鼻科病證：鼻疳鼻瘡的診療

鼻科病證：鼻疳鼻瘡的診療鼻疳、鼻瘡均是以鼻前孔處皮膚紅腫、痛癢、糜爛、結(jié)痂等為常見(jiàn)病狀的瘡瘍類(lèi)鼻病。鼻疳相當(dāng)于西醫(yī)鼻前庭濕疹，以小兒多見(jiàn)；鼻瘡相當(dāng)于鼻前庭炎。[歷史沿革]鼻疳古代文獻(xiàn)對(duì)鼻疳論述頗多。隋·巢元方《諸病源候論·小兒雜病諸候》最早論述本病，始稱(chēng)鼻、疳鼻、月食瘡，指出：“鼻之狀，鼻下兩邊赤，發(fā)時(shí)微有瘡而癢是也。亦名赤鼻，亦名疳鼻。然鼻是肺氣之所主，肺候皮毛，其氣不和，則風(fēng)邪客于皮毛，次于血?dú)?。夫邪在血?dú)猓S虛處而入停之，其停于鼻兩邊，與氣血相搏成瘡者，謂之匿鼻也?！庇终f(shuō)：“小兒口鼻間生瘡，世謂之月食瘡，隨月生死，因以為名也。”從而初步論述了本病的病因病機(jī)和反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)。二論均出自“小兒雜病諸候”，說(shuō)明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到本病主要是小兒疾病。唐代孫思邈《備急千金要方》首先將本病從“瘡”認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其病因?yàn)椤梆嵯x(chóng)”，如《備急千金要方》卷六上有“治疳蟲(chóng)蝕鼻方”。此后歷代醫(yī)家均有將本病稱(chēng)為鼻瘡者。宋代始將本病稱(chēng)為鼻疳，并對(duì)其病因病機(jī)有新的認(rèn)識(shí)，對(duì)其臨床特征亦有較好的描述。如王懷隱《太平圣惠方》卷七十八說(shuō)：“若小兒乳食不調(diào)，上焦壅滯，令疳蟲(chóng)上蝕于鼻也。其候：鼻中赤癢，壯熱多啼，皮毛干焦，肌膚消瘦，咳嗽上氣，下利無(wú)恒，鼻下連唇，生瘡赤爛，故名鼻疳也?！庇秩纭度数S直指·小兒附遺方論》說(shuō)：“鼻下兩旁赤癢瘡濕，是為鼻疳。其瘡不痛，汁所流處，隨即成瘡，亦名疳。”在楊氏前，錢(qián)乙《小兒藥證直訣》也將本病稱(chēng)為肺疳，指出：“肺疳，氣喘，口鼻生瘡。當(dāng)補(bǔ)脾肺，益黃散主之。”明·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·小兒雜病》認(rèn)為與風(fēng)濕外浸有關(guān)，指出：“鼻瘡，熱壅傷肺，肺之氣通于鼻。風(fēng)濕之氣乘虛客于皮毛，入于血脈，故鼻下兩旁瘡濕癢爛，是名鼻。其瘡不痛，但所流處即又成瘡，澤瀉散主之?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》說(shuō)：“鼻瘡多小兒生，鼻下兩旁斑爛形，總由風(fēng)熱客于肺，膿汁浸淫癢不疼?！碧岢鰞?nèi)服澤瀉散，外敷青蛤散?！锻饪谱C治全書(shū)》卷二論鼻疳“乃肺經(jīng)壅熱上攻，內(nèi)服黃芩湯以清之?！贝送?，在明清時(shí)代，鼻部楊梅結(jié)毒有時(shí)也被稱(chēng)為鼻疳，與本病名同實(shí)異，不應(yīng)混淆。鼻瘡鼻瘡之名始見(jiàn)于《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法》：“踞坐合兩膝。張兩足不息五通，治鼻瘡”（引自《諸病源候論》卷二十九）?！吨T病源候論》卷二十九稱(chēng)“鼻生瘡”，并最早論述其病因病機(jī)，認(rèn)為屬肺熱：“鼻是肺之候，肺氣通于鼻，其臟有熱氣，沖于鼻，故生瘡也”。唐·王燾《外臺(tái)秘要》卷二十二最早載有治療“鼻中生瘡”的方藥。宋代，對(duì)鼻瘡的病因病理有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，如王懷隱《太平圣惠方》卷三十七說(shuō)：“若臟腑不調(diào)，陰陽(yáng)否塞，氣血壅滯，榮衛(wèi)不通，則上焦生邪熱之氣，伏留不散，上攻于鼻，故令鼻中生瘡也。”又說(shuō)：“風(fēng)熱，鼻內(nèi)生瘡?！壁w佶《圣濟(jì)總錄》卷一百一十六最早描述了鼻瘡病狀，指出：“心肺有病，鼻為之不利……心肺壅熱，氣熏于鼻間，蘊(yùn)積不散，其證干燥而痛，甚則成瘡也。”宋代對(duì)本病的治療方法有內(nèi)治法、外治法。明·薛鎧對(duì)本病的病因病理提出了新的看法及其相應(yīng)治法。如《保嬰撮要》卷二十二“頭面瘡”說(shuō)：“其患瘡痍者，因臟腑不和，氣血凝滯于諸陽(yáng)之經(jīng)……鼻間屬胃經(jīng)。發(fā)熱飲冷，大便黃硬者為實(shí)熱，用瀉黃散；發(fā)熱飲湯，大便清白者為虛熱，用異功散?！鼻宕鷮?duì)鼻瘡的論述頗多。如吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要決》謂：“鼻瘡，此證生于鼻竅內(nèi)，初覺(jué)干燥疼痛，狀如粟粒，甚則鼻外色紅微腫，痛似火炙。由肺經(jīng)壅熱，上攻鼻竅，聚而不散，致成此瘡。內(nèi)宜黃芩湯清之，外用油捻黏辰砂定痛散，送入鼻孔內(nèi)。若干燥者，黃連膏抹之立效?！倍蚪鸢尽峨s病源流犀燭》卷二十三說(shuō)：“鼻內(nèi)生瘡者，由脾胃蘊(yùn)熱，移于肺也，宜涼膈散、消風(fēng)散，外以辛夷末入冰麝少許，綿裹塞之；或鼻孔干燥，漸生瘡腫痛，由肺本經(jīng)火盛也，宜黃芩湯。”又陳鄂《一見(jiàn)知醫(yī)》說(shuō)：“鼻瘡，脾家濕火浸肺也?！本C上所述，古代醫(yī)籍對(duì)鼻疳、鼻瘡病狀均有細(xì)致的描述，是兩種不同的鼻病，但多指急性病狀。在病因病理方面，認(rèn)為鼻疳主要因于外感風(fēng)邪，小兒乳食不調(diào)，上焦壅熱，疳蟲(chóng)上攻所致，因而多責(zé)之肺或風(fēng)、濕、食、熱、蟲(chóng)；認(rèn)為鼻瘡主要因于脾胃壅（濕）熱，因而多責(zé)之于熱與濕或肺、脾、胃。但鼻疳、鼻瘡在名稱(chēng)上自唐代以后時(shí)有混淆，主要是以鼻瘡之名用指鼻疳之病。在治療上，二病都有內(nèi)治、外治之法，積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)。【病因病理】1．肺熱熏鼻：肺經(jīng)素有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)熱或風(fēng)熱濕邪侵襲，鼻涕經(jīng)常浸漬鼻孔，引動(dòng)肺經(jīng)蘊(yùn)熱上攻，內(nèi)熱外邪凝結(jié)鼻竅，蒸灼肌膚，氣血壅滯，發(fā)為鼻疳、鼻瘡。如《奇效良方》卷五十九說(shuō)：“或氣壅滯于上焦為邪熱，留伏不散，則為鼻瘡，久則變?yōu)轲?，腐潰汁臭。?．濕熱熏鼻：飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，辛辣炙煿，脾胃受損，運(yùn)化失健，濕熱內(nèi)生，循經(jīng)上犯，郁結(jié)熏蒸鼻竅，發(fā)為鼻疳、鼻瘡。小兒臟腑嬌嫩，更易積食化熱成疳，疳熱上攻而為鼻疳。正如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》說(shuō)：“鼻疳者，因疳熱攻肺而成?！?．陰虛鼻竅失濡：鼻疳、鼻瘡失治，或久治不愈、反復(fù)發(fā)作，肺脾郁熱久蘊(yùn)，陰血暗耗，虛熱上攻；復(fù)因患處余邪不清，邪熱稽留，久蒸鼻孔，肌膚失養(yǎng)，遷延成慢性病損。【臨床表現(xiàn)】一、鼻疳鼻疳主要發(fā)生于鼻前庭、上唇皮膚，多為兩側(cè)性，可蔓延至鼻翼、鼻尖等處。急性鼻疳多見(jiàn)于小兒，局部奇癢、灼熱感，患處皮膚潮紅、斑塊、腫脹，繼而出現(xiàn)針頭大小紅色丘疹，水泡。因搔抓破潰后則肌膚糜爛、溢脂水，干后結(jié)痂，可堵塞鼻孔。慢性鼻疳病程長(zhǎng)，反復(fù)難愈，鼻部癢、干燥，或有微痛。檢查見(jiàn)患處肌膚增厚、粗糙、皸裂、結(jié)痂，表皮多有鱗屑脫落。二、鼻瘡急性鼻瘡，多有鼻腔分泌物刺激病史、挖鼻病史或消渴病史。自覺(jué)鼻孔灼熱疼痛，擤涕時(shí)加重。鼻孔皮膚彌漫性紅腫、皸裂，鼻毛多有膿痂黏附，患處觸痛明顯。慢性鼻瘡，癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程較長(zhǎng)，病見(jiàn)鼻孔干癢熱痛、異物感，局部皮膚粗糙開(kāi)裂，鼻毛脫落稀少，或有干痂?！颈孀C論治】１.肺熱熏鼻證[主證]鼻孔灼熱疼痛，或有癢感，皮膚彌漫性潮紅微腫，輕度糜爛，溢少許脂水，結(jié)有膿痂。或伴鼻塞流涕，微熱口渴，鼻息灼熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。[證候分析]肺經(jīng)郁熱上攻，風(fēng)熱邪毒外襲，內(nèi)熱外邪凝聚于鼻，蒸灼肌膚，氣血壅滯，故患處灼熱疼痛、皮膚潮紅微腫；風(fēng)邪勝則瘙癢；熱毒灼腐肌膚則糜爛；濕邪勝則脂水外溢；熱邪勝則瘡面干燥結(jié)痂。全身及舌脈所見(jiàn)為肺經(jīng)風(fēng)熱壅盛之證。[治法]清肺瀉熱，疏風(fēng)散邪。[方藥]黃芩湯加減。方中黃芩、梔子、桑皮、甘草清肺瀉熱解毒；連翹、薄荷、荊芥疏風(fēng)散邪；赤芍、麥冬清熱養(yǎng)陰，活血止痛；桔梗升提入肺，載藥直達(dá)病所。若鼻息熱，患處紅赤腫脹或燥裂，或大便干結(jié)等肺胃郁熱內(nèi)盛之證明顯，可加生石膏、知母、大黃清瀉肺胃之熱；局部滲液多而癢，小便黃赤者，加地膚子、黃柏、車(chē)前子清熱利濕，祛風(fēng)止癢。２.濕熱蒸鼻證[主證]鼻孔癢甚而灼熱，疼痛，皮膚潮紅腫脹，有水皰或糜爛，滲液多，或瘡面結(jié)厚痂?；虬榧{呆腹脹，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。[證候分析]脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，循經(jīng)上干，壅結(jié)、熏蒸鼻竅肌膚，氣血壅滯，故患處灼熱、疼痛，肌膚潮紅腫脹；濕熱久郁生風(fēng)，則局部瘙癢；濕濁不清，故見(jiàn)局部水泡、糜爛、滲液多，液干則結(jié)厚痂。全身及舌脈所見(jiàn)為脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。[治法]清熱利濕，疏風(fēng)止癢。[方藥]除濕湯加減。方中黃芩、黃連清熱燥濕；連翹、甘草解毒；茯苓、木通、滑石、車(chē)前子清脾利濕；荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)止癢；枳殼、陳皮行氣理脾。全方合用共奏清熱利濕，疏風(fēng)止癢之功。若熱毒盛而見(jiàn)紅腫疼痛重者，加銀花、山梔子清熱解毒；風(fēng)盛而癢甚者，加蟬蛻、白鮮皮祛風(fēng)止癢；濕熱重而糜爛明顯者，加土茯苓、苦參、黃柏、地膚子之類(lèi)燥濕清熱；納差加神曲、麥芽之類(lèi)健脾開(kāi)胃；腹脹加大腹皮、砂仁理氣健脾；小兒疳熱者加使君子、榧子、檳榔、玄參、生地黃之類(lèi)化疳清熱。３.陰虛鼻竅失濡證[主證]鼻孔干燥、灼熱且癢，有異物感，皮膚增厚、粗糙干裂，覆有結(jié)痂或鱗屑，痂下皮膚潮紅、易出血，鼻毛脫落，或有咽干口燥，溲黃便結(jié)，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。[證候分析]肺脾郁熱久蘊(yùn)，內(nèi)耗陰血，生風(fēng)化燥，虛熱上攻，故自覺(jué)鼻孔干燥、灼熱、瘙癢、異物感；陰血不足，肌膚失養(yǎng)，復(fù)因余邪滯留，損傷肌膚，故見(jiàn)局部皮膚粗糙、皸裂、結(jié)痂或鱗屑、鼻毛脫落等。全身及舌脈所見(jiàn)為陰血虧虛之證。[治法]滋陰潤(rùn)鼻，祛風(fēng)止癢。[方藥]四物消風(fēng)飲加減。方中生四物湯涼血活血，養(yǎng)陰潤(rùn)燥；黃芩、甘草清熱解毒；荊芥、薄荷、柴胡祛風(fēng)止癢。臨證宜加玄參、麥冬、桑白皮滋陰清熱；加蟬蛻、白鮮皮祛風(fēng)止癢。若局部疼痛明顯者，加銀花、野菊花之類(lèi)清熱解毒?！酒渌委煛恳?、外治1．局部疼痛者，用內(nèi)服藥渣再煎取汁，濕熱敷患處；或以生地汁或麻油調(diào)六神丸、紫金錠之類(lèi)涂敷患處。2．濕盛脂水多、紅腫糜爛、滲液者，用明礬、苦參各10g生甘草25g煎水500mL，清洗患處，每日２次，然后吹以青黛散，或以苦參、黃柏、川貝、黃連之類(lèi)研粉，干撒患處。3．局部干燥皸裂者，用黃連膏、玉露膏、紫連膏外搽；或用麻油調(diào)碧玉散、穿粉散涂敷患處，每日３次。4．結(jié)干痂，可用苦參、蒲公英各適量煎水清洗，每日２次，然后再予粉劑或膏劑。二、針灸治療1．體針?lè)ǎ杭毙哉?，取風(fēng)池、合谷、列缺、血海、三陰交，瀉法，每日１次。慢性者，取迎香、三陰交、足三里、風(fēng)池，補(bǔ)法，每日１次。2．耳針?lè)ǎ杭毙曰蚵哉?，均取鼻、肺、脾、胃、下屏間。每日１次，或埋針，或用王不留行貼壓?！绢A(yù)防護(hù)理】1．注意局部衛(wèi)生，勿挖鼻，以免加重?fù)p傷或引起繼發(fā)感染。2．積極防治鼻病，以免誘發(fā)本病。3．忌食辛辣炙煿、肥甘厚味及魚(yú)、蝦等發(fā)物，以免誘發(fā)本病。小兒尤應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng)，防治腸道寄生蟲(chóng)病，以免疳熱上攻?！咀詫W(xué)指導(dǎo)】1．古代對(duì)鼻疳、鼻瘡的論述頗多。隋·巢元方《諸病源候論·小兒雜病諸候》最早論述鼻疳、鼻瘡。唐代最早有此二病的治療方法記載。古代對(duì)本病的治療主要有內(nèi)治與外治二類(lèi)方法。2．鼻疳、鼻瘡的病因病理，外因多為風(fēng)、熱、濕邪侵犯，并與鼻涕浸漬、挖傷鼻竅肌膚等有一定關(guān)系；內(nèi)因多為肺脾胃熱邪熏蒸鼻竅，并與飲食不節(jié)、小兒乳食不調(diào)、疳熱上攻等有關(guān)?？偟恼f(shuō)來(lái)可分為肺熱熏鼻、濕熱蒸鼻、陰虛鼻竅失濡等三個(gè)方面。其中急性鼻瘡多為肺熱熏鼻，急性鼻疳多為濕熱蒸鼻，慢性鼻疳、慢性鼻瘡多為陰虛鼻竅失濡。3．根據(jù)病史、局部癥狀與體征，鼻疳、鼻瘡的診斷一般不難，但應(yīng)注意相互鑒別。要點(diǎn)是：急性鼻疳多見(jiàn)于兒童，以局部瘙癢、灼熱、潮紅、起粟粒樣小水泡、糜爛、滲液等為主要特點(diǎn)，病損范圍較廣，多由鼻前庭侵及上唇皮膚，甚至鼻尖、鼻翼；而急性鼻瘡則以局部疼痛、紅腫、糜爛、結(jié)痂等為主要特點(diǎn)，病損范圍較小，多在鼻前庭內(nèi)，重者可侵及上唇皮膚。慢性鼻疳以鼻前孔及其附近皮膚瘙癢、粗糙、皸裂為特點(diǎn)；慢性鼻瘡以鼻前庭內(nèi)皮膚瘙癢、燥裂、結(jié)痂、鼻毛脫落等為特點(diǎn)。4．鼻疳、鼻瘡的治療應(yīng)內(nèi)治與外治相結(jié)合，外治法的效果更為迅速、快捷，有時(shí)只用外治法亦可。外治法應(yīng)注意根據(jù)不同的局部癥狀和體征處理，如以疼痛為主者，則以濕熱敷為主，以滲液為主者，則予清潔后再撒藥粉，以干燥皸裂為主者，則涂以藥膏滋潤(rùn)肌膚為主。對(duì)急性鼻疳而癥狀較重者，可酌情配合西藥治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)資料】1．西醫(yī)認(rèn)為，鼻瘡是鼻前庭皮膚的彌漫性感染性炎癥，可分為急性與慢性。其病因主要有急、慢性鼻炎、鼻竇炎或鼻腔異物引起的鼻分泌物刺激，以及長(zhǎng)期粉塵刺激，或挖鼻引起繼發(fā)性感染所致。治療方面主要是病因治療、抗生素或磺胺藥，以及局部消炎治療。鼻疳屬皮膚變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要由慢性鼻炎、慢性鼻竇炎的膿性分泌物經(jīng)常浸漬所致，也可由面部慢性濕疹漫延而來(lái)。具有變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)的小兒，可因進(jìn)食某種食物或乳制品而誘發(fā)本病。在病變過(guò)程中，常合并某些病毒、細(xì)菌和霉菌感染。病理上主要為鼻前庭及上唇皮膚的淺表性糜爛、滲出。治療方法一般予抗菌消炎藥口服，并配合