1急性ST段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

101ST〔STEMI〕患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)流程〔一〕目標(biāo)。展急診冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕的醫(yī)院；進(jìn)展院前急救處理；傳遞院前信息〔包括心電圖〕給目標(biāo)醫(yī)院?！捕臣夹g(shù)要點(diǎn)。ST〔STEMI〕急救要求的搶救車；指導(dǎo)患者自救，搶救車盡快到達(dá)；評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救；10維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈、硝酸甘油等；對(duì)持續(xù)胸痛＞15ST300mg300mg；PCI醫(yī)院；撥打醫(yī)院專用，聯(lián)系進(jìn)展確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科；如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室，續(xù)接流程五〔搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程〕；完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)?！踩晨己艘c(diǎn)。患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽的時(shí)間；急救系統(tǒng)接聽呼叫至派出搶救車輛的時(shí)間；搶救車組收到出車指令至動(dòng)身的時(shí)間。患者呼叫至搶救車到達(dá)時(shí)間；院前心電圖完成的比例0傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；PCIPCI〔一〕目標(biāo)。建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；確認(rèn)/ST〔STEMI〕診斷；及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期預(yù)備。〔二〕技術(shù)要點(diǎn)。1.完成交接，妥當(dāng)記錄保管搶救車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)展心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；STEMI300mg75-600mg180mg，具體劑量依據(jù)早期再灌注治療方式確定；吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；方案；PCI術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理；保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。〔三〕考核要點(diǎn)。STEMI10STEMI/抗凝治療比例；心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間；急診科救治時(shí)間。平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間。PCI〔一〕目標(biāo)。建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；確認(rèn)/STEMIPCIPCI預(yù)備?！捕臣夹g(shù)要點(diǎn)。1.完成交接，妥當(dāng)記錄保管搶救車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)展心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；STEMI300mg75-600mg180mg，具體劑量依據(jù)早期再灌注治療方式確定；吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；PCI〔FMC〕PCI≤120PCIFMCPCI120預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；PCIPCI。〔三〕考核要點(diǎn)。STEMI入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖<10有適應(yīng)癥患者溶栓治療的比例；PCI到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間〕小于0PCI〔一〕目標(biāo)。PCI改善再灌注治療效果。〔二〕急診PCI類型及適應(yīng)癥：急診PCI包括直接PCIPCI，及溶PCIPCI3-24PCIPCI12STEMI患者，不用考慮時(shí)間延誤；發(fā)病12-24〔或〕心電圖進(jìn)展性缺血證據(jù)的患者。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。STEMI患者首診于不行行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉(zhuǎn)至可行PCIFMCPCI≤120PCIFMCPCI管開通的時(shí)間延遲>120分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；合并心源性休克或嚴(yán)峻心力衰竭的患者應(yīng)馬上轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的PCI無需考慮時(shí)間延誤。PCI血管再通的間接推斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述任意2項(xiàng)〔①+③除外〕支持溶栓成功，包括：①開頭溶栓后60-90分鐘，抬高的ST50%；②cTn12CK-MB14小時(shí)內(nèi)；③開頭溶栓后22-3PCI〔TIMI〕23TIMI3閉塞〔TIMI0～1〕。處理原則。對(duì)溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性PCI3-24PCI〔三〕考核指標(biāo)PCISTEMIPCI到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間〔D2B〕90首次醫(yī)療接觸時(shí)間至器械時(shí)間〔FMC2D〕120患者總?cè)毖獣r(shí)間。五、搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程〔一〕目標(biāo)：在具備條件的狀況下，由搶救車直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間?！捕臣夹g(shù)要點(diǎn)。STEMIST≥0.1mv；院前信息〔包括心電圖〕可傳至目標(biāo)醫(yī)院；與目標(biāo)醫(yī)院確認(rèn)可收治患者；目標(biāo)醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點(diǎn)接收患者；PCI如可能，提前賜予抗血小板藥物或確認(rèn)至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定?！踩晨己酥笜?biāo)。院前心電圖傳輸比例；直達(dá)導(dǎo)管室患者的比例；STEMI六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程〔一〕STEMIPCIFMC2D>120STEMI適宜溶栓治療；PCIFMC2D>120DIDO>30STEMI〔二〕技術(shù)要點(diǎn)。依據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表；備溶栓指征；依據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；溶栓適應(yīng)癥，包括：發(fā)病≤3STEMI患者，在不能行PCI先考慮溶栓；發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無急診PCI12-24小時(shí)仍有進(jìn)展性缺血2ST>0.1mV，或血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。溶栓禁忌癥，包括：確定禁忌癥：既往任何時(shí)間的腦出血史或不明緣由的卒中；腦血管構(gòu)造內(nèi)急性缺血性卒中〕；可疑嚴(yán)峻頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2相對(duì)禁忌癥：高齡≥75歲；慢性、嚴(yán)峻、沒有得到良好掌握的高血壓〔收縮壓≥180mmHg≥110mmHg〕，需在掌握了血壓的根底上〔收傷或進(jìn)展過大手術(shù)；4；2穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。七、靜脈溶栓流程〔一〕目標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓及關(guān)心抗栓治療的流程?！捕臣夹g(shù)要點(diǎn)。STEMI選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動(dòng)溶栓治療。90分鐘加速分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注大劑量不超過50mg〕，繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不35mg〕，總劑量不超過100mg；半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。尿激酶原:一次用量50mg20mg10ml330mg溶于90ml生理鹽水，30完畢。沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶〔UK〕：150U100ml30靜脈滴注；鏈激酶〔SK〕：150U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注。/抗栓488期間應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，準(zhǔn)時(shí)覺察肝素誘導(dǎo)的血小板削減癥。具體用法：①依據(jù)年齡、體重、肌酐去除率賜予依諾肝素：假設(shè)<75歲，則靜脈推注30mg121mg/kg〔2100mg〕；假設(shè)≥120.75mg/kg〔275mg〕；如肌酐去除率<30mL/241mg/kg。4000U，12U/kg/小時(shí)〔1000U/小時(shí)〕滴APTT1.5-2.0關(guān)心抗血小板治療：核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥狀況，避開用藥過量及重復(fù)。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg>7575mg。PCI樂觀對(duì)癥處理；再灌注心律失常等其他對(duì)癥處理。PCI〔三〕PCIPCISTEMI溶栓藥物種類及使用比例；到達(dá)醫(yī)院至溶栓時(shí)間〔D2N〕30PCI〔一〕目標(biāo)。PCI進(jìn)一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率?！捕臣夹g(shù)要點(diǎn)。PCIPCI60PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)展轉(zhuǎn)運(yùn)；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用聯(lián)系確認(rèn)；利用STEMIInternet及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診/胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室/重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運(yùn)途認(rèn)。就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導(dǎo)管室完成術(shù)前預(yù)備留院處理。假設(shè)導(dǎo)管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運(yùn)至其他可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)流程見上?！踩晨己酥笜?biāo)。PCIPCI3-24PCIPCIPCIPCI〔一〕目標(biāo)。PCIPCI建立院間轉(zhuǎn)運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步提高早期再灌注治療率及成功率?！捕臣夹g(shù)要點(diǎn)。PCI3PCISTEMI利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)患者；至導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)?！踩晨己酥笜?biāo)。PCIPCIDI-DO30十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者緣由〔一〕目標(biāo)。分析未行早期再灌注治療的緣由；PCI改進(jìn)流程以提高早期再灌注治療率?！捕臣夹g(shù)要點(diǎn)。PCI療的緣由；PCIPCI統(tǒng)計(jì)分析，覺察問題，針對(duì)性改進(jìn)?！踩晨己酥笜?biāo)。PCIPCIPCI十一、出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪〔一〕目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防;改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量?！捕臣夹g(shù)要點(diǎn)。心肌、左心室功能、和心律失常等狀況制定個(gè)體化的治療方案。運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定患者，建議每日進(jìn)展30-60min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5天。藥物治療：〔75-150mgQd75mgQd75-150mgQd90mgBid〕11酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林長(zhǎng)期口服75-150mgQd。有禁忌證者，75mg/d〔2〕

24h如無禁忌證，全部患者均應(yīng)賜予個(gè)體化的ACEI長(zhǎng)期治療。如不能耐ARB長(zhǎng)期使用他汀類藥物。對(duì)癥治療。肌缺血狀況〔三〕考核指標(biāo)。未用緣由

受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物的使用比例及血壓、血脂、血糖、吸煙等心血管危急因素達(dá)標(biāo)率發(fā)生率11病癥發(fā)作撥打急救，搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI病癥發(fā)作撥打急救，搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的緣由⑩急診科②僅限于搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室⑤急診PCI延遲≥120分鐘溶栓適應(yīng)癥 ⑥靜脈溶栓⑦溶栓禁忌癥 ⑥溶栓后PCI⑧導(dǎo)管室急診PCI④出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪141515流程圖注釋：①搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)流程PCIPCIPCI〔PCIPCI〕⑤搶救車轉(zhuǎn)運(yùn)繞行急診科流程⑥靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程⑦靜脈溶栓流程PC