病理學(xué)：動脈粥樣硬化

第二節(jié)動脈粥樣硬化

（atherosclerosis,AS）一概念

動脈硬化：A管壁增厚硬彈性減退三類：粥樣硬化AS中層鈣化

細(xì)A硬化

AS病變特征：血脂成分在動脈內(nèi)膜沉積→內(nèi)膜纖維性增厚、粥樣物形成→動脈壁變硬管腔狹小晚期:心、腦、腎、腿等缺血病變部位：主要累及大中動脈彈力型動脈（主動脈及一級分支）彈力肌型動脈（冠狀動脈、腦動脈等）發(fā)病：我國AS發(fā)病率死亡率↑北方高于南方中老年40-49歲發(fā)展最快冠脈–男性多；絕經(jīng)后男女無差異二病因和發(fā)病機(jī)理病變血脂成分(C,TG)內(nèi)膜下沉積關(guān)鍵高血脂（膽固醇，甘油三酯）

管壁結(jié)構(gòu)血脂以脂蛋白的形式存在：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）膽固醇含量高，易沉積于內(nèi)膜高密度脂蛋白（HDL）不同脂蛋白在發(fā)病中作用與各自載脂蛋白(apo)

有關(guān)LDL、CM、VLDL---apoB

管壁滯留HDL---apoA-I膽固醇逆向運轉(zhuǎn)到肝臟降解排泄危險因素：1高脂血癥：膽固醇、甘油三脂

LDL、CM、VLDL---apoB

HDL---apoA-I↓同時存在高危險2高血壓：內(nèi)皮損傷→通透性↑中膜致密性↑LDL進(jìn)出3吸煙：內(nèi)皮損傷血中CO↑→內(nèi)皮釋放GF→SMC向內(nèi)膜移行、增生4糖尿病和高胰島素血癥5遺傳：家族性聚集基因影響脂質(zhì)代謝6其他:年齡性別肥胖病毒感染酒精活動發(fā)病機(jī)理1血脂異常始動環(huán)節(jié)2內(nèi)皮細(xì)胞損傷通透性升高最早病變3炎癥----粘附4單核細(xì)胞進(jìn)入主要環(huán)節(jié)泡沫細(xì)胞----壞死崩解釋放---粥樣物參與因素趨化因子粘附因子自由基免疫反應(yīng)等三病理變化(一）基本病變分三期1脂紋（fattystreak）

早期

肉眼：黃色帽針頭大的斑點或長短不一的條紋，平坦或微隆起。鏡下：病灶內(nèi)皮下大量泡沫細(xì)胞

圓大胞漿內(nèi)小空泡（脂滴）

基質(zhì)（蛋白聚糖）增多，

SMC，TLC，中WBC、嗜堿和嗜酸性粒細(xì)胞兒童可出現(xiàn)可逆不一定繼續(xù)發(fā)展2.纖維斑塊（fibrousplaque）肉眼：隆起斑塊，瓷白色，狀如蠟滴。直徑0.3～1.5cm，可融合。以分支開口處明顯鏡下：表層––纖維帽(膠原纖維SMC少量彈性纖維及蛋白聚糖)下方––泡沫細(xì)胞

SMC細(xì)胞外脂質(zhì)及炎細(xì)胞

3粥樣斑塊(atheromatousplaque）

粥瘤（atheroma）

AS的典型病變?nèi)庋郏夯尹S色斑塊破潰壓迫中膜鏡下:纖維帽下:紅染無定型物（脂質(zhì)及壞死物）膽固醇結(jié)晶(針形空隙)鈣化底部和周邊:泡沫細(xì)胞LC浸潤肉芽組織中膜:受壓萎縮變薄外膜:新生毛細(xì)血管CT炎細(xì)胞Thisisahighmagnificationoftheaorticatheromawithfoamcellsandcholesterolclefts.(二）繼發(fā)改變斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)血管破裂

→斑塊內(nèi)血腫→小動脈閉塞;斑塊破裂→血流進(jìn)入②

斑塊破裂

粥樣物入血→栓塞③

血栓形成

內(nèi)皮損傷粥樣潰瘍→血栓加重管腔阻塞；栓塞；機(jī)化再通④鈣化：⑤動脈瘤（aneurysm）:

管壁局部薄弱血管內(nèi)壓力→膨出破裂大出血

Thereisapinktoredrecentthrombosisinthisnarrowedcoronaryartery.Theopen,needle-likespacesintheatheromatousplaquearecholesterolclefts.Thereisaseveredegreeofnarrowinginthiscoronaryartery.Itis"complex"inthatthereisalargeareaofcalcificationonthelowerright,whichappearsbluishonthisH&Estain.Complexatheromahavecalcification,thrombosis,orhemorrhage.Suchcalcificationwouldmakecoronaryangioplastydifficult.

Thislargeabdominalatheroscleroticaorticaneurysmbelowtherenalarteriesattherightandabovethebifurcationatthelefthasbeenopenedtorevealabundantlayeredmuralthrombuswithintheaneurysm.#不穩(wěn)定粥樣斑塊阻塞狹窄本不嚴(yán)重纖維帽薄，脂質(zhì)多

lipC.M多—斑塊易破出血血栓痙攣—急性心肌梗死四主要動脈的病變1主動脈粥樣硬化

早主動脈后壁和其分支開口處腹主動脈胸主動脈阻塞不明顯腹主動脈瘤破裂

2頸動脈腦動脈粥樣硬化

部位：頸內(nèi)A始部基底A大腦中AWillis環(huán)病變：透過外膜可見黃色斑塊長期供血不足→腦萎縮：智力記憶力癡呆突然血流中斷→腦梗死（腦軟化）動脈瘤破裂→腦出血3腎動脈粥樣硬化

腎A開口，葉間A和弓形A

血栓形成—腎組織梗死、機(jī)化，

大瘢痕4四肢動脈粥樣硬化

管腔狹窄→間歇性跛行管腔阻塞→干性壞疽5腸系膜動脈粥樣硬化腸梗死Despitethefrequencyofaorticatherosclerosis,cholesterolemboliarerare,oratleastinsignficantmostofthetime.Seenhereinarenalarterybrancharecholesterolcleftsofsuchanembolus.Thispatienthadsevereulcerative,friableatheromatousplaquesandhadundergoneangiography,whichincreasestheriskforsuchemboli.五冠狀動脈硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化癥（coronaryartherosclerosis）好發(fā)部位左冠狀動脈前降支右主干左主干或左旋支、后降支

斑塊多位于血管的心肌側(cè)管腔偏心性狹窄常伴發(fā)痙攣---缺血加重心絞痛梗死猝死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

（coronaryheartdisease,CHD）

概念冠心病:冠狀動脈缺血---缺血性心肌病多由冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧→機(jī)能性和器質(zhì)病變冠狀A(yù)狹窄>50%，有癥狀，或心電圖、放射性核素心肌顯影或病理檢查顯示心肌缺血，才屬CHDCHD時心肌缺血缺氧的原因：

①冠狀動脈供血不足管腔狹窄繼發(fā)性病變痙攣②心肌耗氧量劇增而冠狀動脈供血不能相應(yīng)增加左冠狀動脈粥樣硬化（一）心絞痛（anginapectoris）概念：冠脈供血不足和（或）心肌耗氧量驟增→心肌急劇、暫時性缺血、缺氧→臨床綜合征。癥狀心前區(qū)左上肢短暫疼痛休息或服用硝酸酯制劑可緩解類型1穩(wěn)定型2不穩(wěn)定型3變異型（二）心肌梗死

（myocardialinfarction,MI）

冠脈供血中斷→心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血→壞死臨床劇烈較持久胸骨后痛藥物不能緩解部位：左室前壁、心尖部、室間隔前2/3前內(nèi)乳頭肌梗死性質(zhì)：貧血性梗死形狀不規(guī)則蒼白或灰黃干燥無光澤充血出血帶6h9h4天1周2周隨時間延長:蒼白---土黃---灰白---肉芽---瘢痕分型：內(nèi)膜下（1/3），透壁性Athrombosisofacoronaryarteryisshownhereincrosssection.Thisacutethrombosisdiminishesbloodflowandleadstoischemiaand/orinfarction,markedclinicallybythesuddenonsetofchestpain.左心室梗死Inthismicroscopicviewofarecentmyocardialinfarction,thereisextensivehemorrhagealongwithmyocardialfibernecrosiswithcontractionbandsandlossofnuclei.心肌梗塞3-4天Thereispalewhitecollagenwithintheinterstitiumbetweenmyocardialfibers.Thisrepresentsanareaofremoteinfarction.合并癥

1乳頭肌功能失調(diào)斷裂二尖瓣功能2心臟破裂一周內(nèi)3室壁瘤4附壁血栓5急性梗死綜合征6心衰7心源性休克8心律失常Onecomplicationofatransmuralmyocardialinfarctionisruptureofthemyocardium.Thisismostlikelytooccurinthefirstweekbetween3to5daysfollowingtheinitialevent,whenthemyocardiumisthesoftest.Thewhitearrowmarksthepointofruptureinthisanterior-inferiormyocardialinfarctionoftheleftventricularfreewallandseptum.Notethedarkredbloodclotformingthehemoperi