【醫(yī)學(xué)課件】-醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的標(biāo)準(zhǔn)與要求

醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的標(biāo)準(zhǔn)與要求廣東省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制醫(yī)學(xué)部?jī)?nèi)容提要1新一輪等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)2院感相關(guān)工作的規(guī)范與要求3現(xiàn)實(shí)與理想差距在哪里？4今后我們應(yīng)該怎么做？1新一輪等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)2院感相關(guān)工作的規(guī)范與要求3現(xiàn)實(shí)與理想差距在哪里？4今后我們應(yīng)該怎么做？評(píng)審表述方式衛(wèi)生部醫(yī)管司

A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效

B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果

C-合格：能有效執(zhí)行

D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程

E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目判定原則：要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具的使用

P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；

D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；

C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；

A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審結(jié)論各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。評(píng)審辦法周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)

質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一－十九、二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一－二十五醫(yī)院感染防控在等級(jí)評(píng)審中的地位等級(jí)評(píng)審總共636款，48條核心條款，由院感科牽頭的總計(jì)41款，其中8條核心條款；醫(yī)院感控工作涉及各個(gè)部門分布評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則各個(gè)章節(jié)是現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查的重點(diǎn)內(nèi)容體現(xiàn)醫(yī)院安全質(zhì)量整體水平1新一輪等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)2院感相關(guān)工作的規(guī)范與要求3理想與現(xiàn)實(shí)差距在哪里？4今后我們應(yīng)該怎么做？新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院感染核心條款的解讀重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容病例監(jiān)測(cè)病原學(xué)、日常/暴發(fā)報(bào)告……結(jié)果相關(guān)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CRBSI）導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染（URI）手術(shù)部位感染（SSI）……過(guò)程相關(guān)的監(jiān)測(cè)抗菌藥物規(guī)范性手衛(wèi)生依從性隔離防護(hù)依從性……環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、工作人員手、自行消毒物品的消毒效果等必須有相關(guān)記錄！醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)檢查方法多重耐藥菌（MDRO）管理簡(jiǎn)稱核心條款MDRO感控管理規(guī)范有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。多部門MDRO管理合作有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。預(yù)防MDRO感染措施培訓(xùn)有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。MDRO感控管理規(guī)范MDRO感控管理規(guī)范多部門MDRO管理合作預(yù)防MDRO感染措施培訓(xùn)檢查方法：查看對(duì)醫(yī)務(wù)人員的多重耐藥菌感染防控措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄，有具體落實(shí)措施。檢查方法查看科室是否落實(shí)多重耐藥菌（MDRO）感染管理的規(guī)章制度和防控措施，應(yīng)包括診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。查看科室對(duì)于MDRO監(jiān)測(cè)資料有無(wú)后續(xù)處理措施，根據(jù)本科室常見致病菌的耐藥性變遷調(diào)整抗菌藥物使用，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。查看臨床科室相關(guān)工作記錄及培訓(xùn)資料，隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員考核其對(duì)MDRO防控知識(shí)和制度的掌握情況?？咕幬锕芾砗?jiǎn)稱核心條款多部門協(xié)同抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。細(xì)則和分級(jí)管理根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)。手術(shù)預(yù)防用藥落實(shí)各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格購(gòu)用加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。檢查方法臨床對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定的執(zhí)行率應(yīng)達(dá)100%，其中特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)符合嚴(yán)重感染、專家會(huì)診、副高簽名三個(gè)條件。對(duì)于越級(jí)使用情況在24小時(shí)內(nèi)完善所有記錄。微生物標(biāo)本送檢率：查一年內(nèi)任一個(gè)月住院患者使用過(guò)抗菌藥物的病歷號(hào)及送檢數(shù)計(jì)算：感染病例≥80%，限制使用級(jí)≥80%，特殊使用級(jí)=100%。查臨床科室定期對(duì)細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告等資料。用追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)科室對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用的相關(guān)文件或規(guī)定的執(zhí)行情況。抽查使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病歷和臨購(gòu)品種抗菌藥物至少五份，評(píng)價(jià)其合理性。查《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》執(zhí)行落實(shí)情況。查預(yù)防用藥指征、品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加、持續(xù)時(shí)間符合規(guī)定。其他條款醫(yī)院感染管理組織建立院感防控規(guī)章制度檢查方法（1）1.查科室醫(yī)院感染管理小組構(gòu)成，了解其是否知曉職責(zé)。2.科室定期對(duì)院感工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析和整改，有針對(duì)本部門突出的感染問(wèn)題的工作計(jì)劃及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3.科室有健全的醫(yī)院感染防控制度和流程，醫(yī)務(wù)人員知曉并能在工作中自覺(jué)遵守。4.查對(duì)科室的培訓(xùn)記錄及考核情況，包括崗前培訓(xùn)、在職培訓(xùn)及專項(xiàng)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)抽考相關(guān)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度及查看其落實(shí)情況。檢查方法（2）5.查閱科室對(duì)于院感監(jiān)測(cè)資料，考核科室對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行情況，如現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等。6.現(xiàn)場(chǎng)抽考臨床科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)務(wù)人員等對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)案的掌握情況。7.是否開展醫(yī)院感染暴發(fā)各腳本的演練，查看演練的證據(jù)，如圖片、記錄資料等。8.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置過(guò)程中存在問(wèn)題有無(wú)改進(jìn)措施及追蹤記錄。院感監(jiān)測(cè)內(nèi)容病例監(jiān)測(cè)病原學(xué)、日常/暴發(fā)報(bào)告……結(jié)果相關(guān)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CRBSI）導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染（URI）手術(shù)部位感染（SSI）……過(guò)程相關(guān)的監(jiān)測(cè)抗菌藥物規(guī)范性手衛(wèi)生依從性隔離防護(hù)依從性……環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、工作人員手、自行消毒物品的消毒效果等必須有相關(guān)記錄！手衛(wèi)生檢查方法查看科室手衛(wèi)生