經(jīng)口氣管插管術(shù)

經(jīng)口氣管插管術(shù)第1節(jié)氣道的應(yīng)用解剖生理呼吸系統(tǒng)由呼吸道（也稱氣道）和肺兩部分構(gòu)成。呼吸道又可分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱為“上呼吸道”；將氣管、支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱為“下呼吸道”。其中口鼻咽部也是呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的共同通道。氣管1.成人氣管的長度約為10~14cm，平均10.5cm，內(nèi)腔橫徑約1.6cm。小兒氣管短細(xì)，新生兒聲門至氣管隆突的長度僅4cm。2.自上門齒至隆突的距離，中檔體型成人男性約為26～28cm、女性為24～26cm、嬰兒約為10cm。第2節(jié)氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管為臨床麻醉中最為慣用的設(shè)備，有經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管兩類，有帶套囊或無套囊導(dǎo)管之分。另外，尚有多個特殊型的氣管導(dǎo)管，以方便安全使用于某些特殊場合。氣管導(dǎo)管現(xiàn)常按導(dǎo)管的內(nèi)徑(ID)標(biāo)號，各號之間相差0.5mm，均印在導(dǎo)管的外壁上。氣管導(dǎo)管選擇對小兒(1歲以上6歲下列)可運用公式推算出參考值：導(dǎo)管內(nèi)徑(mm）=4.0+(歲÷4）導(dǎo)管xx(cm)=12+(歲÷2)第3節(jié)插管輔助器械用品氣管內(nèi)插管的完畢需要一定的輔助器械用品配合，涉及：喉鏡、銜接管、導(dǎo)管芯、牙墊、潤滑劑、插管鉗、咽喉氣管內(nèi)局麻藥噴霧器等慣用用品，以及某些特殊用途的器械，如纖維光束支氣管鏡、纖維光束喉鏡、特殊的插管鉗、可塑性管腔探測器；換管器；可伸展性導(dǎo)引探條、發(fā)光性探條和光棒等。第4節(jié)氣管內(nèi)插管辦法一、適應(yīng)證、禁忌證和優(yōu)缺點（一）適應(yīng)證1.絕對適應(yīng)證：指病人的生命安危取決于與否采用氣管內(nèi)插管，否則禁忌在全麻下手術(shù)。計有：①全麻顱內(nèi)手術(shù)；②胸腔和心血管手術(shù)；③俯臥或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；④濕肺全麻手術(shù)；⑤呼吸道難以保持暢通的病人（如頜、面、頸、五官等全麻大手術(shù)，頸部腫瘤壓迫氣管病人，極度肥胖病人等）；⑥腹內(nèi)壓增高頻繁嘔吐（如腸梗阻）或飽胃病人；⑦某些特殊麻醉，如并用降溫術(shù)、降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等；⑧需并用肌松藥的全麻手術(shù)。2．相對適應(yīng)證：取決于麻醉醫(yī)師個人技術(shù)經(jīng)驗和設(shè)備條件，普通均為簡化麻醉管理而選用，如時間長于2小時的任何全麻手術(shù)；頜面、頸、五官等中、小型全麻手術(shù)等。（二）禁忌證1.絕對禁忌證：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引發(fā)嚴(yán)重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。2.相對禁忌證：呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液病（如血友病、血小板減少性紫癜癥等）者，插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，，插管可能造成動脈瘤破裂，均宜列為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需純熟、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。鼻道不暢通鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有重復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。麻醉者對插管基本知識未掌握、插管技術(shù)不純熟或插管設(shè)備不完善者，應(yīng)列為相對禁忌證。（三）優(yōu)缺點1．可有效保持呼吸道暢通，便于去除氣管支氣管系分泌物。2．對呼吸功效不全或喉反射不健全病人，可有效施行輔助呼吸(assistedventilation)或控制呼吸(controlrespiration)，避免胃膨脹并發(fā)癥。3．對胸腔內(nèi)手術(shù)病人或需要呼吸治療病人，可按需施行各類正壓通氣。4．允許手術(shù)者將病人安置在任何體位（俯臥、側(cè)臥、坐位和頭低腳高位等），病人不致產(chǎn)生過分的通氣障礙。5．允許麻醉科醫(yī)師遠(yuǎn)離病人繼續(xù)有效操作麻醉與通氣。二、氣管內(nèi)插管辦法的分類氣管內(nèi)插管辦法有多個，大致可分三大類，見表35-3。臨床上常規(guī)的插管辦法是明視經(jīng)口插管法，其它辦法重要為病情需要或為插管可能病人而設(shè)計，可酌情選用。下列重要講經(jīng)口氣管插管法。表35-3氣管內(nèi)插管辦法分類（一）根據(jù)插管途徑分1.經(jīng)口腔插管法經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管法2.經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管法3.經(jīng)氣管造口插管法（二）根據(jù)插管前的xx辦法分1.誘導(dǎo)插管法慢誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管法快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管法2.蘇醒插管法蘇醒經(jīng)口或鼻明視插管法3.半蘇醒管法安定半蘇醒狀態(tài)明視插管法（三）根據(jù)與否顯露聲門分1.明視插管法直接喉鏡明視插管法纖維光束喉鏡引導(dǎo)插管法2.盲探插管法經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法經(jīng)口手指探觸引導(dǎo)插管法經(jīng)氣管逆行細(xì)導(dǎo)管引導(dǎo)插管三、插管前檢查與預(yù)計（一）牙齒1.有無松動吁齒，或新近長出的乳齒或恒齒，其齒根均淺，缺少周邊組織的有力支持，易被碰落。乳齒普通于出生后6個月長出；恒齒于6歲時長出，至12歲換全。因此，在6~12歲期間要特別重視保護(hù)牙齒。牙周膜炎可致齒槽骨疏松和牙齦萎縮，由此會造成牙齒松動，原則上均應(yīng)于手術(shù)前拔除。2.有無固定牙冠或牙橋，注意其部位，多數(shù)用瓷釉制作，質(zhì)地較脆易碎，操作喉鏡時要重點保護(hù)。3.有無活動性牙橋或假牙，術(shù)前應(yīng)摘下留在病房。4.有無異常牙齒，如上門齒外突或過長、上下齒列錯位、缺牙碎牙或斷牙等，注意其部位。異常牙齒易在喉鏡操作過程中遭損傷（松動、折斷或脫落），應(yīng)注意避免。（二）xx度正常最大xx時，上下門齒間距界于3.5~5.6cm，平均4.5cm（相稱于3指寬）；如果僅約2.5~3.0cm（2指寬），為Ⅰ度張口困難，但普通尚能置入喉鏡接受慢誘導(dǎo)或快速誘導(dǎo)插管；如果為1.2~2.0cm（1指寬）者，為Ⅱ度張口困難；不大于1cm者，為Ⅲ度張口困難。。（四）頸部活動度正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎。從上門齒到枕骨粗隆之間劃連線，取其與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165度，后仰不不大于90度。如果后仰局限性80度，提示頸部活動受限，插管可能碰到困難，多采用盲探或其它插管辦法，以經(jīng)口手指探觸引導(dǎo)插管較為實用。（五）咽喉部狀況咽腔炎性腫物,喉病變及先天性畸形（喉結(jié)過高喉蹼喉頭狹窄漏斗喉）等病人，可有正常的張口度和頸部活動度，但因插管徑路的顯露有阻擋，無法經(jīng)聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。氣管插管困難是指聲門不能完全顯露或無法完畢常規(guī)插管的狀況。四、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法為麻醉科醫(yī)師必須純熟掌握的一項基本技能，為臨床最慣用的插管辦法，規(guī)定做到安全、對的、無損傷。（一）插管前準(zhǔn)備與思考現(xiàn)在絕大多數(shù)采用淺全麻并用肌松藥施行氣管內(nèi)插管，即快速誘導(dǎo)插管法，但必須含有人工通氣裝置和技術(shù)。1.導(dǎo)管的選擇：（1）成人：①導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）的選擇：經(jīng)口腔氣管導(dǎo)管在男性成人普通需用內(nèi)徑8.0~9.0mm的導(dǎo)管；女性成人需用內(nèi)徑7.0~8.0mm的導(dǎo)管；②導(dǎo)管插入xx：自牙槽嵴計算起，在女性導(dǎo)管插入長度為20~22cm；在男性導(dǎo)管插入長度為22~24cm；如系經(jīng)鼻腔插管，需分別增加2~3cm。（2）小朋友：氣管導(dǎo)管內(nèi)徑需根據(jù)年紀(jì)和發(fā)育大小來選擇，詳見表35-5，其中列出較適中的導(dǎo)管內(nèi)徑，據(jù)此尚需常規(guī)準(zhǔn)備比其大一號和小一號的導(dǎo)管各一根，在喉鏡下直視聲門大小，再最后選定內(nèi)徑最適合的導(dǎo)管用于插管。表35-5小兒氣管導(dǎo)管選擇的最適中尺寸推薦小兒年紀(jì)導(dǎo)管的內(nèi)徑（mm）新生兒3.06個月3.518個月4.03歲4.55歲5.06歲5.58歲6.012歲6.516歲7.02．導(dǎo)管插入深度的預(yù)計：可根據(jù)年紀(jì)用公式預(yù)計從牙槽至導(dǎo)管尖端的插管長度，導(dǎo)管尖端的位置相稱于氣管的中段位：公式1經(jīng)口插管的深度（cm）=12+（歲÷2）公式2經(jīng)鼻插管的深度（cm）=15+（歲÷2）3.套囊充氣：呼吸作功和氣道阻力與導(dǎo)管的內(nèi)徑呈反比。氣管導(dǎo)管內(nèi)徑每減小1mm，呼吸作功將由34%增加至154%；氣道阻力將由25%增加至100%，提示不應(yīng)選擇過細(xì)的氣管導(dǎo)管。4．氣管導(dǎo)管前端的位置（1）在成人，安置氣管導(dǎo)管前端的對的位置應(yīng)在氣管隆突之上約5cm處。（2）在小兒，其氣管長度隨年紀(jì)而變化。新生兒從聲帶至隆突的距離僅約4cm。（二）插管前的麻醉1.氣管插管前的麻醉辦法有兩大類：（1）誘導(dǎo)插管法，指在全麻達(dá)成一定深度后，進(jìn)行插管操作。（2）蘇醒插管法，指在咽喉氣管內(nèi)表面麻醉下，施行氣管內(nèi)插管操作。（三）插管操作辦法1.淺全麻插管：病人入睡、神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和鎮(zhèn)痛良好的狀態(tài)，然后在幾次純氧過分通氣后，應(yīng)用喉鏡明視聲門下施行氣管內(nèi)插管。2.插管時的頭位：插管前安置一定的頭位，以使上呼吸道三軸線重疊成一條軸線，具體有兩種頭位：①典型式喉鏡頭位，又稱懸掛式喉鏡頭位。本體位的安置較費事、復(fù)雜，僅合用于頸項細(xì)長的病例，且門齒損傷的機(jī)會較多，今已罕用。②修正式喉鏡頭位，頭墊高10cm，肩部貼于手術(shù)臺面，這樣可使頸椎呈伸直位，頸部肌肉松弛，門齒與聲門之間的距離縮短，咽軸線與喉軸線重疊成一線，有人稱此頭位為“嗅花位”或“士兵立正敬禮位”。在此基礎(chǔ)上再使寰枕關(guān)節(jié)部處在后伸位，運用彎型喉鏡將舌根上提，即可使三條軸線重疊成一線而顯露聲門。本頭位的安置較簡樸，軸線的重疊較抱負(fù)，喉鏡著力點在舌根會厭之間的脂肪組織，無需用門齒作支點，故較為通用。3.喉鏡和插管操作法彎型喉鏡的操作環(huán)節(jié)：（1）麻醉者站在病人的頭端，升高手術(shù)床以使病人的頭位相稱于麻醉者的劍突水平。（2）喉鏡顯露聲門與插入氣管導(dǎo)管：使用彎型喉鏡顯露聲門，必須掌握循序漸進(jìn)、逐步進(jìn)一步的原則，以看清晰下列三個解剖標(biāo)志為準(zhǔn)則：第一標(biāo)志為懸雍垂；第二標(biāo)志為會厭的游離邊沿；第三標(biāo)志為雙側(cè)杓狀軟骨突的間隙?？吹降谌龢?biāo)志后，上提喉鏡，即可看到聲門裂隙；若一時仍看不到第三標(biāo)志或聲門，可請助手在喉結(jié)部位向下作適宜按壓，往往有助于看到第三標(biāo)志及聲門。（3）彎型喉鏡片的著力點：應(yīng)對的掌握著力點在喉鏡片的頂端，并用“上提”喉鏡的力量來達(dá)成顯露聲門的目的。切忌以上門齒作為喉鏡片的著力點，用“撬”的力量去顯露聲門，否則極易造成門齒脫落損傷。①左手握喉鏡，右手輕輕推伸頭部以使病人的口腔自動啟動。②用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中位，此時可見到懸雍垂（為顯露聲門的第一種標(biāo)志），慢慢推動喉鏡使其頂端達(dá)成舌根，稍上提喉鏡，可看到會厭的邊沿（為顯露聲門的第二標(biāo)志）。（4）右手以握毛筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，如果病人自主呼吸尚未消失或有所恢復(fù)時，在病人吸氣末（聲門外展最大位）順勢將導(dǎo)管輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管，此時應(yīng)強(qiáng)調(diào)在直視下緩緩?fù)迫雽?dǎo)管。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長度，成人普通以見不到套囊后再往前推動1~2cm即可（約5cm長）；小兒插入長度以2~3cm為準(zhǔn)。如果使用導(dǎo)管芯，在導(dǎo)管斜口進(jìn)入聲門1cm時，要及時抽出。（5）導(dǎo)管插入氣管后，要立刻塞入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證明導(dǎo)管確在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管與牙墊一起妥加固定，并立刻加深麻醉。如果出現(xiàn)嗆咳或屏氣，應(yīng)將牙墊導(dǎo)管和頦部一并握住，以防脫管。（四）確診導(dǎo)管在氣管內(nèi)的辦法通過呼吸囊壓入氣體，同時做以下觀察即可做出確診：①聽診腋窩和劍突上的肺呼吸音，雙側(cè)肺應(yīng)完全一致；②觀察胸廓起伏活動，雙側(cè)應(yīng)均勻一致；③觀察呼出氣的CO2參數(shù)，應(yīng)為陽性。（五）注意事項1.顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的核心，必須根據(jù)解剖標(biāo)志循序推動喉鏡片，避免頂端推動過深或太淺。2.顯露聲門的操作要快速對的，否則麻醉轉(zhuǎn)淺，插管即不易成功。如果麻醉已經(jīng)轉(zhuǎn)淺，必須重新加深麻醉或追噴表麻藥，不應(yīng)勉強(qiáng)插管，否則易造成插管損傷。3.應(yīng)將喉鏡的著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點，運用“翹”的手法，否則極易碰落門齒。4.導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，最佳采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作推動的手法，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄（漏斗喉）或?qū)Ч苓^粗所致，應(yīng)更換較細(xì)的導(dǎo)管，切忌勉強(qiáng)硬插管。5.體肥、頸短、或喉結(jié)過高的病人，有時喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于看清聲門，或運用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管變成L形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。6.插管完畢后，要核對導(dǎo)管的插入深度，并要及時判斷與否有誤插入食管的可能性。導(dǎo)管外端有溫?zé)釟饬骱舫?，能聽到呼吸氣流聲，兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致，擠壓貯氣囊兩側(cè)胸廓同時均勻抬起，無上腹部膨隆，提示導(dǎo)管位置適宜，否則表達(dá)導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入一側(cè)總支氣管或誤入食管，必須立刻調(diào)節(jié)或重插。第5節(jié)氣管內(nèi)插管并發(fā)癥一、因喉鏡和插管直接引發(fā)的并發(fā)癥（一）即刻并發(fā)癥1.插管后咳嗆2.插管損傷3.心血管系交感反映4.脊髓和脊柱損傷5.氣管導(dǎo)管誤入食管6.誤吸胃內(nèi)容物7.喉痙攣二、導(dǎo)管留存氣管期間的并發(fā)癥（一）氣管導(dǎo)管固定不牢氣管插管成功后，導(dǎo)管和牙墊普通都可用膠布將其一并固定在面頰部皮膚,還可加用臍帶繞頸式固定法，（即先在氣管導(dǎo)管平齊門牙的水平處扎以線繩，然后再將線繩繞至頸后加以扎緊）。對頜面部手術(shù)可加縫線固定法，即先將導(dǎo)管用縫線扎緊，然后再將縫線固定于門牙或縫于口角部。同樣，對鼻腔導(dǎo)管也需要重視牢固固定導(dǎo)管的方法。（二）導(dǎo)管誤插過深三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥（一）喉水腫、聲門下水腫（二）聲帶麻痹（三）感染、氣管炎（四）咽喉痛第6節(jié)氣管插管困難癥一、氣管插管困難和失敗的因素氣管內(nèi)插管困難和失敗的因素可從三方面去分析：①病人氣道先天性解剖異常；②病人氣道后天性病理異常；③麻醉者操作技術(shù)不恰當(dāng)或錯誤。臨床上將氣道先天性或后天性異常引發(fā)的氣管插管失敗病例，統(tǒng)稱為“氣管插管困難癥