護(hù)理文書的書寫及護(hù)理病歷

護(hù)理文書的書寫及護(hù)理病歷模板含有正當(dāng)?shù)膱?zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的客觀統(tǒng)計(jì)：1、逐條理解醫(yī)囑意義和規(guī)定，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行狀況和成果，不恰當(dāng)、不明白、不清晰的醫(yī)囑要及時(shí)詢問，避免承當(dāng)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。2、以病情、醫(yī)囑為統(tǒng)計(jì)主體，同時(shí)體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽性體現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性體現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，采用“問題——解決——效果”三段式的辦法統(tǒng)計(jì)；針對(duì)問題，保持動(dòng)態(tài)持續(xù)，不得中斷。4、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容描述要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護(hù)理診療及分析有關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、不使用描述忌語：如：告知醫(yī)生未解決、病情穩(wěn)定（特別危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、普通、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無因素）病人不在病房等。6、“八重視”：重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、規(guī)定、病情變化及發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；重視事件報(bào)告時(shí)間、對(duì)象、事件和成果的及時(shí)妥當(dāng)統(tǒng)計(jì)（必要時(shí)在記事本上統(tǒng)計(jì)）；重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當(dāng)統(tǒng)計(jì)（必要時(shí)另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，解決前、中、后解釋到位，并統(tǒng)計(jì)；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。7、不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，對(duì)的使用簡(jiǎn)寫和外文，過敏用紅筆統(tǒng)計(jì)于體溫統(tǒng)計(jì)單對(duì)應(yīng)處。8、病情變化時(shí)，按問題重要性調(diào)節(jié)書寫次序，先緊急、后常規(guī)，先現(xiàn)在狀況、后其它狀況，先特殊、后普通?；A(chǔ)護(hù)理病歷書寫模板規(guī)范入院性別、年紀(jì)、入院時(shí)間、入院方式、入院因素、入院診療、生命體征、普通狀況、病情、特殊檢查、重要治療、護(hù)理級(jí)別及注意事項(xiàng)、飲食、睡眠、入院指導(dǎo)、初步處置出院出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱、拔管拆線時(shí)間、病人狀況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)。預(yù)術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑）、術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡眠、情緒和規(guī)定、用藥和治療、病人主述、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)手術(shù)手術(shù)名稱、回房時(shí)間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、術(shù)中狀況、與否蘇醒及時(shí)間、帶回液體、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、傷口狀況（滲出及敷料固定狀況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及解決（辦法、時(shí)間、效果）、專科疾病護(hù)理常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容、疾病觀察重點(diǎn)內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后指導(dǎo)、其它要交代的事宜術(shù)后手術(shù)后日數(shù)、意識(shí)及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、?？萍膊〖爸委煼矫娴闹匾^察項(xiàng)目、重要醫(yī)囑、護(hù)理指導(dǎo)、其它?？撇∏樵瓌t：有明確的概念、客觀、真實(shí)的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)?？萍膊『妥o(hù)理特點(diǎn)；與醫(yī)療一致；按“問題—解決—成果”三段式持續(xù)統(tǒng)計(jì)檢查急查和重要檢查成果需及時(shí)統(tǒng)計(jì)送檢回報(bào)時(shí)間和成果呼吸呼吸性質(zhì)—呼吸運(yùn)動(dòng)—呼吸頻率—隨著癥狀（或與活動(dòng)的關(guān)系）體溫統(tǒng)計(jì)度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫辦法及效果脈搏統(tǒng)計(jì)脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈律血壓具體數(shù)值、波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值，有無高血壓或血壓過低及解決意識(shí)精神深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識(shí)含糊、呼之能應(yīng)、對(duì)答自如/能應(yīng)、答非所問愉快、興奮、安靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔大?。ê撩祝?、形狀、對(duì)稱性、對(duì)光反映面容表情淡漠、痛苦、疲倦、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功效亢進(jìn)面容面色及皮膚蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷皮膚粘膜損傷性質(zhì)—部位—面積—程度—隨著癥狀—評(píng)分—解決—效果血運(yùn)：顏色—溫度—腫脹—彈性—毛細(xì)血管返流—感覺—活動(dòng)活動(dòng)體位半臥位、平臥位、交替臥位和時(shí)間、活動(dòng)方式—次數(shù)—時(shí)間、自由體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位（坐、蹲、仰、俯、側(cè)等）姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、隨意運(yùn)動(dòng)、肌力、不隨意運(yùn)動(dòng)（抽搐+舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、震顫）營(yíng)養(yǎng)飲食食欲好/不振飲食種類、量排泄時(shí)間—次數(shù)—性質(zhì)（形狀、顏色）—數(shù)量—隨著癥狀灌腸目的—類型—量和性質(zhì)—時(shí)間—效果睡眠入睡困難體現(xiàn)—因素—解決（用藥等）—效果咳嗽性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時(shí)間、頻率出血部位、數(shù)量、性質(zhì)、來源、隨著癥狀、生命體征變化（有無休克體現(xiàn)）、病人情緒疼痛時(shí)間—性質(zhì)—部位—隨著癥狀—持續(xù)時(shí)間—解決—效果水腫部位、范疇、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐全身、局部、兩側(cè)對(duì)稱、偏與一側(cè)、抽搐時(shí)間、持續(xù)性、間隔性其它不適時(shí)間—性質(zhì)—次數(shù)和量—解決—效果心理狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理反映、個(gè)性心理特性醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間—問題—醫(yī)囑內(nèi)容—核心環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)規(guī)定描述—效果護(hù)理處置規(guī)定、時(shí)間、辦法、處置前后狀況描述，效果及風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)吸氧用氧時(shí)間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時(shí)測(cè)量血氧飽和度引流名稱（部位作用）—暢通—性質(zhì)—量—部位—隨著癥狀—注意事項(xiàng)—解決—效果如有沖洗需要另統(tǒng)計(jì)：沖洗液及量—速度—辦法—引流量、性質(zhì)—局部狀況—隨著癥狀—注意事項(xiàng)—解決—效果給藥藥品的給藥時(shí)間（必要時(shí)）劑量—辦法—注意事項(xiàng)—風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)防止統(tǒng)計(jì)—效果（作用與副作用）輸液過程的監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察統(tǒng)計(jì)輸液速度與心功效變化。測(cè)量中心靜脈壓有助于監(jiān)測(cè)。如中心靜脈壓<5cmH2O,提示血容量局限性,如>15cmH2O,提示心功效不全,應(yīng)減慢滴速。特殊藥品應(yīng)統(tǒng)計(jì)滴數(shù)及調(diào)節(jié)根據(jù)。急救病情變化時(shí)間—先兆體現(xiàn)—生命體征—告知—緊急處置（具體）+人員、方法到位及效果與以前對(duì)比：能合理解釋變化因果關(guān)系，與醫(yī)療病歷一致自理完全不能自理部分不能自理者：具體描述不能自理范疇和程度：不能自行進(jìn)食和洗漱、不能離床行走教育內(nèi)容、名稱、要點(diǎn)、掌握狀況患者合作時(shí)間—因素—體現(xiàn)—解決—上報(bào)—效果安全因素—方法—告知—上報(bào)—成果高熱病人觀察統(tǒng)計(jì)體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有無畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時(shí)有無驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱型；退熱時(shí)注意統(tǒng)計(jì)有無體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫辦法，降溫效果；發(fā)熱的因素及采用哪些護(hù)理方法；效果如何，下班護(hù)士在觀察和護(hù)理工作應(yīng)注意的重點(diǎn)等昏迷病人統(tǒng)計(jì)昏迷的前驅(qū)癥狀昏迷發(fā)生時(shí)間昏迷的深淺程度呼吸道暢通狀況，定時(shí)觀察和統(tǒng)計(jì)血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對(duì)光反映敏捷度，經(jīng)常呼喚病人，觀察肢體活動(dòng)狀況，理解意識(shí)變化狀況，另外統(tǒng)計(jì)病人有無躁動(dòng)不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內(nèi)壓增高先兆，病人飲食營(yíng)養(yǎng)攝入狀況休克病人親密觀察并統(tǒng)計(jì)神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時(shí)；精確統(tǒng)計(jì)出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無出血；具體統(tǒng)計(jì)使用抗休克藥品的藥名、劑量、效果及時(shí)間；輸液輸血的速度及量，病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，態(tài)度等情緒心理變化；護(hù)理工作重點(diǎn)、效果、現(xiàn)在存在的問題及應(yīng)注意的事項(xiàng)等重危病人病情驟變或心跳呼吸停止的時(shí)間及臨床體現(xiàn)，如為呼吸心跳驟停則應(yīng)敘述此期指征有無，如意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔對(duì)光反映消失，心電圖呈始終線等。如是其它狀況，如上消化道大出血，則應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)病情變化的過程，時(shí)間，出血量等。醫(yī)生到場(chǎng)的時(shí)間，采用何種辦法或藥品進(jìn)行急救，具體統(tǒng)計(jì)人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時(shí)間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時(shí)間等。用藥或急救有何反映及效果，如心電圖變化、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識(shí)的變化，一旦心跳、呼吸恢復(fù)，應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)時(shí)間，方便能看出從急救開始到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間如急救未成功，病人死亡，應(yīng)統(tǒng)計(jì)停止急救的時(shí)間，臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術(shù)等藥品進(jìn)行急救，共急救了多長(zhǎng)時(shí)間，尸體料理的狀況等，并應(yīng)交代對(duì)死者家眷的安慰，關(guān)心工作如何進(jìn)行的，遺物的交代等。待產(chǎn)、分娩產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的胎次、產(chǎn)程、破膜時(shí)間、宮縮狀況，胎心音強(qiáng)弱、頻率、節(jié)律等，分娩過程應(yīng)統(tǒng)計(jì)助產(chǎn)方式、分娩時(shí)間、新生兒性別、身長(zhǎng)、體重、有無先天畸形、有無窒息、阿氏評(píng)分狀況；胎兒分娩后則應(yīng)統(tǒng)計(jì)胎盤、胎膜娩出時(shí)間、與否完整、出血量多少，何時(shí)回病房。產(chǎn)婦回病房后應(yīng)觀察統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后6小時(shí)有無小便、子宮收縮狀況，宮底高度、產(chǎn)后醫(yī)囑執(zhí)行狀況，重點(diǎn)觀察內(nèi)容等。死亡經(jīng)急救無效—時(shí)間—呼吸—心跳—血壓—心電圖—瞳孔—主管醫(yī)生宣布臨床死亡—死亡后告知人員及解決—尸體解決—手續(xù)規(guī)定、格式及質(zhì)量原則普通護(hù)理病歷規(guī)定：1、由執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑、病情對(duì)普通患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。2、用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆統(tǒng)計(jì)，填全楣欄。3、按日期、時(shí)間次序客觀統(tǒng)計(jì)病情變化、護(hù)理方法及效果。4、根據(jù)醫(yī)囑及患者病情決定統(tǒng)計(jì)頻次，入院當(dāng)天要有初次統(tǒng)計(jì)，病情有變化及特殊治療、護(hù)理時(shí)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。普通狀況下：一級(jí)護(hù)理每日最少統(tǒng)計(jì)一次；二級(jí)護(hù)理最少三日統(tǒng)計(jì)一次；三級(jí)護(hù)理最少一周統(tǒng)計(jì)一次；急診入院持續(xù)統(tǒng)計(jì)2天；特殊檢查前后各統(tǒng)計(jì)一次；手術(shù)前要統(tǒng)計(jì)術(shù)前準(zhǔn)備狀況；手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理狀況的統(tǒng)計(jì)；術(shù)后前3天，每天最少記1次；出院應(yīng)有出院統(tǒng)計(jì)。5、護(hù)士統(tǒng)計(jì)后及時(shí)簽全名。6、病情變化改特護(hù)或重危護(hù)理時(shí)應(yīng)及時(shí)書寫危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)。格式：內(nèi)科普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)年、月、日、時(shí)間T、P（HR）、R、BP普通狀況+護(hù)理級(jí)別+病情及并發(fā)癥觀察（誘因-臨床體現(xiàn)-針對(duì)性的檢查）+醫(yī)囑貫徹及護(hù)理方法+其它護(hù)理方法及效果+健康教育+其它簽名外科普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)年、月、日、時(shí)間T、P（HR）、R、BP術(shù)后----日+護(hù)理級(jí)別+普通狀況+病情并發(fā)癥及主訴+醫(yī)囑貫徹及護(hù)理方法+其它護(hù)理方法及效果+功效鍛煉+健康教育+其它簽名（術(shù)前、術(shù)日護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理病歷書寫中有關(guān)內(nèi)容，有內(nèi)科問題參見內(nèi)科病歷書寫模板）危重護(hù)理病歷規(guī)定：1、由執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑、病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。2、醫(yī)師開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重