甲狀腺功能亢進(jìn)癥護(hù)理查房

內(nèi)容學(xué)習(xí)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)知識(shí)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因及發(fā)病機(jī)制甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療了解責(zé)任護(hù)士對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者護(hù)理措施的落實(shí)當(dāng)前1頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。一、定義。甲狀腺功能亢進(jìn)癥：指多種病因引起的甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多，引起的神經(jīng)、精神、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。當(dāng)前2頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。甲狀旁腺的解剖圖當(dāng)前3頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。甲狀腺、甲狀旁腺形態(tài)和功能甲狀腺呈“H”形，為棕紅色腺體，可分為左、右葉及連接在兩葉之間的甲狀腺峽，甲狀腺峽有時(shí)向上伸出一細(xì)長(zhǎng)的錐狀葉。甲狀腺的質(zhì)量約為10g-35g。甲狀腺分泌的甲狀腺激素可調(diào)節(jié)機(jī)體基礎(chǔ)代謝并影響生長(zhǎng)發(fā)育。甲狀旁腺一般上下各一對(duì)，均為綠豆大小、扁橢圓形的棕黃色小腺體，多貼附于甲狀旁腺也可埋藏于甲狀腺組織中，而使手術(shù)時(shí)尋找困難。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，這種激素的主要功能是調(diào)節(jié)鈣的代謝，維持血鈣平衡。當(dāng)前4頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。甲狀腺亢進(jìn)癥病因和發(fā)病機(jī)理1．遺傳因素:GD顯著有遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)他與組織性復(fù)合（MHC)基因相關(guān)。2．免疫因素TRAbTSAbTSBAbTGITSAb+TSH受體類(lèi)似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）

TGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.

環(huán)境因素：精神刺激、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷等當(dāng)前5頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺激素分泌過(guò)多1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，心臟雜音，心臟增大，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)過(guò)快，消化吸收不良出現(xiàn)排便次數(shù)增多。5.肌肉骨骼系統(tǒng):眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無(wú)力。甲亢可影響骨骼脫鈣而發(fā)生骨質(zhì)疏松，還可發(fā)生指端粗厚，外形似杵狀指。6.生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)、不孕7.造血系統(tǒng):白細(xì)胞總數(shù)減少，血小板壽命縮短，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。當(dāng)前6頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大、質(zhì)地不等、無(wú)壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為本病重要體征。當(dāng)前7頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大當(dāng)前8頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)（三）眼征（25%～50%）包括：分為單純性和浸潤(rùn)性突眼。單純性:（1）輕度突眼：突眼度19-20mm（2）瞬目減少（Stellwag征）（3）上眼瞼攣縮，瞼裂增寬（4）上瞼遲滯（vonGraefer征）（5）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm當(dāng)前9頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大當(dāng)前10頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.浸潤(rùn)性(惡性突眼):*是彌漫性毒性甲狀腺腫的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜、角膜潰瘍膜充血水腫當(dāng)前11頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。彌漫性毒性甲狀腺腫眼病病情嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

級(jí)別突眼度（mm）

復(fù)視

視神經(jīng)受累輕度19-20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力>9/10中度21-23非持續(xù)性存在視力8/10-5/10重度>23持續(xù)性存在視力?5/10當(dāng)前12頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征

誘因：

感染,嚴(yán)重軀體疾病，手術(shù),嚴(yán)重精神創(chuàng)傷,口服過(guò)量TH制劑等

臨床表現(xiàn)：（1）高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫當(dāng)前13頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病臨床表現(xiàn)

由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:

（1）心律失常：房顫最常見(jiàn)。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)當(dāng)前14頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。3.淡漠型甲亢臨床表現(xiàn)（1）多見(jiàn)于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠當(dāng)前15頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低當(dāng)前16頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。6、妊娠期甲亢臨床表現(xiàn)

因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）當(dāng)前17頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)結(jié)果無(wú)異常。肝膽胰脾、子宮附件彩超：肝臟鈣化灶，盆腔少量積液甲狀腺功能檢查：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）2.79ng/ml、總甲狀腺激素（TT4）16.84ug/dl，促甲狀腺(TSH)0.0007uTU/ml、游離三碘甲狀腺氨酸(FT3）9.22pg/ml、游離甲狀腺素(FT4)2、42ng/dl當(dāng)前18頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。病例：一般資料床號(hào)：16床姓名：吳瑞萍性別：女年齡：39歲住院號(hào)：16024089入院日期：2016.12.1316:35主訴：消瘦、心悸、手抖8年余，發(fā)熱3天診斷為1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.甲亢性心臟病3.心房顫動(dòng)治療：入院后予二級(jí)護(hù)理，低碘飲食，“賽治、心得安”治療甲亢及甲亢性心臟病，清熱解毒、止咳化痰、抗感染等治療。當(dāng)前19頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。

起始評(píng)估資料——四史現(xiàn)病史：患者8天前不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，感有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，有咳嗽，咳少許白色泡沫痰，無(wú)咯血及痰中帶血，感有咽部不適，大便次數(shù)增多，為黃色爛便。既往史：“甲狀腺功能”病史8年過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物過(guò)敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史當(dāng)前20頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。起始評(píng)估資料——五方面1.飲食低碘飲食2.休息與睡眠每天7-8小時(shí)3.排泄大便正常，多尿4.自理情況生活自理5.嗜好無(wú)不良嗜好當(dāng)前21頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。起始評(píng)估資料——心理社會(huì)精神狀態(tài)：精神一般社交能力：希望與他人交往家庭關(guān)系：已婚，家庭和睦心理狀態(tài)：良好當(dāng)前22頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。起始評(píng)估資料——護(hù)理體檢T:39.1℃P:86次/分R:18次/分BP:140/80mmHg發(fā)育正常，神志清，精神一般頭顱無(wú)畸形，雙眼突出，鞏膜無(wú)黃染，咽部充血，扁桃體不腫大，甲狀腺I(mǎi)

°腫大，心臟相對(duì)濁音界在正常范圍內(nèi)，心率98次/分，律不齊，雙手細(xì)震顫陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，四肢無(wú)力。當(dāng)前23頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷要點(diǎn)根據(jù)高代謝綜合征、甲狀腺腫大的表現(xiàn)，結(jié)合血清TT4、FT4增高，F(xiàn)SH減低，即可診斷為甲亢。而甲亢診斷的成立以及彌漫性甲狀腺腫大則是診斷GD的必備條件。早期輕癥、小兒及老年人變現(xiàn)為不典型甲亢，則有懶于甲狀腺功能檢查和其他必要地特殊檢查方可確診，還要排出其他原因所致的甲亢。當(dāng)前24頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療要點(diǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療主要包括抗甲狀腺藥物、131I及手術(shù)治療三種。甲狀腺功能亢進(jìn)癥藥物治療：（1）適應(yīng)癥：

①病情輕、中度患者。②甲狀腺輕度、中度腫大者③年齡在20歲以下④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不宜手⑤術(shù)前準(zhǔn)備；作為放射性131I治療前后的輔助治療。⑥甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；當(dāng)前25頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)?？辜谞钕偎幬?ATD）治療常用藥物硫脲類(lèi)：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類(lèi)藥物：甲疏咪唑（MM）及卡比馬唑（CMZ）等。

PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3以及改善免疫監(jiān)護(hù)等功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時(shí)作為首選用藥。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而抑制TH合成。當(dāng)前26頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。劑量和療程長(zhǎng)期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：MTU或PTU300-450mg／d，分3次口服，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量。需6-8周。減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。需3-4月維持期：MTU或PTU50-100mg／d，維持1．0—1.5年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。當(dāng)前27頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。其他藥物治療（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）β受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。（３）甲狀腺片：用于治療過(guò)程中癥狀緩解，甲狀腺反而增大或突眼加重的患者，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸。

當(dāng)前28頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。護(hù)理診斷1、應(yīng)對(duì)無(wú)效：與性格和情緒改變有關(guān)。2、身體意向紊亂：與甲狀腺腫大有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。當(dāng)前29頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。應(yīng)對(duì)無(wú)效的護(hù)理措施1、心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予正確引導(dǎo)，理解和關(guān)心病人，建立互信關(guān)系2、家庭和社會(huì)支持：為病人提供有利于改善情緒的環(huán)境，避免嘈雜。3、病情觀察：觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。當(dāng)前30頁(yè)，共33頁(yè)，星期日。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。身體意象紊亂護(hù)理措施耐心向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)本病的重視程度，讓患者正確到認(rèn)識(shí)甲狀腺腫大通過(guò)正規(guī)的治療是可治愈的，使病人樹(shù)立信心，擁有戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)前31頁(yè)