需針對性抗菌藥物。確定為感染時(shí)，可選用以下聯(lián)合用藥方案：

?舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑為主藥：聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素），或多粘菌素，或氨基糖苷類，或碳青霉烯類等；

?多粘菌素為主藥：聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類；

?替加環(huán)素為主藥：聯(lián)合含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類，或多粘菌素，或喹諾酮類，或氨基苷類；

?多藥聯(lián)合：含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦