一例左腎挫裂傷出血患者行介入治療術(shù)后護(hù)理查房

泌尿外科葛本薇一例左腎挫裂傷出血患者行介入治療術(shù)后護(hù)理查房

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解腎損傷的分型及特點(diǎn)。把握腎損傷的臨床觀看要點(diǎn)。把握腎損傷保守治療護(hù)理觀看重點(diǎn)。把握腎損傷出血行介入術(shù)后護(hù)理?；颊咝畔⒋蔡?hào)：23床姓名：楊冉冉性別：女年齡：11歲入院時(shí)間：住院號(hào)：202331899職業(yè)：學(xué)生

婚姻：未婚文化程度：小學(xué)入院診斷：左腎挫裂傷手術(shù)史：無(wú)既往史：無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú)

病史匯報(bào)患者系左上腹部外傷伴肉眼血尿3小時(shí)，外院CT示：左腎挫傷，尿常規(guī)示：RBC:3534個(gè)/ul,WBC:243個(gè)/ul，為求進(jìn)一步治療，門(mén)診擬：“左腎挫裂傷”收住。入院時(shí)T:36.5℃P:107次/分R:22次/分BP:97/57mmHg，神志清晰，賜予心電監(jiān)護(hù)及止疼藥物應(yīng)用，并囑其臥床休息?；颊逜DL評(píng)分：35分，Braden評(píng)分：20分，Morse評(píng)分：25分，管道滑脫評(píng)分：1分，苦痛評(píng)分：4分?；颊哂?.19.16:30患者小便自解，為血性液體，通知醫(yī)生，請(qǐng)介入科醫(yī)生會(huì)診后在DSA機(jī)下行左側(cè)腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。于18：10返回病房，神志清晰，穿刺處敷料枯燥，囑其按壓穿刺點(diǎn)2小時(shí)，禁屈右髖8小時(shí)，確定臥床休息?；颊吆笮”阕越?，為淡血性，囑其多飲水。于19：55遵醫(yī)囑賜予去白懸浮紅細(xì)胞2U，AB型，Rh(D)+,經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤輸入，于23：10輸血完畢，無(wú)外滲，無(wú)輸血不良反響?；颊咻斞?、中、后生命體征均正常。9.20號(hào)14：30醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，現(xiàn)患者現(xiàn)處于恢復(fù)期。幫助檢查9月17日外院CT示：左腎增大，外形不規(guī)整，四周高密度包繞，考慮左腎挫傷。9月19日CT示：左肺下葉炎癥，左側(cè)胸腔積液，左腎挫裂傷，左腎包膜下血腫，腹部腸管積氣擴(kuò)張，盆腔少量積液1

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試驗(yàn)室檢查9.179.199.20參考值中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10*9/L17.2613.8315.271.8-6.3白細(xì)胞10*9/L15.519.116.743.5-9.5中性粒細(xì)胞百分比%90.4089.3091.240-75紅細(xì)胞10*12/L4.353.844.073.8-5.1HBg/L118103113110-160鈉mmol/L135.34137-147白蛋白g/L38.9940-55D二聚體mg/l12.640-0.55生命體征波動(dòng)范圍BP:收縮壓：94-119mmHg,舒張壓：56-74mmHgT：36.0-3℃R:20-23次/分P:78-128次/分Spo2%96-99目前治療藥物藥物種類(lèi)抗炎

補(bǔ)液止血藥名頭孢西丁鈉轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射用白眉蛇毒血凝酶劑量1gbid250mlqd1iubid現(xiàn)階段存在的護(hù)理問(wèn)題1.苦痛2.血尿3.感染4.自理力量下降5.下肢血栓形成危急6.介入術(shù)后學(xué)問(wèn)缺乏7.胸腔積液8.左肺下葉炎癥護(hù)理問(wèn)題9.17P1：左腰區(qū)苦痛(苦痛評(píng)分:4分)I:1.告知患者及家屬苦痛時(shí)準(zhǔn)時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員2.觀看苦痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間3.告知患者及家屬床上活動(dòng)時(shí)勿左側(cè)臥位4.必要時(shí)遵醫(yī)囑賜予止疼藥物應(yīng)用5.予以心理護(hù)理，集中護(hù)理,加強(qiáng)巡察.護(hù)理問(wèn)題9.17P2：血尿I:1.觀看患者尿液顏色有無(wú)進(jìn)展性加重2.囑患者確定臥床休息3.告知患者及家屬床上活動(dòng)幅度不宜過(guò)大,勿左側(cè)臥位4.嚴(yán)密觀看患者生命體征及病情變化5.囑其少量屢次飲水6.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞記數(shù)9.20O1：患者現(xiàn)小便自解,為黃色尿液護(hù)理問(wèn)題9.17P3：感染〔白細(xì)胞119.10*109/L，中性粒細(xì)胞確定值17.26*109/L〕I:1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作2.病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)3.限制探視人數(shù)4.觀看患者生命體征狀況5.遵醫(yī)囑予抗炎對(duì)癥治療9.20O3：患者復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞16.74*109/L，中性粒細(xì)胞確定值15.27*109/L護(hù)理問(wèn)題9.17P4：自理力量下降(ADL評(píng)分:35分)I:1.囑其留陪護(hù)一人2.呼叫器放于易拿易取處3.加強(qiáng)根底護(hù)理及生活護(hù)理4.加強(qiáng)巡察、嚴(yán)格交接班

護(hù)理問(wèn)題9.17P5：下肢血栓形成危急〔D-聚體12.64mg/l〕I:1.觀看患者下肢有無(wú)苦痛、腫脹2.指導(dǎo)患者做足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):30次/組,6組/d及膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)3.囑患者家屬予以下肢按摩

護(hù)理問(wèn)題9.19P6：介入術(shù)后學(xué)問(wèn)缺乏I:1.觀看患者穿刺處有無(wú)滲血,2.指導(dǎo)患者家屬正確手按壓穿刺處2小時(shí),告知患者禁屈右髖8小時(shí),確定臥床3.多飲水,勤排尿,以利體內(nèi)造影劑代謝4.觀看患者有無(wú)胃腸道反響5.進(jìn)清淡易消化高蛋白,高維生素流質(zhì)飲食6.保持大便通暢O6：9.19患者及家屬介入術(shù)后學(xué)問(wèn)已把握護(hù)理問(wèn)題9.20P7：胸腔積液I:1.觀看患者有無(wú)胸悶、胸痛、氣促,2.親密觀看患者血氧飽和度3.必要時(shí)賜予氧氣吸入4.定期復(fù)查護(hù)理問(wèn)題9.20P8：左肺下葉炎癥I:1.觀看患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰病癥,2.遵醫(yī)囑賜予抗生素應(yīng)用3.多飲水4.避開(kāi)進(jìn)食辛辣刺激食物5.定期復(fù)查腎的概念腎深藏于腎窩，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面膈肌的愛(ài)護(hù)，正常腎有肯定的活動(dòng)度，顧不易受損，但質(zhì)地脆，包膜薄，四周有骨質(zhì)，一旦受暴力打擊也可引起腎損傷。腎前面—有腹壁和腹腔內(nèi)臟器。腎后面—外側(cè)有肋骨。病因

病因開(kāi)放性腎損傷主要因彈片、槍彈、刀刃等銳氣所致，常伴有胸、腹部等其他器官損傷；假設(shè)腎本身病變?nèi)缒I積水、腎腫瘤、腎結(jié)合或腎囊腫性疾病等更易損傷，也可造成嚴(yán)峻的“自發(fā)性”腎裂開(kāi)。主要分為開(kāi)放性腎損傷和閉合性腎損傷。閉合性腎損傷主要因直接暴力〔如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等〕或間接暴力〔如對(duì)沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等〕。腎損傷的特點(diǎn)

1、多見(jiàn)20—40歲的男性。與從事猛烈體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)有關(guān)。兒童腎臟四周的愛(ài)護(hù)作用較弱，故兒童腎損傷的發(fā)病率較成人高。2、易合并嚴(yán)峻的胸、腹腔臟器的損傷，而腎損傷病情簡(jiǎn)潔無(wú)視。3、發(fā)病率雖然不高，但損傷后的后果嚴(yán)峻，需要高度重視。診斷

1、病史：外傷史，既往史。2、臨床表現(xiàn)：血尿，腫塊，苦痛，休克，多臟器損傷。3、體格檢查：生命體征，腰部傷口瘀斑，腰部增大腫塊，腎區(qū)苦痛或壓痛，腹肌腰肌強(qiáng)直等。4、試驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)，腎功能。5、影像學(xué)檢查：CT:增加掃描是腎損傷影像學(xué)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)“

按損傷的病理分類(lèi)

腎挫傷損傷僅局限于局部腎實(shí)質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。

按損傷的病理分類(lèi)

腎局部裂傷如伴有腎包膜裂開(kāi)，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜裂開(kāi)，則可見(jiàn)明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)峻尿外滲。

按損傷的病理分類(lèi)

腎全層裂傷時(shí)常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。

按損傷的病理分類(lèi)

腎蒂損傷腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克。對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開(kāi)口處內(nèi)膜受牽拉而裂開(kāi)，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成，使傷腎失去功能〔多發(fā)于右腎〕。

臨床表現(xiàn)

1、血尿：重度損傷可消失肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，假設(shè)輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無(wú)血尿。2、休克：嚴(yán)峻腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時(shí)。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。3、苦痛及腹部包塊：苦痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時(shí)還可因輸尿管血塊堵塞引起腎絞痛。當(dāng)腎四周血腫和尿外滲形成時(shí)，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。4、高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。5、傷口流血：刀傷或穿透?jìng)奂澳I臟時(shí)，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。影像學(xué)檢查

B超檢查：簡(jiǎn)潔、便利。CT：可顯示腎損傷的程度及有無(wú)尿外滲，了解有無(wú)其它臟器損傷。《指南》認(rèn)為：增加掃描是“金標(biāo)準(zhǔn)”IVU：了解腎損傷的程度，有無(wú)尿外滲及對(duì)側(cè)腎功能狀況。動(dòng)脈造影〔DSA〕：用于腎蒂損傷不能確診者。放射性同位素掃描：對(duì)腎損傷的診斷及隨診檢查也有肯定幫助，掃描方法簡(jiǎn)潔而安全，可依據(jù)狀況承受CT

治療

治療目的：保存腎功能和降低死亡率。保守治療手術(shù)治療介入治療：適用于腎損傷合并出血但血流淌力學(xué)穩(wěn)定，由于其他損傷不適宜開(kāi)腹探查或延遲性再出血。對(duì)于對(duì)側(cè)腎缺如、對(duì)側(cè)腎功能不全的腎損傷患者，都可選擇超選擇性腎動(dòng)脈檢塞術(shù)進(jìn)展止血。保守治療

(1)確定臥床休息2周以上。

(2)親密觀看血壓、脈搏、呼吸、及體溫變化。。

(3)補(bǔ)充血容量，保持充分尿量，維持水電解質(zhì)平衡。

(4)廣譜抗生素預(yù)防感染。

(5)使用止血藥，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、冷靜藥物。(6)定期檢測(cè)血、尿常規(guī)及行B超檢查，必要時(shí)可重復(fù)CT檢查。(7)有腫塊者，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄大小，以便比較。(8)觀看患者血尿的程度，推斷血尿有無(wú)進(jìn)展性加重。手術(shù)治療適應(yīng)癥開(kāi)放性損傷。嚴(yán)峻休克經(jīng)大量輸血仍不能訂正者。腎區(qū)包塊快速增大。檢查證明為腎粉碎傷、腎盂裂開(kāi)及腎蒂損傷。合并腹腔臟器損傷〔肝、脾〕。經(jīng)24-48小時(shí)保守治療無(wú)效。手術(shù)治療方法

腎臟修補(bǔ)術(shù)及腎臟局部切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸取縫線。失去活力的裂開(kāi)組織應(yīng)清創(chuàng)。全腎臟切除術(shù)：應(yīng)盡一切力氣保存?zhèn)I。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血緣由和感染來(lái)源，亦可避開(kāi)再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必需證明對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)展。適應(yīng)于①無(wú)法掌握的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫穿傷；③無(wú)法修復(fù)的腎蒂?lài)?yán)峻損傷；④傷腎原有病理轉(zhuǎn)變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。自體腎移植術(shù)：目前國(guó)內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺(tái)認(rèn)真修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人狀況穩(wěn)定后再行植入髂窩。介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥1.各種損傷性急、慢性出血，保守治療無(wú)效2.手術(shù)治療后再出血或?qū)掖问中g(shù)后仍出血不止3.有出血性休克不能耐受手術(shù)4.一側(cè)出血或血栓形成，對(duì)側(cè)腎功能不全或有器質(zhì)性病變禁忌癥1.腎蒂斷裂2.腎裂傷累及腎盂、輸尿管3.合并胸腹聯(lián)合傷；開(kāi)放性腎損傷4.各種動(dòng)脈血管造影禁忌癥者；凝血機(jī)制障礙

腎動(dòng)脈栓塞療法：通過(guò)選擇性腎動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑可到達(dá)滿足的止血效果。栓塞材料應(yīng)依據(jù)出血的部位、范圍和性質(zhì)等具體狀況具體對(duì)待。抱負(fù)的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸取，使栓塞血管再通，最大限度愛(ài)護(hù)腎功能。1.自體凝血塊目前已很少使用2.明膠海綿包括各種規(guī)格的明膠海綿微粒、明膠海綿顆粒、明膠海綿條3.金屬?gòu)椈扇Α猜闳?、毛圈〕，可單?dú)使用，也可協(xié)作明膠海綿聯(lián)合使用

腎動(dòng)脈栓塞療法：栓塞必需超選擇插管，盡量愛(ài)護(hù)腎功能，必要時(shí)選用微導(dǎo)管導(dǎo)管頭端盡量貼近出血部位栓塞時(shí)全程透視，防止異位栓塞，把握栓塞程度見(jiàn)出血灶征象消逝，未栓塞部位腎動(dòng)脈分支顯影良好，相應(yīng)部位的腎盂、腎盞隨之顯影，說(shuō)明栓塞完成。

腎裂傷介入術(shù)后留意事項(xiàng)：1.觀看患者有腹股溝穿刺處敷料有無(wú)滲血2.指導(dǎo)患者家屬正確按壓穿刺處2小時(shí)3.觀看患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況4.禁屈右髖8小時(shí)5.確定臥床6.囑其多飲水，觀看小便排出狀況

腎裂傷介入術(shù)后不良反響的處理〔1〕發(fā)熱：術(shù)后1-2日消失，一般在38.5℃左右，持續(xù)1-2周，與介入手術(shù)后造影劑反響有關(guān)，囑其多飲水，以利體內(nèi)造影劑代謝。體溫在38.5-40℃，持續(xù)2-3周不退，與繼發(fā)感染有關(guān)。遵醫(yī)囑賜予抗生素應(yīng)用?！?〕苦痛：與栓塞治療后腎組織缺血、缺氧至局部炎癥引起。賜予冷靜止疼類(lèi)藥物應(yīng)用?！?〕胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、食欲不振等，與造影劑反響有關(guān)。賜予對(duì)癥處理：①惡心、嘔吐可賜予止吐護(hù)胃藥物應(yīng)用；②囑其多飲水；③賜予飲食指導(dǎo)，術(shù)后進(jìn)食清淡易消化食物，少食多餐。

腎裂傷介入術(shù)后不良反響的處理〔4〕排尿困難：尿儲(chǔ)溜，與患者不習(xí)慣床上排尿有關(guān)；觀看尿色：術(shù)后留意大量補(bǔ)液進(jìn)展水化，鼓舞病人多飲水，24小時(shí)尿量應(yīng)在2023ml以上。假設(shè)術(shù)后2小時(shí)仍未排尿，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。尿儲(chǔ)溜患者行導(dǎo)尿術(shù)?！?〕出血：表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲血、血腫；嘔血、黑便、皮下出血等。與術(shù)中組織損傷、手術(shù)應(yīng)激反響、使用抗凝劑及患者凝血功能特別有關(guān)。賜予止血對(duì)癥處理。

針對(duì)該患者賜予康復(fù)指導(dǎo)①親密留意生命體征變化，應(yīng)嚴(yán)密觀看患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。②確定臥床休息，即便做了介入手術(shù)也要告知患者及家屬需要連續(xù)確定臥床4-6周，對(duì)于防止再出血至