鼻科病證：鼻淵的診療

鼻科病證：鼻淵的診療鼻淵多因六淫侵襲，熱邪壅盛，蒸灼鼻竅，或臟腑虛損，邪滯鼻竇所致，以鼻塞、濁涕量多、鼻道有膿等為主要表現(xiàn)的鼻病。有急性與慢性之分，相當于西醫(yī)化膿性鼻竇炎。[歷史沿革]鼻淵病名及其定義最早見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·氣厥論》說：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也?！庇帧端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“少陰之復，懊熱內(nèi)作甚則入肺，咳而鼻淵。”指出了膽、肺之熱可致鼻淵。隋、唐時期醫(yī)著對本病論述較少。宋、金、元時期仍多從膽熱主論辨治，并在治療方面積累了較豐富的經(jīng)驗。如《嚴氏濟生方·鼻門》所制蒼耳子散，被歷代醫(yī)家認為是治鼻淵要藥，一直沿用至今。元·戴原禮《秘傳證治要訣及類方·鼻》卷十說：“鼻塞流涕不止，有冷熱不同。清涕者，腦冷肺寒所致，宜細辛、烏、附、干姜之屬。濁涕者，乃《素問》所謂膽移熱于腦，故辛頞鼻淵是也，宜防風、甘菊之屬，須以清濁別冷熱。”明代對本病的病因病理論述觀點頗多，治療方法亦多。如虞摶《醫(yī)學正傳》卷五說：“其或觸冒風寒，始則傷于皮毛，而成鼻塞不通之候，或為濁涕，或流清汁，久而不已，名曰鼻淵，此為外寒束內(nèi)熱之證也?！对∈健吩环螣釀t出涕是也?！碧岢隽恕巴夂鴥?nèi)熱”的觀點。李時珍《本草綱目》卷四說：“鼻流濁涕，是腦受風熱。腦崩臭穢，是下虛。”提出了“腦受風熱”、“下虛”的觀點。《先醒齋醫(yī)學廣筆記·腦漏》卷三說：“《經(jīng)》云：膽移熱于腦為鼻淵。夫髓者至精之物，為水之屬，腦者至陽之物，清氣所居。今為濁氣邪熱所干，遂下臭濁之汁，是火能消物，腦有所傷也。治法先宜清肅上焦氣道，繼以鎮(zhèn)墜心火，補養(yǎng)水源，此其大略耳?！睂Ρ菧Y的治法提出了獨特的看法。陳實功《外科正宗》卷四說：“腦漏者，又名鼻淵，總因風寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成。其患鼻流濁涕，或流黃水，點點滴滴，長濕無干，久則頭眩虛暈不已。治以藿香湯主之，天麻餅子調(diào)之，亦可漸愈。如日久虛眩不已，內(nèi)服補中益氣湯，六味地黃丸相間服，以滋化源始愈。”指出了風寒、風熱、濕熱、虛損的原因和補虛的具體方法。張介賓《景岳全書》卷二十七謂：“鼻淵證，總由太陽、督脈之火甚者，上連于腦，而津津不已，故又名為腦漏。此證多因酒醴肥甘，或久用熱物，或火由寒郁，以致濕熱上熏，津汁溶液而下，離經(jīng)腐敗，有作臭者，有大臭不堪聞?wù)摺Ｒ郧寤嫾影纵疝嘉邋X或一兩，蒼耳子二至三錢。若火之甚者，再以清涼等劑加減用之，每獲痊愈，或用宣明防風湯之意亦可。但此證一見即宜節(jié)戒早治，久則甚難為力也。凡鼻淵腦漏雖為熱證，然流滲既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。故新病者多由于熱，久病者未必盡為熱證。此當審察治之。若執(zhí)用寒涼，未免別生他病。其有漏泄既多，傷其髓海，則氣虛于上，多見頭腦隱痛及眩運不寧等證。此非補陽不可，宜十全大補湯、補中益氣湯之類主之。”從而對本病的病因病理、治療方法等均作了比較全面的論述。清代對鼻淵的論述亦很多。如張璐《張氏醫(yī)通·鼻》卷八說：“鼻淵，鼻出濁涕，即今之腦漏是也?！督?jīng)》云：膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，傳為衄蔑瞑目。要皆陽明伏火所致。宜風藥散之，辛夷散加蒼耳、薄荷，夏月加黃芩、石膏。不應，非火也，膈上有濁痰，濕熱也，雙解散加辛夷?！碧岢隽恕瓣柮鞣稹钡牟∫虿±砑捌渲畏āｑT兆張《馮氏錦囊秘錄·雜癥》卷六說：“鼻流濁涕不止者，名曰鼻淵，乃風熱灼腦而液下滲，或黃或白，或帶血如膿狀，此腎虛之癥也。《經(jīng)》曰：腦滲為涕。又曰：膽移熱于腦?！对∈健吩唬喝缫曰鹱平?，熱極則反化為水?！庇终f：“久患鼻膿涕極臭者，即名腦漏。氣虛者補中益氣湯，陰虛者麥味地黃湯?！碧岢隽四I虛、氣虛、陰虛的證治。慶云閣《醫(yī)學摘粹·雜證要法·鼻病》說：“鼻病者，手太陰之不清也?！舴文娌唤?，則宗氣壅阻，而鼻塞流涕之病作矣?！缰袣獠贿\，肺金壅滿，即不感風寒，而濁涕時下者，此即鼻淵之謂也。而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路矣?！闭J為鼻淵病機與脾胃、肺的失調(diào)有關(guān)。費伯雄《醫(yī)醇賸義》卷二說：“腦漏者，鼻如涌泉，涓涓流涕，致病有三：曰風也，火也，寒也。鼻為肺竅，司呼吸以通陽，賊風侵入，隨吸入之氣上徹于腦，以致鼻竅不通，時流清涕，此傷風之腦漏也。陽邪外爍，肝火內(nèi)燔，鼻竅半通，時流黃水，此火傷之腦漏也。冬日祁寒，感冒重陰，寒氣侵腦，鼻竅不通，時流濁涕，此寒傷之腦漏也。致病不同，施治各異，宜隨癥辨之。風傷腦，桑菊愈風湯主之。火傷腦，清肝透頂湯主之。寒傷腦，通陽圣化湯主之?！辟M氏所論，基本上概括了前人對鼻淵病因的認識。從上述可見，古代對本病有鼻淵、腦漏、腦崩、腦滲、腦瀉等名稱，中國醫(yī)學百科全書《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學》將鼻淵命名為急性鼻淵、慢性鼻淵。古代文獻中，其病機多從虛、實、寒、熱認識。其屬實、屬熱者，如膽移熱于腦，或腦受風熱，或濕熱、火熱上蒸、外寒束內(nèi)熱等；其病屬虛、屬寒者，主要是腦寒、腎虛、陽虛、氣虛等。但古人所論鼻淵因于寒者，有時也可能是指今之鼻鼽?！静∫虿±怼?．風熱犯鼻：外感風邪，肺失清肅，邪壅鼻竅，發(fā)為急性鼻淵。如《醫(yī)碥·傷風寒》說：“蓋鼻淵屬風熱入腦，熱氣涌涕傷鼻”；又如《類證治裁》說：“有腦漏或鼻淵，由風寒入腦，郁久化熱?！?．肺胃熱邪熏鼻：表邪失治，邪熱壅盛，內(nèi)傳肺、胃，上蒸鼻竅，發(fā)為急性鼻淵。又急性鼻淵失治，邪毒滯留，以及飲食不節(jié)，辛辣厚味太過，肺胃郁熱內(nèi)生，上蒸鼻竅，發(fā)為慢性鼻淵。3．肝膽濕熱熏鼻：外感熱邪失治，邪熱壅盛，內(nèi)傳肝膽，上蒸鼻竅，與氣血搏結(jié)，灼腐竇竅，發(fā)為急性鼻淵。又急性鼻淵失治，邪毒滯留，以及情志不遂，久郁化火，致肝膽郁熱，熏蒸鼻竅，發(fā)為慢性鼻淵。如《濟生方·鼻門》說：“熱留膽府，邪移于腦，遂致鼻淵?！?．氣虛邪滯鼻竅：肺脾氣虛，肺氣虛則清肅、驅(qū)邪無力，邪毒久滯鼻竅；脾胃虛則運化失司，濁陰上干，濕濁邪毒久滯鼻竅，發(fā)為慢性鼻淵。如《景岳全書》卷二十七說：“凡鼻淵腦漏雖為熱證，然流滲既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。”5．陽虛寒凝鼻竅：腎陽虛則氣少，驅(qū)邪不力，邪毒久滯于鼻；腎陽虛則督脈寒，濕濁不化，寒濕濁邪滯留竇竅，發(fā)為慢性鼻淵?！九R床表現(xiàn)】一、急性鼻淵[病史]近期多有肺系外感病史，多并發(fā)于傷風鼻塞中后期。[全身癥狀]多有惡寒、發(fā)熱，周身不適，食欲不振等癥。[局部癥狀]主要有鼻塞、流濁涕、頭痛與局部疼痛等。患側(cè)持續(xù)性鼻塞，偶爾短暫減輕，鼻塞時伴嗅覺減退；鼻分泌物增加，呈膿性，量多，好轉(zhuǎn)時漸轉(zhuǎn)為黏膿性；頭痛與局部疼痛：多有較明顯的規(guī)律性。①急性上頜竇炎以前額部疼痛為主，晨起輕，午后重，可能伴有同側(cè)面頰部疼痛或上列磨牙痛。②急性篩竇炎，疼痛多較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可能放射至頭頂部。前組篩竇炎的頭痛，有時與急性額竇炎相似；后組篩竇炎有時與急性蝶竇炎相似，疼痛放射于枕部。③急性額竇炎，前額部疼痛，疼痛有周期性，即晨起后開始頭痛，逐漸加重，午后開始減輕，至晚間完全消失，次日又重復發(fā)作。④急性蝶竇炎，在顱底眼球深處呈鈍痛，早晨輕，午后重。[檢查]①在病變鼻竇附近的皮膚及軟組織可有紅腫或觸痛；②鼻腔檢查見鼻黏膜明顯充血、腫脹，尤以竇口附近為著，以中鼻甲和中鼻道黏膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量黏膿性或膿性鼻涕積留，用１％麻黃堿收縮鼻黏膜后，若為前組鼻竇炎者，可見中鼻道有膿性分泌物積留（彩圖4）；若為后組鼻竇炎，則在嗅裂可見膿性分泌物積留。③鼻竇X線檢查，顯示鼻竇黏膜增厚、模糊；若有積膿則見竇腔密度增高，上頜竇積膿者可見液平面。二、慢性鼻淵[病史]多有急性鼻淵病史，病程在３個月以上。[癥狀]①多涕，呈膿性或黏膿性。前組鼻竇炎者，其涕易從前鼻孔擤出；后組鼻竇炎者，其鼻涕常向后流入鼻咽部經(jīng)口吐出而“多痰”；牙源性上頜竇炎的鼻涕常有腐臭味。②不同程度的鼻塞與嗅覺減退。③頭痛或有或無，多為鈍痛或悶痛。前組鼻竇炎者，頭痛多在枕部。④全身癥狀一般不明顯，或有頭昏、倦怠、嗜睡、失眠、記憶力減退、注意力不易集中等癥。[檢查]①鼻腔檢查可見鼻黏膜充血、腫脹或肥厚，中鼻甲或下鼻甲肥大，甚或呈息肉樣變；中鼻道或嗅裂、鼻腔底有膿性分泌物。必要時可行鼻竇體位引流。②X線照片示竇腔模糊、混濁、密度增高，有時可見液平面或息肉陰影。必要時可行鼻竇CT或MRI檢查，對診斷蝶竇炎和鑒別鼻竇占位性病變有重要價值。③必要時行上頜竇穿刺沖洗。【辨證論治】1．風熱犯鼻證[主證]鼻涕黃黏量多，持續(xù)性或間歇性鼻塞，嗅覺減退。鼻黏膜紅腫，前額或面頰部悶脹疼痛。伴發(fā)熱惡風，咳嗽，口干。舌質(zhì)微紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。[證候分析]風熱邪毒犯鼻，氣血壅滯，鼻竅不利，故見鼻塞、嗅覺減退，鼻黏膜紅腫；前額或面頰部等處為竇竅之外應，邪入竇竅，氣血壅滯于里，故在與之相應處有脹悶疼痛；邪壅鼻竅，與肺津互結(jié)，則為膿涕黏黃量多。全身及舌脈所見為肺經(jīng)風熱之證。[治法]疏風清熱，宣肺通竅。[方藥]蒼耳子散合銀黃連蒲湯加減。方中銀花、連翹、薄荷疏風清熱；黃芩、蒲公英清熱解毒；白芷、辛夷花、蒼耳子宣肺通竅。惡風者，加麻黃、葛根；咳嗽加浙貝母、杏仁；頭痛明顯者，注意選加清利頭目之品，如以巔頂、枕部頭痛為主者，多屬太陽頭痛，加藁本、蔓荊子；前額、眉棱、頭角、顳部等處頭痛為主者，多屬少陽頭痛，加川芎、柴胡、蔓荊子；面頰部疼痛，或痛連牙齒，多屬陽明經(jīng)頭痛，重用白芷，加川芎。2．肺胃熱邪熏鼻證[主證]涕黃濁量多，鼻塞甚，嗅覺差，鼻黏膜深紅腫脹，前額或面頰部悶脹疼痛明顯。并見頭痛重，發(fā)熱，口渴欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)有力。[證候分析]肺胃實熱壅盛，熏蒸于鼻，氣血壅滯，鼻竅不利，故見涕黃濁量多，鼻塞甚，嗅覺差，鼻黏膜深紅腫脹，局部疼痛明顯。全身及舌脈所見為肺胃實熱證。[治法]清胃瀉火，宣肺通竅。[方藥]升麻解毒湯加減。方中黃芩、魚腥草清肺熱；升麻、葛根、赤芍清陽明熱；蒲公英、甘草解毒祛邪；蒼耳子、白芷、桔梗宣肺通竅，化濁除涕。大便秘結(jié)加大黃通腑瀉熱；涕難出者加皂角刺、穿山甲活血排膿；頭痛或局部疼痛較重者，可加露蜂房2～3g，制草烏3g，并加白芍、生甘草，以利酸甘化陰，緩急止痛，并有助于緩和草烏燥烈之性。若病屬慢性，伴咳嗽少痰，口微干，小便黃，大便或干結(jié)，舌質(zhì)略紅，苔微黃，脈洪緩有力或滑略數(shù)等肺胃郁熱證者，亦可用清肺通竅湯加減。3．肝膽濕熱熏鼻證[主證]膿涕黃濁量多，鼻塞重。鼻黏膜紅赤腫脹，前額或面頰部悶脹疼痛明顯。伴頭痛重，口苦咽干，煩躁易怒，目眩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。[證候分析]肝膽濕熱壅盛，熏蒸于鼻，氣血壅滯，鼻竅不利，故見膿涕黃濁量多，鼻塞重，鼻黏膜紅赤腫脹，局部疼痛明顯；全身及舌脈所見為肝膽濕熱之證。[治法]清瀉肝膽，利濕通竅。[方藥]龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、梔子、黃芩清肝膽之熱；澤瀉、木通、車前利濕化濁；當歸、柴胡、生地疏肝養(yǎng)肝；甘草調(diào)和諸藥。若涕黃濁量多，并見頭重身困，舌質(zhì)胖，苔黃膩滑，脈濡數(shù)或細數(shù)者，多屬脾經(jīng)濕熱證，方中去柴胡、龍膽草，酌加茵陳、生苡仁、白蔻仁、藿香之類利濕化濁。若病屬慢性，伴頭痛頭昏，口苦咽干，煩躁易怒，小便黃，大便或干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)或弦滑略數(shù)等肝膽郁熱證明者，亦可用奇授藿香丸加柴胡、黃芩、龍膽草、茵陳、辛夷、木通之類。4．氣虛邪滯鼻竅證[主證]鼻涕黏白，量或多或少，鼻塞時輕時重，嗅覺減退，遇風寒則癥狀加重。鼻黏膜暗淡，鼻甲腫脹，或中鼻甲息肉樣變。伴面色不華，倦怠乏力，舌質(zhì)淡或淡胖，苔白，脈緩弱。[治法]益氣健脾，化濁通竅。[方藥]補中益氣湯加白芷、蒼耳子、辛夷、石菖蒲、川芎。補中益氣湯益氣健脾，升發(fā)清陽，清陽升，則濁陰自降；白芷、蒼耳子、辛夷、石菖蒲、川芎芳香化濁，通竅除涕。若以肺氣虛寒為主者，可用溫肺止流丹合蒼耳子散加減；若以脾虛濕盛、健運失司為主者，可用參苓白術(shù)散加減。5．陽虛寒凝鼻竅證[主證]頭痛，鼻塞，濁涕黏白，嗅覺減退，遇寒則癥狀加重。伴形寒肢涼，精神萎糜，常感腰背冷痛，或有背寒如掌大，小便清長，夜尿多。舌淡苔白，脈沉細弱。[證候分析]寒濕濁邪滯留，鼻竅不利，故見鼻塞、濁涕黏白，嗅覺減退；寒濕痹阻督脈，故見頭痛；全身及舌脈所見為腎陽虧虛之證。[治法]溫陽祛寒，通利鼻竅。[方藥]麻黃附子細辛湯合蒼耳子散加減。方中麻黃附子細辛湯溫陽散寒；蒼耳子散化濁除涕，通利鼻竅。頭痛明顯者，酌加露蜂房、制草烏、白芍、生甘草?！酒渌委煛恳弧⑼庵?．滴鼻：用1%麻黃堿、滴鼻靈、50%魚腥草液、鵝鏈液之類滴鼻，每日2～3次。2．吹鼻：用冰連散、吸鼻散之類吹入鼻腔，以祛邪止涕，每日２～３次。二、針灸治療1．體針法：急性鼻淵，取迎香、印堂、列缺、合谷、尺澤，口苦咽干加太沖、風池，瀉法，每日１次；慢性鼻淵取迎香、上星、太白、足三里、肺俞、三陰交；陽虛加命門、百會，平補平瀉法，每日１次。2．耳針法：主穴取內(nèi)鼻、額、鼻眼點、上頜；配穴取肺、胃、脾、肝、膽、腎上腺，每次選主穴２個，配穴１～３個，捻轉(zhuǎn)進針，留針20～30分鐘，每日１次，５次為１療程，或用王不留行貼壓。3．水針法：選肺俞或前述體針法用穴１～２穴，注入維生素B1、魚腥草注射液、雙黃連注射液之類，每次0.2～0.5mL，隔天１次，３～５次為１療程?！绢A防護理】1．預防感冒，積極治療傷風鼻塞。2．保持鼻腔引流通暢，并注意勿強行擤涕，以免邪毒竄耳?！咀詫W指導】1．古代關(guān)于本病的資料較為豐富，在《內(nèi)經(jīng)》中最早稱為鼻淵，爾后又有腦漏、腦崩、腦滲、腦瀉、歷腦等名稱。古人對其病因病理多從虛、實、寒、熱認識。其屬實、屬熱者，如膽移熱于腦，腦受風熱，以及濕熱或火熱上蒸、外寒束內(nèi)熱等；其病屬虛、屬寒者，主要是腦寒、腎虛、陽虛、氣虛等。2．本病的病因病理多因風熱犯鼻、肺胃熱邪熏鼻、肝膽濕熱熏鼻、氣虛邪滯鼻竅、陽虛寒凝鼻竅等幾個方面，急性鼻淵之病因病理多屬邪實，慢性鼻淵病因病理多屬正虛邪滯，但肺胃郁熱之邪熏鼻與肝膽郁熱之邪熏鼻亦是慢性鼻淵的常見病因病理類型。3．根據(jù)病史、臨床癥狀和局部檢查，急性鼻淵和慢性鼻淵的診斷一般不難。急性鼻淵屬新病，主要有鼻塞、流濁涕、頭痛與局部疼痛等癥狀，并多伴惡寒、發(fā)熱，周身不適，食欲不振等全身癥狀；慢性鼻淵多有急性鼻淵病史，病程在３個月以上，以多膿涕、不同程度的鼻塞與嗅覺減退等為主要癥狀特點。鼻腔檢查均可見中鼻道或嗅裂有膿性分泌物引流。上頜竇穿刺與鼻部X線檢查結(jié)果往往是確診的重要依據(jù)。4．本病的辨證論治，應將整體辨證與局部辨證相結(jié)合，一般可分虛實二類。急性鼻淵多屬實證。風熱犯鼻證，治宜疏風清熱，宣肺通竅，用蒼耳子散合銀黃連蒲湯；肺胃熱邪熏鼻證，治宜清胃瀉火，宣肺通竅，用升麻解毒湯加減；肝膽濕熱熏鼻證，治宜清瀉肝膽，利濕通竅，用龍膽瀉肝湯加減。慢性鼻淵則有虛有實，虛者氣虛、陽虛，實者臟腑郁熱、邪毒滯留。肺胃郁熱熏鼻證，治宜清肺胃郁熱，可用清肺通竅湯加減；肝膽郁熱熏鼻證，治宜清肝膽郁熱，可用藿膽丸加減；氣虛邪滯鼻竅證，治宜益氣健脾，化濁通竅，用補中益氣湯之類加減；陽虛寒凝鼻竅證，治宜溫陽祛寒，通利鼻竅，用麻黃附子細辛湯加減。5．本病宜內(nèi)治與外治相結(jié)合。內(nèi)治方面，在上述辨證論治的基礎(chǔ)上，應注意針對頭痛、膿涕、鼻塞等癥狀，適當加減用藥。伴頭痛者以急性鼻淵多見，當分太陽、陽明、少陽頭痛而適當?shù)丶訙p用藥（參風熱犯鼻證）。鼻淵膿涕量多，應注意選加除涕化濁之藥，屬熱邪者，一般可用蒼耳子、蒲公英、敗醬草；肺熱者，還可用銀花、魚腥草；屬肝膽熱者，還可用龍膽草、野菊花；屬寒濕者，可用蒼耳子、石菖蒲、白芷之類。鼻塞重者，以慢性鼻淵為明顯，屬郁熱證，宜加穿山甲、皂角刺、薄荷之類通利鼻竅；屬虛寒證，宜加川芎、石菖蒲、白芷、細辛、辛夷之類通利鼻竅。外治方面，應注意保持鼻竅引流通暢，主要是鼻腔滴用1%麻黃堿滴鼻液，以及解毒祛邪的滴鼻制劑，如魚腥草滴鼻液之類。6．小兒鼻淵患者，易并發(fā)肺、氣管及鼻腔周圍組織器官疾?。ㄈ缰卸⒀郏?，久病者，還可影響小兒正常發(fā)育，應引起足夠重視?！緟⒖嘉墨I資料】1．急性化膿性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎。機體抵抗力降低時、有特應性體質(zhì)、全身慢性疾病，以及局部因素如鼻腔疾病、鄰近器官感染病灶等均可誘發(fā)本病。常見致病菌多為化膿性球菌，如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌；其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌等。此外，厭氧菌感染亦不少，臨床上多為混合感染。治療方面，主要是全身足量應用抗生素、雙黃連注射液、磺胺藥