病理學(xué)-血栓與栓塞

血栓形成過程1.白色血栓(Palethrombi)

血管內(nèi)膜受損,血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原,釋放ADP和TXA2,更多的血小板不斷粘集；內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)使纖維蛋白原→纖維素，血小板堆牢固地粘集；渦流使珊瑚狀血小板小梁形成。血栓類型白色血栓（贅生物）

Gross:

灰白色小結(jié)節(jié),表面粗糙質(zhì)實,與發(fā)生部位緊密粘著

LM:

淡紅色血小板,其間見少量纖維蛋白（纖維素）

多發(fā)生于血流較快的心瓣膜、心腔內(nèi)、A內(nèi)及

V血栓的頭部

2.混合性血栓（mixedthrombi)

也稱層狀血栓

①血栓頭部形成使下游血流緩慢和渦流

→血小板黏集形成珊瑚狀小梁；

②血小板小梁間血液凝固，纖維素網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞。

LM：淡紅色珊瑚狀血小板小梁；小梁邊緣粘附白細(xì)胞；小梁間纖維素網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞

Gross：

圓柱狀、灰白和暗紅色交替的層狀結(jié)構(gòu)。

混合血栓混合血栓混合血栓

3.紅色血栓（redthrombi）血栓阻塞管腔后,血流停止,下游血液凝固。

LM：纖維蛋白網(wǎng)羅血液成分

Gross：暗紅色、濕潤、有彈性、與血管無粘連。

以后血凝塊變干燥，質(zhì)脆易脫落。

4.透明血栓（hyalinethrombi)

常見于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，主要在cap,顯微鏡下才能見到，又稱微血栓。

主要由纖維素構(gòu)成,又稱纖維素性血栓（fibrinousthrombi)肺小動脈透明血栓腎小球內(nèi)透明血栓

★心腔和主A內(nèi)形成的血栓粘附于心壁或血管壁--附壁血栓（muralthrombi）肉眼：層狀，暗紅灰白相間；易碎鏡下：血小板小梁和小梁間凝聚的紅細(xì)胞，并混有變性白細(xì)胞—混合血栓★左心房內(nèi)血栓可呈球形--球形血栓

1.動脈血栓:

常見于冠狀A(yù)、腦A及股A的動脈粥樣斑塊或血管損傷處

為白色血栓或混合血栓2.靜脈血栓:

常見于下肢V、上肢V等血流緩慢V

血栓有頭、體、尾

血栓與死后血凝塊的區(qū)別

血栓死后血凝塊表面狀況

干燥、粗糙、無光澤濕潤、平滑、有光澤質(zhì)地較硬、質(zhì)脆、易碎柔軟而有彈性色澤灰紅相間、有橫白色條紋暗紅色均勻一致，上層淺黃色（尾部為紅色）與管壁關(guān)系頭部與管壁粘連與管壁無粘連，易分離3.微循環(huán)纖維素血栓Cap內(nèi)纖維素性血栓（微血栓），常見于DIC4.心瓣膜血栓急性風(fēng)心病，二尖瓣、主動脈瓣瓣膜閉鎖緣上的疣狀隆起白色血栓（血小板+纖維素）--疣狀贅生物（vegetation)

感染性心內(nèi)膜炎時形成大而松脆的贅生物

四、血栓的結(jié)局

1.軟化、溶解、吸收：

①纖溶系統(tǒng)被激活;②白細(xì)胞釋放蛋白水解酶

2.機(jī)化、再通:

血栓附著處的成纖維細(xì)胞,cap長入形成肉芽組織取代血栓的過程--機(jī)化機(jī)化后血栓不易脫落.

血栓干燥收縮或部分溶解出現(xiàn)裂隙，新生內(nèi)皮長入覆蓋其表面→相互吻合的通道--再通（recanalization）

3.鈣化：血栓內(nèi)鈣鹽沉積。靜脈石、動脈石五、血栓對機(jī)體的影響

1.阻塞血管:A血栓不完全堵塞→器官或組織缺血；完全堵塞→

器官或組織缺血性壞死（梗死）

V血栓形成，未建立側(cè)支循環(huán)→淤血、水腫或出血、壞死

2.栓塞:

血栓整體或部分脫落隨血流運行→栓塞

3.心瓣膜變形:4.廣泛性出血:

見于DIC

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、羊水栓塞、惡性腫瘤是促凝物質(zhì)入血啟動凝血，大量凝血因子被消耗、血漿素原激活，血液變?yōu)榈湍隣顟B(tài)→全身廣泛出血。

第三節(jié)栓塞（embolism）

概念:

在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血的異常物質(zhì)，隨血流運行阻塞血管腔的現(xiàn)象。

阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子(embolus)。栓子種類：

固體、液體、氣體等

一、栓子運行的途徑

一般隨血流方向運行：V系統(tǒng)及右心栓子→肺A主干及分支栓塞主A系統(tǒng)及左心栓子→各器官（腦、脾、腎、四肢）小A栓塞門V系統(tǒng)栓子→肝內(nèi)門V分支栓塞

栓子運行途徑

與血流方向不一致:交叉性栓塞(反常栓塞)

右心壓力↑，栓子經(jīng)房、室間隔缺損→左心及體循環(huán)逆行栓塞：因胸腹壓突然↑導(dǎo)致下腔V栓子逆行至肝、腎、髂V

二、栓塞類型及其對機(jī)體的影響

1.血栓栓塞（thromboembolism）：最常見

⑴.肺動脈栓塞:

﹥95%栓子來自下肢深靜脈，偶來自右心及盆腔V

后果：

①無嚴(yán)重后果：中、小栓子，栓塞肺A小分支

②肺出血性梗死：栓子小+肺嚴(yán)重淤血；

③猝死：栓子大→肺A主干或大分枝栓塞；多量小栓子→廣泛栓塞肺A小分支

猝死發(fā)生的機(jī)制

①.肺A主干或大分支栓塞→肺A內(nèi)阻力急劇↑

→急性右心衰；肺缺血缺氧→冠脈灌流不足而心肌缺血

②.肺栓塞刺激迷走神經(jīng)，反射性引起肺A、冠狀A(yù)、支氣管A和支氣管痙攣→急性右心衰和窒息

③.栓子內(nèi)的血小板釋放5-HT和血栓素A2→肺血管痙攣最終造成心肺功能急性衰竭死亡

⑵.體循環(huán)動脈栓塞

80%栓子來源于左心：

-風(fēng)心病左心房附壁血栓

-細(xì)菌性心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物

-心肌梗死心腔內(nèi)附壁血栓少數(shù)來源于A：

-A粥樣硬化潰瘍

-A瘤內(nèi)附壁血栓

A栓塞發(fā)生的主要部位：下肢、腦、腸、腎和脾2.脂肪栓塞（fatembolism）：循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管原因：

-損傷性:長骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷或燒傷

-非損傷性:懸乳狀血脂游離并融合成脂滴

LM:血管腔內(nèi)找到脂滴肺動脈小分支脂肪栓塞后果:①直徑>20um→栓塞肺A分支或Cap②直徑＜20um→肺泡壁Cap、肺V→左心→全身多器官栓塞；常見腦栓塞→腦水腫、血管周圍點狀出血

臨床：

呼吸急促、呼吸困難、心動過速瘀斑性皮疹腦栓塞→興奮、煩躁、昏迷等致病機(jī)制：血管的機(jī)械性阻塞脂滴釋放游離脂肪酸損傷內(nèi)皮血小板活化、粒細(xì)胞聚集加重內(nèi)皮損傷

3.氣體栓塞（gasembolism）大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶于血液內(nèi)的氣體迅速游離阻塞血管

⑴空氣栓塞(airembolism)

原因:V損傷破裂后空氣經(jīng)損傷處進(jìn)入血液。后果：

①少量氣體入血-不發(fā)生栓塞；

②大量氣體(﹥100ml)迅速入V到達(dá)右心，可壓縮的泡沫血阻礙V血回流和肺A輸出→嚴(yán)重循環(huán)障礙

③小氣泡經(jīng)肺A小分支、Cap→左心→栓塞臨床：患者呼吸困難、發(fā)紺和猝死。

⑵減壓病

又稱沉箱?。╟aissondisease）、潛水員病

原因：人體從高壓環(huán)境→常壓或低壓環(huán)境，原溶解于血液、組織液的氣體(O2、CO2和

N2

）迅速游離成氣泡

--O2、CO2易再溶于體液

--N2在血液和組織內(nèi)形成微氣泡或大氣泡→栓塞后果：

①大量氣泡栓塞冠狀A(yù)→迅速死亡

②皮下氣腫，骨、四肢、腸道末梢血管栓塞痙攣性疼痛。

4.羊水栓塞（amnioticfluidembolism）

原因：在分娩過程中，子宮強烈收縮將羊水壓入破裂的子宮壁V竇內(nèi)→肺循環(huán)。

LM：肺小A和cap內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎脂和胎糞等羊水成分。

后果：產(chǎn)婦常突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、休克和死亡

羊水栓塞的死亡機(jī)理：

①羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克；

②反射性血管痙攣；

③羊水具有凝血激酶樣作用→DIC。

5.其他栓塞瘤栓栓塞：A粥樣硬化粥樣物質(zhì)栓塞寄生蟲蟲體及蟲卵栓塞：細(xì)菌、真菌團(tuán)和其他異物性栓塞：第五節(jié)梗死（infarction）

概念：

器官或組織血供中斷→缺血性壞死多由A阻塞引起

一、梗死形成的原因和條件

梗死的原因

-血栓形或

-A栓塞

-A痙攣

-血管受壓閉塞梗死形成的影響因素

-無雙重血循環(huán)、側(cè)枝循環(huán)不能有效建立腎、脾、腦

-局部組織對缺血敏感神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞對缺血敏感

-局部組織氧含量

-血管阻塞發(fā)生的速度

二、梗死的形態(tài)特征及類型

1.梗死的形態(tài)特征

①.梗死的形狀:

取決于該器官的血管分布肺、腎、脾梗死灶呈錐體形（三角形）心肌梗死灶呈地圖狀腸梗死呈節(jié)段性

②.梗死灶的質(zhì)地：

凝固性壞死：新鮮時腫脹；陳舊性梗死質(zhì)硬、表面下陷

液化性壞死新鮮時質(zhì)軟疏松，日久呈囊狀

③.梗死的顏色：灰白、暗紅

2.梗死類型貧血性、出血性、敗血性梗死

⑴貧血性梗死（anemicinfarct)

發(fā)生的器官：心、腎、脾、腦條件:--A阻塞,V回流好

--組織結(jié)構(gòu)致密，蛋白質(zhì)豐富的器官病變:Gross:

三角形或地圖狀、灰白色；早期有充血和出血帶/晚期纖維化疤痕LM:

組織輪廓存在，細(xì)胞核消失，梗死區(qū)與

正常組織間有充血出血帶。心肌梗死心肌梗死脾梗死

腎貧血性梗死

⑵.出血性梗死（hemorrhagicinfarct)①發(fā)生的部位：肺、腸等。

②條件：

a.動脈阻塞

b.嚴(yán)重的靜脈淤血

c.組織疏松

③病變

Gross:

三角形、節(jié)段性、暗紅色。

LM:

器官結(jié)構(gòu)的輪廓存在，細(xì)胞核消失；梗死區(qū)出血；梗死區(qū)與非梗死區(qū)間有充血出血帶肺出血性梗死肺出血性梗死腸出血性梗死腸出血性梗死(3)敗血性梗死(septicinfa