4疼痛的藥物治療總結

2023/11/1齊齊哈爾醫(yī)學院其次附屬醫(yī)院麻醉科陳廣柱1苦痛治療-Paintreatment2023/11/1第四章2

治療目標

-Target緩解苦痛改善睡眠提高生活質量2023/11/1第四章3

大腦皮層

丘腦邊緣系統(tǒng)后根神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)非甾體類抗炎藥激素類藥神經(jīng)阻滯經(jīng)皮電刺激脊丘束

硬膜外激素、局麻藥

三環(huán)系統(tǒng)藥物阿片類藥物精神治療心理治療有髓神經(jīng)纖維無髓神經(jīng)纖維交感神經(jīng)纖維上行傳導束下行傳導束損害疼痛治療非甾體類抗炎藥和激素類藥物的作用位點在損害性刺激損傷的外周區(qū)域；經(jīng)皮電刺激對有髓神經(jīng)纖維有作用；交感神經(jīng)阻滯可以阻斷交感神經(jīng)的苦痛傳導；脊髓丘腦側束是硬膜外激素和麻醉藥的作用部位；丘腦是阿片類藥物的作用靶位。心理治療干擾對苦痛的理解則在大腦皮質水平。三環(huán)類藥物和其它抗抑郁藥物在于影響下傳到脊髓后根的下行傳導束，且它們也作用于脊髓后根神經(jīng)節(jié)對苦痛的治療概括起來不外：1.消退引起苦痛的緣由2.阻斷〔化學性、物理性〕苦痛的神經(jīng)傳導途徑。3.提高痛閾，改善苦痛反響。2023/11/14第四章常用的苦痛治療方法〔Method〕：1.藥物治療包括非甾體抗炎藥〔NSAID〕、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、某些復方制劑等。此外，也包括某些特殊藥物如5-羥色胺受體拮抗藥。2.神經(jīng)阻滯包括局部阻滯，腦神經(jīng)阻滯，脊神經(jīng)干、叢阻滯、椎管內神經(jīng)阻滯或鎮(zhèn)痛、胸膜間鎮(zhèn)痛，交感神經(jīng)阻滯等。2023/11/15第四章3.微創(chuàng)介入手術治療臭氧、射頻、激光介入等。 4.物理療法如冷、熱〔包括熱凝〕、光、電、超聲波、醫(yī)用體育等。5.其他如精神心理療法，中醫(yī)中藥針灸等。病人自控鎮(zhèn)痛〔patientcontrolledanalgesia,PCA〕已日益得到廣泛應用，可通過多種途徑進展。6.某些新進展2023/11/16第四章苦痛的藥物治療

-Drugforthetreatmentofpain第四章2023/11/17第四章目的要求

Objectiverequirement把握常用苦痛治療藥物的種類、藥理作用。生疏各種治療藥物的適應證及使用劑量。了解各種藥物的副作用。2023/11/18第四章苦痛治療的常用藥物非甾體抗炎藥糖皮質激素類藥阿片類鎮(zhèn)痛藥類阿片類鎮(zhèn)痛藥抗抗癲癇藥抗抑郁藥局部麻醉藥其他藥物2023/11/19第四章一、非甾體類藥

非甾體類抗炎藥〔non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs〕抑制環(huán)氧酶的活性，從而抑制了體內前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成長期應用無耐受性與成癮性有“天花板”效應2023/11/110第四章抑制PG的生物活性及其代謝的調整膜磷脂花生四烯酸

LT白三烯PGI2

PGF2PGE2TXA2前列環(huán)素合成酶(血管內皮)前列腺素合成酶血栓素合成酶(血小板)收縮支氣管白細胞趨化誘發(fā)炎癥抑制血小板凝集擴張血管收縮支氣管收縮血管收縮子宮舒張支氣管擴張血管收縮子宮誘發(fā)炎癥愛護胃黏膜促進血小板聚攏收縮血管磷脂酶A2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥

環(huán)氧酶脂氧酶抑制PGH2

藥理2023/11/111第四章前列腺素的生理作用〔生理濃度10-11mol/L〕

1．愛護胃粘膜2．增加腎血流量3．舒張支氣管4．參與神經(jīng)系統(tǒng)功能調整5．對炎癥的影響致炎/抗炎的雙重作用1〕抑制各種炎細胞釋放各種炎癥因子2〕阻擋活性氧的產生3〕抑制T細胞功能的發(fā)揮轉變DTH和自身免疫的病理過程。2023/11/112第四章是我國其次大類藥物NSAIDs乙酰水楊酸類

吲哚類

苯丙酸類吡咯類烯醇類昔布類丙酸類阿司匹林吲哚美辛布洛芬酮咯酸美洛昔康帕瑞昔布氟比洛芬酯共同作用抗炎抗風濕作用鎮(zhèn)痛作用解熱作用藥理2023/11/114第四章共同作用機制通過抑制環(huán)氧酶(cyclo-oxygenase,COX)而抑制PG的合成COX-1COX-2藥理2023/11/115第四章非甾類抗炎藥物NSAIDs的分類

(依據(jù)藥物對COX的選擇性)類別代表藥物非選擇性COX抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞風選擇性COX１抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX２抑制劑美洛昔康、依托度酸特異性COX２抑制劑塞來昔布、羅非昔布2023/11/116第四章COX1的副作用：胃腸道反響凝血副作用腎毒性過敏反響COX2的副作用四周水腫水鈉潴留腎毒性心肌缺血非甾類抗炎藥物NSAIDs2023/11/117第四章二、糖皮質激素類藥

(glucocorticoidhormone)

具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用對代謝和各器官系統(tǒng)的功能產生明顯的影響

藥理2023/11/119第四章不良反響肥胖、高血壓、糖尿病、胃和十二指腸潰瘍(甚至出血和穿孔)、骨質疏松、水鈉潴留以及精神特別等2023/11/120第四章三、麻醉性鎮(zhèn)痛藥

-Narcoticanalgesics定義：又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，是指通過感動阿片受體產生猛烈的鎮(zhèn)痛作用，連續(xù)使用可產生耐藥性和成癮性的藥物，劑量增大時可產生冷靜和嗜睡共同特點：具有鎮(zhèn)痛效力具有耐受、依靠、成癮和呼吸抑制等副作用2023/11/121第四章臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡〔morphine〕羥考酮〔oxycodone〕：奧施康定芬太尼及其衍生物〔fentanyl〕哌替啶〔pethidine〕布托啡諾〔buprenorphine〕——感動拮抗藥2023/11/122第四章1.惡心、嘔吐

2.呼吸抑制3.嗜睡

、眩暈4.便秘、排尿困難

5.膽絞痛6.成癮性和耐受性

不良反響2023/11/123第四章四、類阿片類鎮(zhèn)痛藥

-Opioidanalgesics曲馬多(tramadol)：具有雙重鎮(zhèn)痛作用機制弱阿片機制抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素再攝取，增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度不良反響出汗、惡心、嘔吐、納差、頭暈、無力、嗜睡等皮疹、心悸、體位性低血壓2023/11/124第四章五、抗癲癇藥-Antiepileptic可用于治療神經(jīng)源性、撕裂性或抽搐樣苦痛可單用于不能耐受抗抑郁藥治療的病人，亦可用于阿片類藥物引起的肌陣攣反射者不良反響視力模糊﹑復視﹑眼球震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響頭暈﹑乏力﹑惡心嘔吐等便秘等冷靜作用﹑嗜睡及運動失調等常用藥物卡馬西平加巴噴丁普瑞巴林2023/11/125第四章六、抗抑郁藥(Antidepressants)是指具有提高心情、增加活力的藥物三環(huán)類抗抑郁藥、雜環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶(MAO)抑制藥鎮(zhèn)痛作用既有繼發(fā)于抗抑郁作用的效應，也具有不依靠其抗抑郁作用的獨立鎮(zhèn)痛效應鎮(zhèn)痛作用主要是通過轉變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質功能而實現(xiàn)的2023/11/126第四章1.口干、擴瞳2.便秘3.排尿困難4.多汗、無力5.頭暈6.體位性低血壓不良反響2023/11/127第四章

局麻藥分子在體液中存在兩種形式：未解理的堿基和陽離子RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+細胞外PH=7.4PH=7.08局部麻醉藥2023/11/129第四章藥理作用

局部麻醉作用：麻藥對神經(jīng)沖動的產生和傳導有阻滯作用。阻滯的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別以及刺激的強度等因素有關。濃度痛覺冷熱觸覺深部感覺運動局部麻醉藥2023/11/130第四章局部麻醉作用欲獲得滿足的神經(jīng)傳導阻滯，應具備三個條件足夠的濃度充分的時間有足夠的神經(jīng)長軸與局麻藥直接接觸局部麻醉藥2023/11/131第四章局部麻醉藥

利多卡因(lidocaine)又名賽羅卡因(xylocaine)最大安全劑量為200～400mg一次給藥量最多不超過4.0mg/kg。布比卡因(bupivacaine)又稱丁吡卡因常用濃度為0.125%～0.15%，也承受0.0625％的濃度，一般不超過0.25%小兒一次給藥量最多不超過2.0mg/kg羅哌卡因(ropivacaine)又名羅比卡因常用的濃度為0.2%左旋布比卡因(levobupivacaine)常用濃度為0.125％～0.15%2023/11/132第四章其他藥物神經(jīng)破壞藥：乙醇、苯酚骨骼肌松弛藥：乙哌立松、氯唑沙宗可樂定(clonidine):為α2腎上腺受體感動藥椎管內給藥部影響運動和本體感覺能增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用主要不良反響低血壓和心動過緩明顯降低損害性神經(jīng)元的興奮性氯胺酮(ketamine):拮抗N－甲基－D－天門冬氨酸〔NMDA〕受體作用；與阿片受體的相互作用；與單胺受體作用；局部麻醉作用等幾方面有關。維生素2023/11/133第四章其他藥物維生素維生素B1(vitamineB1)又名抗神經(jīng)炎素，為水溶性維生素，是糖代謝中所必需的輔酶，還能保持神經(jīng)傳導、心血管、消化和皮膚的正常功能。維生素B12(vitamineB12)又名氰鈷胺(cyanocobalamin)，為細胞合成核酸過程中的重要輔酶，參與體內膽堿﹑蛋氨酸的合成及脂肪代謝，對保持有髓神經(jīng)纖維的完整功能，修復神經(jīng)髓鞘，促進神經(jīng)再生等方面具有重要作用膠原酶：具有水解自然膠原蛋白的作用高烏甲素：拉巴烏頭堿，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥2023/11/134第四章復方鎮(zhèn)痛藥物的科學原理對乙酰氨基酚曲馬多減少個體止痛藥用量提高耐受性/依從性減低藥物副作用針對多種致痛因素發(fā)揮多重作用機制產生協(xié)同止痛效應高效鎮(zhèn)痛的新選擇2023/11/135第四章獨特的三重作用機制曲馬多阿片樣作用:曲馬多及其代謝產物與阿片受體結合幫助鎮(zhèn)痛作用:對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取有抑制作用對乙酰氨基酚(APAP)非阿片類鎮(zhèn)痛藥:具有中樞作用機制，抑制中樞部位前列腺素的生成可能具有氧化亞氮機制〔全麻藥，阻段中樞神經(jīng)突觸傳遞〕兩者以8－12：1的劑量協(xié)作，發(fā)揮協(xié)同作用，17分鐘起效，作用維持6-8小時2023/11/136第四章OROS氫嗎啡酮

PushPull?OsmoticPump

〔推拉式滲透泵〕半滲透性膜滲透性藥物核心釋放口作用之前作用中OsmoticPushCompartmentExpandedPushCompartmentWater彩色外膜2023/11/137第四章OROS?技術的優(yōu)勢準確、平穩(wěn)、可控的藥物釋放避開即釋藥物造成的峰谷效應含有防止濫用的特性氫嗎啡酮被包在一個堅硬的外殼中無法通過咬碎和咀嚼接觸到藥物由于懸液的黏度，很難用針頭或者鼻吸方法濫用2023/11/138第四章骨架集中型芬太尼透皮貼劑黏貼度更好更小巧、更薄、伸曲度好更美觀三天更換一次患者更簡潔使用起效時間更快局部皮膚的反響更小2023/11/139第四章骨架集中型芬太尼透皮貼劑S－cut，更簡潔使用2023/11/140第四章電離子透入療法

PCA貼劑IONSYS2023/11/141第四章急性苦痛治理的將來2023/11/142第四章IONSYS作用機制(電離子透入療法)AnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/ElectronicsAnodegelCathodegelSkinCl-Na+D+Cl-Battery/Electronics2023/11/143第四章PCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于勸慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當安全性和耐受性好超過3,000名病人參與爭論試驗2023/11/144第四章枸櫞酸芬太尼粘膜制劑2023/11/145第四章口腔粘膜制劑特點口腔粘膜生理特點大量的表皮面積統(tǒng)一的溫度高滲透性豐富的血管快速吸取2023/11/146第四章

給藥新途徑：鞘內藥物輸注系統(tǒng)給藥途徑等效比作用時間（起效.min/峰.min/持續(xù).h）口服30015-60/60-90/2-6靜脈100<1/5-25/2-7硬膜外腔3～1015-60/30/6-24蛛網(wǎng)膜下腔115-60/30/6-24嗎啡不同給藥途徑比較2023/11/147第四章鞘內藥物輸注系統(tǒng)植入性藥泵通過植入體內的電腦輸注泵將鎮(zhèn)痛藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于中樞阿片類受體，從而有效緩解苦痛。并且由于所需藥物劑量只相當于口服劑量的1/300,避開了成癮性,同時依據(jù)苦痛類型調整輸注模式,長期有效的掌握苦痛，可明顯的改