山東省《建筑施工現(xiàn)場安全管理資料規(guī)程》(DB375063-2016)-表格

山東省《建筑工程施工技術資料管理規(guī)程》釋疑山東省《建筑工程施工技術資料管理規(guī)程》釋疑頁腳內(nèi)容PAGE頁腳內(nèi)容239-山東省《建筑工程施工技術資料管理規(guī)程》釋疑頁腳內(nèi)容PAGE附錄A建設單位施工現(xiàn)場安全管理資料表格建設單位施工現(xiàn)場安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注

LJA-A-1建設工程施工合同建設單位：工程名稱：日期：

LJA-A-2地上、地下管線及建（構）筑物資料移交單建設單位：工程名稱：日期：

LJA-A-2-1地上、地下管線及建（構）筑物資料移交單工程名稱建設單位施工單位移交日期移交內(nèi)容：建設單位（章）：施工單位（章）：移交人（簽章）：年月日接受人（簽章）：年月日監(jiān)理單位（章）：監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由建設單位填寫，建設單位、施工單位、監(jiān)理單位各存一份。

LJA-A-3安全施工措施備案資料建設單位：工程名稱：日期：

LJA-A-4施工許可證建設單位：工程名稱：日期：

LJA-A-5安全防護、文明施工措施費用支付證明建設單位：工程名稱：日期：

LJA-A-5-1安全防護、文明施工措施費用支付證明工程名稱支付時間致（施工單位）根據(jù)有關規(guī)定，同意支付安全防護、文明施工措施費用，共計（大寫）（小寫）附：支付憑證復印件建設單位（章）：建設單位項目負責人（簽字）：年月日監(jiān)理單位（章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日施工單位（章）：施工單位項目負責人（簽字）：年月日注：本表由建設單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

附錄B監(jiān)理單位施工現(xiàn)場安全管理資料表格監(jiān)理單位安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注

LJA-B-1專（兼）職監(jiān)理安全管理人員授權書監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-1-1專（兼）職監(jiān)理安全管理人員授權書工程名稱：編號：致：（建設單位）（施工單位）總監(jiān)理工程師同意，現(xiàn)授權同志擔任本工程專（兼）職監(jiān)理安全管理人員。授權內(nèi)容：項目監(jiān)理機構：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各一份。

LJA-B-2工作聯(lián)系單監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-2-1工作聯(lián)系單工程名稱：編號：致：發(fā)文單位：負責人（簽字）：年月日

LJA-B-3監(jiān)理通知單監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-3-1監(jiān)理通知單工程名稱：編號：致：（施工項目經(jīng)理部）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各1份。

LJA-B-4監(jiān)理通知回復單監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-4-1監(jiān)理通知回復單工程名稱：編號：致：（項目監(jiān)理機構）我方接到編號為的《監(jiān)理通知單》后，已按要求完成相關工作，請予以復查。附件：需要說明的情況施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）：年月日復查意見：項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各1份。

LJA-B-5工程暫停令監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-5-1工程暫停令工程名稱：編號：致：（施工項目經(jīng)理部）由于原因，現(xiàn)通知你方于年月日時起，暫停___________部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各1份。

LJA-B-6監(jiān)理報告監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-6-1監(jiān)理報告工程名稱：編號：致：________________________（住房城鄉(xiāng)建設主管部門）由________________________（施工單位）施工的_______________________（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發(fā)出編號為的《監(jiān)理通知單》或《工程暫停令》，但施工單位未整改/停工。特此報告。附件：監(jiān)理通知單工程暫停令其他項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日

LJA-B-7工程復工報審表監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-7-1工程復工報審表工程名稱：編號：致：（項目監(jiān)理機構）編號為《工程暫停令》所停工的部位（工序），已滿足復工條件，我方申請于年月日復工，請予以審批。附：證明文件資料施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）：年月日審核意見：項目監(jiān)理機構（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日審批意見：建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）：年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位各1份。LJA-B-8安全日志監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-8-1安全日志年月日星期累計施工天數(shù)天氣情況最高溫度℃風向：施工部位最低溫度℃風力：施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理情況：安全事故隱患防范情況：項目監(jiān)理機構監(jiān)理記錄：專（兼）職安全管理人員（簽字）：

LJA-B-9安全巡視記錄監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-9-1安全巡視記錄工程名稱：編號：巡視相關內(nèi)容施工單位巡視時間巡視部位施工情況：1、前期條件、施工方法、材料準備、人員準備、機械準備情況描述。2、安全措施落實情況。3、施工過程中的巡視節(jié)點簡介。4、施工完成后的判定。發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況：應注明所發(fā)現(xiàn)問題的產(chǎn)生原因、處理過程及處理結果。專（兼）職安全管理人員（簽字）：年月日注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構留存。

LJA-B-10安全例行檢查記錄監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-10-1安全例行檢查記錄工程名稱：編號：檢查項目檢查內(nèi)容施工安全生產(chǎn)管理情況安全設施配備情況重點需關注的安全隱患前期問題整改情況專（兼）職安全管理人員檢查時間年月日

LJA-B-11本月施工安全生產(chǎn)管理工作評析監(jiān)理單位：工程名稱：日期：

LJA-B-11-1本月施工安全生產(chǎn)管理工作評析本月施工安全生產(chǎn)管理工作情況登記本月安全檢查次數(shù)次發(fā)出《監(jiān)理通知單》（安全控制類）份工程施工安全生產(chǎn)管理工作簡析（文字或圖表）施工單位安全生產(chǎn)管理狀況：監(jiān)理單位履行監(jiān)理安全責任情況：下月施工安全生產(chǎn)管理工作展望和目標專（兼）職安全管理人員（簽字）：年月日

附錄C施工單位施工現(xiàn)場安全管理資料表格施工單位施工現(xiàn)場安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注

LJA-C1基本管理資料1、企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度2、主管部門下發(fā)的有關文件3、法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件4、安全技術標準5、收、發(fā)文件記錄

LJA-C1-1收、發(fā)文記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：LJA-C1-1-1收文記錄表序號收文日期來文單位文件編號文件標題份數(shù)收件人備注

LJA-C1-1-2發(fā)文記錄表序號發(fā)文日期收文單位文件編號文件標題份數(shù)收件人備注LJA-C2安全生產(chǎn)管理機構、安全生產(chǎn)責任制及目標管理1、工程概況表2、工程項目安全生產(chǎn)管理機構（1）施工總承包單位安全生產(chǎn)管理機構（2）勞務分包單位安全生產(chǎn)管理機構（3）專業(yè)承包單位安全生產(chǎn)管理機構3、施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（1）施工總承包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（2）勞務分包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（3）專業(yè)承包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證4、安全生產(chǎn)考核合格證書（1）施工總承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書（2）勞務分包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書（3）專業(yè)承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書5、特種作業(yè)人員操作資格證書6、安全生產(chǎn)、文明施工協(xié)議7、管理人員花名冊及管理人員上崗證8、安全生產(chǎn)管理目標及責任分解9、安全生產(chǎn)責任制與責任目標考核記錄

LJA-C2-1工程概況表施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C2-1-1工程概況表工程名稱建筑面積（㎡）工程造價（萬元）結構類型層數(shù)開工日期計劃竣工日期建設單位項目負責人及聯(lián)系方式勘察單位項目負責人及聯(lián)系方式設計單位項目負責人及聯(lián)系方式監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師及聯(lián)系方式施工單位項目負責人及聯(lián)系方式備注

LJA-C2-2工程項目安全生產(chǎn)管理機構施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C2-2-1施工總承包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡注：各崗位名稱可結合實際情況予以調(diào)整。

LJA-C2-2-2勞務分包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡注：各崗位名稱可結合實際情況予以調(diào)整。

LJA-C2-2-3專業(yè)承包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡注：各崗位名稱可結合實際情況予以調(diào)整。

LJA-C2-3建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書與安全生產(chǎn)許可證施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C2-4 安全生產(chǎn)考核合格證書施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C2-4-1施工總承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書

LJA-C2-4-2專業(yè)承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書

LJA-C2-4-3勞務分包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書

LJA-C2-5特種作業(yè)人員操作資格證書施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：LJA-C2-5-1特種作業(yè)人員花名冊工程名稱：年月日序號姓名性別工種（職務）證件編號發(fā)證機關發(fā)證時間有效期截止時間備注項目負責人（簽字）：填表人（簽字）：LJA-C2-5-2特種作業(yè)人員證件管理施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C2-6安全生產(chǎn)、文明施工協(xié)議施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C2-7管理人員花名冊及管理人員上崗證施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：LJA-C2-7-1管理人員花名冊工程名稱：年月日序號姓名性別年齡職務證件名稱證件編號發(fā)證時間復審時間從事本崗位起始時間項目負責人（簽字）：填表人（簽字）：LJA-C2-8安全生產(chǎn)管理目標及責任分解施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：LJA-C2-8-1安全生產(chǎn)管理目標及責任分解示意圖LJA-C2-9安全生產(chǎn)責任制與責任目標考核記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C2-9-1月份安全生產(chǎn)責任制與責任目標考核記錄部門／崗位：被考核人：考核日期：考核項目考核內(nèi)容扣分標準分值扣減分數(shù)實得分數(shù)合計100考核結果備注：1、90分以上為優(yōu)秀，80分以上90分以下為良好，70分以上80分以下為合格，70分以下為不合格。（“以上”含本數(shù)，“以下”不含本數(shù)。）2、考核項目根據(jù)實際自行設定。3、考核單位與被考核部門（人）各一份。

LJA-C3施工組織設計與專項施工方案1、施工組織設計2、專項施工方案3、專項施工方案專家論證審查報告

LJA-C3-1施工組織設計施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C3-2專項施工方案施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C3-2-1專項施工方案審核表工程名稱工程地點開、竣工日期建筑面積m2工程造價結構類型層數(shù)高度/建筑物跨度m設計單位建設單位監(jiān)理單位編制人項目負責人項目技術負責人參加會審人員簽字單位施工技術部門安全部門質(zhì)量部門設備部門工會簽名審核結論企業(yè)技術負責人（簽字）：（公章）年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽字）：（蓋章）年月日建設單位意見項目負責人（簽字）：（蓋章）年月日注：此表適用于總承包單位專項施工方案審核。

LJA-C3-2-2專項施工方案審核表工程名稱工程地點開、竣工日期建筑面積m2工程造價結構類型層數(shù)高度/建筑物跨度m設計單位建設單位監(jiān)理單位編制人項目負責人項目技術負責人參加會審人員簽字單位施工技術部門安全部門質(zhì)量部門設備部門工會簽名專業(yè)承包單位審核結論企業(yè)技術負責人（簽字）：（公章）年月日總承包單位意見企業(yè)技術負責人（簽字）：（公章）年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽字）：（蓋章）年月日建設單位意見項目負責人（簽字）：（蓋章）年月日注：此表用于專業(yè)承包單位專項施工方案審核。

LJA-C3-3專項施工方案專家論證審查報告施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C3-3-1專項施工方案專家論證審查報告工程名稱工程地址結構類型/層數(shù)建筑面積m2建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位專項施工方案名稱論證會時間年月日論證會地點專家論證意見專家論證結論專家組成員簽字年月日注：專家論證意見內(nèi)容較多時，可增加附頁。

LJA-C4安全技術交底分部（分項）工程安全技術交底（1）基礎工程（2）主體工程（3）屋面工程（4）裝飾工程（5）門窗工程（6）腳手架工程（7）模板工程（8）水暖工程（9）通風工程（10）電氣安裝工程（11）防火工程（12）臨時用電工程（13）起重機械（14）起重吊裝（15）季節(jié)性施工（16）其它工程

LJA-C4-1安全技術交底施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C4-1-1單位工程名稱施工單位日期施工部位施工內(nèi)容安全技術交底內(nèi)容總承包單位有關技術人員簽名總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名分包單位工程項目相關技術人員簽名安全技術交底注：本表一式兩份。

LJA-C4-1-2單位工程名稱施工單位日期施工部位施工內(nèi)容安全技術交底內(nèi)容分包單位工程項目相關技術人員簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名施工作業(yè)班組長簽名安全技術交底注：本表一式兩份。

LJA-C4-1-3單位工程名稱施工單位日期施工部位施工內(nèi)容安全技術交底內(nèi)容施工作業(yè)班組長簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名作業(yè)人員簽名安全技術交底注：本表一式兩份。

LJA-C4-2起重機械安拆、使用安全技術交底施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C4-2-1安裝（拆卸）安全技術交底單位工程名稱施工單位日期設備編號設備型號生產(chǎn)廠家安全技術交底內(nèi)容總承包單位有關技術人員簽名總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名分包單位工程項目相關技術人員簽名安裝拆卸單位名稱：注：本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。

LJA-C4-2-2安裝（拆卸）安全技術交底單位工程名稱施工單位日期設備編號設備型號生產(chǎn)廠家安全技術交底內(nèi)容分包單位工程項目相關技術人員簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名施工作業(yè)班組長簽名安裝拆卸單位名稱：注：本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。

LJA-C4-2-3安裝（拆卸）安全技術交底單位工程名稱施工單位日期設備編號設備型號生產(chǎn)廠家安全技術交底內(nèi)容施工作業(yè)班組長簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名作業(yè)人員簽名安裝拆卸單位名稱：注：本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。

LJA-C5安全檢查1、隱患整改通知書與報告書2、安全檢查評分表（JGJ59）3、建筑施工企業(yè)及項目部領導施工現(xiàn)場值班帶班交接班記錄4、有關主管部門、企業(yè)內(nèi)部的安全檢查記錄

LJA-C5-1隱患整改通知書與報告書施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：LJA-C5-1-1隱患整改通知書編號：施工單位工程名稱送達時間工程地點存在隱患整改期限被查單位意見負責人（簽字）：年月日檢查單位意見檢查單位（章）：負責人（簽字）：年月日注：1、檢查單位、被檢查單位各留存1份；2、整改后寫出隱患整改報告書，報檢查單位。

LJA-C5-1-2隱患整改報告書報告單位（章）：原隱患整改通知書編號：工程名稱工程地點整改情況被查單位負責人（簽字）：年月日復查情況被查單位復查人（簽字）：年月日檢查單位意見檢查單位（章）：負責人（簽字）：年月日注：1、附原隱患整改通知書；2、整改情況要有整改人、整改時間、整改措施等內(nèi)容。

LJA-C5-2安全檢查評分表（JGJ59）施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C5-3建筑施工企業(yè)及項目部領導施工現(xiàn)場值班帶班交接班記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C5-3-1建筑施工企業(yè)及項目部領導施工現(xiàn)場值班帶班交接班記錄表單位名稱/工程項目時間班次帶班人職務帶班工作情況存在問題和需注意事項現(xiàn)場問題整改：班組長簽認：接班人簽字注：1.本表可印制成記錄本，以方便現(xiàn)場隨身攜帶。2.記錄本封面需有施工單位名稱、記錄本編號欄目，并加蓋單位公章。

LJA-C5-4有關主管部門、企業(yè)內(nèi)部的安全檢查記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C6安全教育1、安全教育培訓花名冊2、安全教育檔案

LJA-C6-1安全教育培訓花名冊施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：LJA-C6-1-1安全教育培訓花名冊年月日序號姓名性別入場時間工種崗位證書編號檔案編號LJA-C6-2安全教育檔案施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C6-2-1檔案編號：XXXXXX身份證復印件企業(yè)名稱：姓名：入場時間：班組（崗位）：檔案編號：XXXXXX身份證復印件企業(yè)名稱：姓名：入場時間：班組（崗位）：

LJA-C6-2-2項目新入場工人三級安全教育記錄項目序號序號教育內(nèi)容時間授課人課時上崗意見及負責人簽字1一級教育負責人（簽字）：年月日受教育班組人員（簽字）：年月日2二級教育負責人（簽字）：年月日受教育班組人員（簽字）：年月日3三級教育負責人（簽字）：年月日受教育班組人員（簽字）：年月日注：一級教育為施工總承包單位，二級教育為專業(yè)承包單位或勞務分包單位，三級教育為班組。

LJA-C6-2-3特種作業(yè)人員安全教育記錄項目年月項目年月班組工種教育內(nèi)容授課人課時授課地點受教育班組人員（簽字）：年月日LJA-C6-2-4安全教育記錄項目年月項目年月教育內(nèi)容授課人課時授課地點受教育人員（簽字）：年月日注：本表適用于轉(zhuǎn)場、換崗、“四新”、季節(jié)性、節(jié)假日前后的安全教育。

LJA-C6-2-5班前安全教育活動記錄班組名稱：班前安全教育活動內(nèi)容日期班組長簽名備注

LJA-C7應急救援與事故處理1、重大危險源管理2、生產(chǎn)安全事故應急救援預案3、應急救援培訓和演練記錄4、事故報告5、事故調(diào)查處理資料6、工傷保險

LJA-C7-1重大危險源管理施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C7-1-1建筑施工現(xiàn)場重大危險源目錄序號分部分項工程危險部位及內(nèi)容1土石方開挖工程開挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖工程地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復雜的基坑（溝、槽）的土方開挖工程2基坑支護工程開挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖工程地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（溝、槽）支護工程3基坑降水工程需要采取人工降低水位，且開挖深度3m及以上的基坑工程需要采取人工降低水位，且地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復雜的基坑工程4模板工程及支撐體系工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模、大模板等搭設高度5m及以上的；搭設跨度10m及以上的；施工總荷載10kN/m2及以上的；集中線荷載15kN/m及以上的；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無結構可連接的用于鋼結構安裝等滿堂承重支撐系統(tǒng)工程5腳手架工程高度24米以上的落地式鋼管腳手架；附著升降腳手架；懸挑式腳手架；高處作業(yè)吊籃；自制卸料平臺、移動操作平臺；新型及異型腳手架6起重吊裝工程采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程采用起重機械設備進行安裝的工程7起重機械設備拆裝工程塔式起重機的安裝、拆卸、頂升施工升降機的安裝、拆卸物料提升機的安裝、拆卸8拆除工程建筑物、構筑物拆除工程；采用爆破拆除的工程9其他危險性較大的工程擋土墻工程地下暗挖、隧道、頂管施工及水下作業(yè)工程人工挖擴孔樁工程水上樁基工程建筑幕墻安裝工程預應力結構張拉工程鋼結構及網(wǎng)架工程索膜結構安裝工程外墻保溫工程（消防安全）臨時房屋安裝工程采用新技術、新工藝、新材料，新設備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無技術標準的分部分項工程，以及其他需要編制專項方案的工程

LJA-C7-1-2重大危險源辨識表序號危險部位及內(nèi)容潛在危害/風險可能導致何種事故傷害后果控制措施注：控制措施：a—制定目標、指標和管理方案；b—制定專項方案；c—執(zhí)行管理規(guī)劃和程序；d—制定應急預案；e—教育和培訓；f—加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查。LJA-C7-1-3重大危險源管理臺賬填報單位（蓋章）：序號重大危險源名稱作業(yè)、施工階段是否編制專項施工方案是否編制專項應急預案是否給作業(yè)人員進行安全技術交底是否有書面檢查驗收記錄是否經(jīng)技術負責人審核是否經(jīng)監(jiān)理單位總監(jiān)審核變更與消除備注填報人（簽字）：填報日期：年月日LJA-C7-2生產(chǎn)安全事故應急救援預案施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C7-3應急救援培訓和演練記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C7-3-1應急救援培訓記錄工程名稱：培訓時間培訓地點培訓課時主講人計劃人數(shù)實到人數(shù)培訓對象培訓目的培訓內(nèi)容培訓人員：培訓記錄（可另附頁）：填表人（簽字）：年月日

LJA-C7-3-2應急救援演練記錄預案名稱演練地點組織單位/部門總指揮演練時間參加單位/部門演練過程描述存在問題和改進措施演練效果評價預案適宜性充分性評審□全部能夠執(zhí)行

□執(zhí)行過程不夠順利

□明顯不適宜

□完全滿足應急要求

□基本滿足需要完善

□不充分，必須修改填表人（簽字）：年月日

LJA-C7-4事故報告施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C7-4-1事故簡要信息報送表填報單位（蓋章）：填報人員（簽字）：聯(lián)系電話：填報時間：事故編號：發(fā)生時間：發(fā)生地點：事故類型：□高處墜落□物體打擊□起重傷害□坍塌□觸電□機械傷害□車輛傷害□中毒和窒息□火災和爆炸□其他類型，具體是：死亡人數(shù)（人）：重傷人數(shù)（人）：事故簡要經(jīng)過（200字內(nèi)）：事故初步原因（200字內(nèi)）：工程項目名稱：建設單位名稱：項目負責人：施工總承包單位名稱：法定代表人：項目經(jīng)理：施工專業(yè)承包單位名稱：法定代表人：項目負責人：監(jiān)理單位名稱：法定代表人：項目總監(jiān)：注：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，應在1小時內(nèi)上報住房城鄉(xiāng)建設主管部門。

LJA-C7-5事故調(diào)查處理資料施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C7-6工傷保險施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C7-6-1保險單及發(fā)票一覽表工程名稱工程地點建筑面積m2保險合同編號發(fā)票號碼合同生效日合同期滿日附件：（保險單及發(fā)票復印件）

LJA-C8安全投入1、安全防護、文明施工措施費用撥付證明2、安全防護、文明施工措施費用計劃/實際投入統(tǒng)計表3、安全防護用具、機械設備備案登記表及備案證明LJA-C8-1安全防護、文明施工措施費用撥付證明施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C8-2安全防護、文明施工措施費用計劃/實際投入統(tǒng)計表施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：LJA-C8-2-1安全防護、文明施工措施費用投入計劃表工程名稱（章）：年月日序號施工階段投入項目資金備注1基礎階段2結構1∕2階段3結構封頂階段4裝修階段工程總造價：提取資金：計劃資金：項目負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：

LJA-C8-2-2安全防護、文明施工措施費用實際投入統(tǒng)計表序號工程名稱投入項目名稱資金（元）購置時間發(fā)票號備注工程造價：投入資金總計：投入比例：LJA-C8-3安全防護用具、機械設備備案登記表及備案證明施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：LJA-C8-3-1安全防護用具、機械設備備案登記表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量生產(chǎn)廠家供貨單位備案編號進場時間備注專職安全生產(chǎn)管理人員（簽字）：LJA-C9驗收與檢測記錄1、基坑工程驗收記錄2、臨時用電驗收記錄3、腳手架驗收記錄4、模板工程驗收記錄5、高處作業(yè)設施驗收記錄6、塔式起重機驗收記錄7、物料提升機驗收記錄8、施工升降機驗收記錄9、施工機具、設備驗收記錄10、起重機械設備運行、交接班記錄11、施工現(xiàn)場消防安全驗收記錄

LJA-C9-1基坑工程驗收記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C9-1-1基坑工程驗收表工程名稱施工單位專業(yè)承包單位深基坑m方案施工方案（3m以下）□項目技術負責人簽字企業(yè)技術負責人審核總監(jiān)理工程師審核□□□專項施工方案（3m-5m）□專家論證結論（5m以上或復雜土質(zhì)）□應急救援預案□基坑支護變形監(jiān)測方案□總監(jiān)理工程師審核□臨邊防護基坑開挖深度大于2m時，按規(guī)定搭設臨邊防護設施□基坑內(nèi)設置上下專用梯道，寬度≥1m，兩側(cè)設護欄□邊坡穩(wěn)固基坑坡度值符合規(guī)范及施工方案要求□基坑壁支護方式符合設計及施工方案□支護結構水平位移已報警□已采取加固防范措施□降排水措施基坑邊沿周圍地面設排水溝及止水臺□基坑底四周按方案設排水溝和集水井□基坑開挖深度范圍內(nèi)有地下水□按方案采取有效的降排水措施，降水井口設置防護蓋板或圍欄□坑邊荷載基坑邊堆置土、料具等荷載應在基坑支護設計允許范圍內(nèi)□施工機械與基坑邊沿的安全距離應符合設計要求□檢查結論□合格□不合格專業(yè)承包單位負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日

LJA-C9-1-2人工挖孔樁防護檢查表工程名稱施工單位專業(yè)承包單位檢查日期序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求檢查情況1資料具備專業(yè)承包樁基施工資質(zhì)□有經(jīng)審核的專項施工方案，孔深超過16m應由專家論證□氣體測試記錄□有混凝土護壁強度檢測記錄□2井孔周邊防護第一護壁高出地面20cm及以上□井孔周邊有防護欄并符合要求□夜間施工有指示燈□成孔后有蓋孔板□3井內(nèi)防護井內(nèi)有半圓平板（網(wǎng)）防護□井內(nèi)有上下梯□上下聯(lián)絡信號明確□4送風送風管、設備數(shù)量滿足并性能完好□風管材料符合要求不破損□孔深超過5m施工過程堅持送風□5護壁拆模護壁及時□護壁拆模應經(jīng)工程技術人員同意□6井內(nèi)作業(yè)井內(nèi)作業(yè)，井上有人監(jiān)護□井內(nèi)作業(yè)人員必須戴安全帽，系安全帶或安全繩□井內(nèi)抽水，作業(yè)人員必須脫離水面□作業(yè)人員連續(xù)作業(yè)不得超過2h□7現(xiàn)場照明井孔內(nèi)使用36V（含）以下安全電壓照明□井孔內(nèi)應使用防水電纜和防水燈泡□8配電箱配電系統(tǒng)符合規(guī)范要求，漏電保護器動作電流不大于15mA□9垂直運輸料斗和吊索材質(zhì)應具有輕、軟性能，并應有防墜裝置□機具符合規(guī)范要求□料斗裝土、料不得過滿□檢查意見專業(yè)承包單位項目負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日注：1、在“□”內(nèi)，合格的打“√”，不合格的打“×”；缺項的留空不填。2、由項目安全負責人、專業(yè)承包單位安全負責人每日組織檢查。

LJA-C9-2臨時用電驗收記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C9-2-1臨時用電驗收表工程名稱施工單位資料檢查方案5臺及以上設備或總?cè)萘吭?0KW及以上有用電組織設計并符合規(guī)范要求□經(jīng)過審核□5臺以下設備或總?cè)萘吭?0KW以下有安全用電及防火措施□外電防護應有專項方案□由專業(yè)電氣技術人員編制□人員電工人，持證上崗人?，F(xiàn)場檢查外電防護最小安全操作距離：1kV以下：4m；1～10kV：6m；35～110kV：8m□達不到最小安全操作距離時，采取有效防護措施并懸掛警告牌□在外電架空線路正下方不得施工、建造臨時設施或堆放材料物品□接零與接地在施工現(xiàn)場專用的中性點直接接地的電力線路中，采用TN-S接零保護系統(tǒng)□PE線（保護零線）由工作接地線、配電室或總漏電保護器電源側(cè)零線引出□電氣設備不帶電的金屬外殼和配電箱體與PE線（保護零線）做電氣連接□PE線為綠/黃雙色絕緣多股銅芯線與電氣設備連接線截面≥2.5mm2□PE線與N線不混接，保護零線線路上嚴禁裝設開關或熔斷器，嚴禁通過工作電流□保護零線在總配電箱處、配電系統(tǒng)中間處和末端處作重復接地□施工現(xiàn)場起重機、物料提升機、施工升降機、腳手架采取防雷措施，做防雷接地的設備，保護零線應同時做重復接地□工作接地電阻≤4Ω，重復接地電阻值≤10Ω，防雷裝置的沖擊接地電阻值≤30Ω□接地線采用2根以上導體，在不同點與接地體連接，接地體采用角鋼、鋼管或光面圓鋼，不得采用螺紋鋼□三級配電二級保護使用總配電箱、分配電箱、開關箱三級配電□總配電箱和開關箱裝設漏電保護器，且參數(shù)匹配，靈敏可靠□漏電保護器安裝在配電箱、開關箱隔離開關的負荷側(cè)□開關箱內(nèi)的漏電保護器額定漏電動作電流≤30mA、潮濕環(huán)境下≤15mA；額定漏電動作時間＜0.1S□電箱設置配電箱、開關箱應符合IP44、IP21防護等級要求□分配電箱與開關箱水平距離≤30m，開關箱與固定式用電設備水平距離≤3m□開關箱實行“一機一閘一漏”制動力、照明開關箱分設□箱體用鋼板或阻燃絕緣材料制作，箱體內(nèi)設置系統(tǒng)接線圖和分路標記，并有門、鎖及防雨措施□配電箱內(nèi)的電器安裝在金屬或非木質(zhì)阻燃絕緣板上□箱內(nèi)分別設置N線和PE線端子板，N線與PE線必須通過各自端子板連接□現(xiàn)場照明隧道、高溫、比較潮濕、手持照明燈等特殊場所使用36V及以下的安全電壓照明□電器、燈具的相線經(jīng)過開關控制□照明變壓器采用雙繞組安全隔離變壓器□燈具金屬外殼應接保護零線□配電線路線路及接頭應保證機械強度和絕緣強度，線路設有短路保護和過載保護，導線截面滿足線路負荷電流□電纜架空或埋地敷設，架空線路設在專用電桿上，用絕緣子固定，穿越建筑物加防護套管，嚴禁沿地面明設，嚴禁沿腳手架、樹木敷設□室內(nèi)非埋地明敷主干線距地面高度不得小于2.5m或采取穿管防護措施□檢查結論□合格□不合格電工（簽字）：項目安全負責人（簽字）：電氣技術人員（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日注：1、在“□”內(nèi)，合格的打“√”，不合格的打“×”；缺項的留空不填。2、臨時用電工程必須經(jīng)臨時用電組織設計編制、審核、批準部門和使用單位共同驗收，合格后方可投入使用。

LJA-C9-2-2漏電保護檢測表施工單位儀表型號工程名稱天氣情況檢測人專職安全生產(chǎn)管理人員序號用電設備漏保型號漏電動作電流（mA）漏電動作時間（S）按鈕試驗年月日注：1、按鈕試驗，動作劃√，不動作劃×，漏電動作時間應≤0.1S。2、漏電保護器應每月檢測一次。

LJA-C9-2-3接地電阻檢測表工程名稱施工單位天氣氣溫（℃）檢測人專職安全生產(chǎn)管理人員儀表型號檢測時間檢測項目設備名稱接地位置電阻值（Ω）工作接地重復接地防雷接地注：1、工作接地電阻值應≤4Ω，重復接地電阻值應≤10Ω，防雷沖擊接地電阻值應≤30Ω。2、接地電阻應每半年檢測一次。

LJA-C9-2-4絕緣電阻檢測表工程名稱施工單位天氣氣溫（℃）檢測人專職安全生產(chǎn)管理人員儀表型號檢測時間序號設備名稱型號規(guī)格額定電壓（V）電阻值（MΩ）外殼相間一、二次繞組間一次二次注：1、變壓器、電焊機以及繞線式電動機應檢測一、二次繞組間絕緣電阻。2、根據(jù)設備的繞組，填寫一次測、二次測阻值。3、絕緣電阻應每半年檢測一次。

LJA-C9-3腳手架驗收記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C9-3-1扣件式鋼管落地腳手架搭設驗收表工程名稱施工單位已搭設高度m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案腳手架搭設是否與專項施工方案編制內(nèi)容及要求相符專項方案驗算結果方案是否經(jīng)施工總承包單位技術負責人、總監(jiān)理工程師審核H＞50m專家論證意見交底安全技術交底符合要求人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查立桿基礎基礎平整、夯實、有排水措施應設置底座、墊板有縱、橫向掃地桿，按縱上、橫下設置在立桿上，縱向掃地桿距立桿底端不大于200mm處連續(xù)設置桿件連接立桿除頂層頂部外不得采用搭接剪刀撐搭接長度不小于1m，不少于3個扣件固定，各桿件伸出扣件大于100mm，對接扣件交錯布置，擰緊扭力矩40～65N·m連墻件剛性連接，H≥24m二步三跨，H＜24m三步三跨連墻件應從架體底層第一步縱向水平桿處開始設置或采取其他可靠措施固定架體封閉作業(yè)層滿鋪腳手板作業(yè)層腳手板下應采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應用安全平網(wǎng)封閉作業(yè)層1.2m處設上欄桿，中欄桿居中設置，擋腳板≥180mm作業(yè)層里排架體與建筑物樓板之間＞15cm應采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉架體穩(wěn)定H≤24m，剪刀撐兩端設置且凈間距≤15mH＞24m，剪刀撐全高全長連續(xù)設置，剪刀撐拐角及中間每隔6跨距設置之字型橫向斜撐剪刀撐寬度不小于4跨且不應小于6米，斜桿與地面傾角應在45o～60o之間架體高寬比不易大于2。模板支架、纜風繩、泵送混凝土的輸送管等，不得固定在腳手架上卸料平臺自成受力系統(tǒng)，不得與腳手架連接橫向水平桿在立桿與縱向水平桿交點處必須設置，并且無缺漏作業(yè)層按鋪設腳手板需要增加設置橫向水平桿材質(zhì)扣件有復試檢測報告應采用外徑48.3±0.5mm，壁厚3.6±0.36mm的鋼管，無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不脆裂，扭力矩40～65N·m可調(diào)托撐螺桿外徑≥36mm，支托板厚≥5mm，受壓承載力≥40KN通道有供人員上下的專用通道（斜道），搭設符合規(guī)范要求檢查結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日注：腳手架及其地基基礎應在下列階段進行檢查與驗收：①基礎完工后及腳手架搭設前；②作業(yè)層施加荷載前；③每搭設完68m高度后；④達到設計高度后；⑤遇有六級強風及以上風或大雨后，凍結地區(qū)解凍后；⑥停用超過一個月。

LJA-C9-3-2懸挑式鋼管腳手架搭設驗收表工程名稱施工單位已搭設高度m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案專項施工方案編制內(nèi)容及要求專項方案驗算結果項目技術負責人、施工單位技術負責人、總監(jiān)理工程師審核H＞20m專家論證意見人員登高架設作業(yè)人員及持證上崗情況現(xiàn)場檢查立桿基礎型鋼懸挑梁宜采用雙軸對稱截面型鋼，如工字鋼，截面高度不小于160mm，鋼梁間距按架體立桿縱距設置鋼梁固定端采用直徑≥16mm2個（對）及以上冷彎成型U形鋼筋拉環(huán)或螺栓錨固于梁板結構上，結構強度不低于C20鋼梁固定段不小于懸挑段長度的1.25倍。鋼梁外端宜采用直徑≥20mm圓鋼吊環(huán)設置鋼絲繩或鋼拉桿與上一層結構作斜拉結型鋼懸挑梁與建筑結構采用螺栓鋼壓板連接固定時，鋼壓板尺寸不應小于100mm×10mm（寬厚）；采用螺栓角鋼壓板連接時，角鋼規(guī)格不應小于63mm×63mm×6mm桿件連接立桿除頂層頂部外不得采用搭接剪刀撐搭接長度不小于1m，不少于2個扣件固定，各桿件伸出扣件大于100mm。對接扣件交錯布置，擰緊扭力矩40～65N·m連墻件采用剛性拉結，二步三跨連墻件應從架體底層第一步縱向水平桿處開始設置架體封閉作業(yè)層滿鋪腳手板作業(yè)層腳手板下應采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應用安全平網(wǎng)封閉作業(yè)層、斜道1.2m處設上欄桿，中欄桿居中設置，擋腳板≥180mm高作業(yè)層里排架體與建筑物樓板之間＞15cm應采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉架體穩(wěn)定剪刀撐全高全長連續(xù)設置，拐角及中間每隔6跨距設置之字型橫向斜撐剪刀撐寬度不小于4跨且不應小于6米，斜桿與地面傾角應在45o～60o之間模板支架、纜風繩、泵送混凝土的輸送管等，不固定在腳手架上卸料平臺自成受力系統(tǒng)，不與腳手架連接橫向水平桿在立桿與縱向水平桿交點處必須設置，并且無缺漏作業(yè)層按鋪設腳手板需要增加設置橫向水平桿材質(zhì)扣件有復試檢測報告應采用外徑48.3±0.5mm，壁厚3.6±0.36mm的鋼管，無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不脆裂，扭力矩40～65N·m可調(diào)托撐螺桿外徑≥36mm，支托板厚≥5mm，受壓承載力≥40KN通道有供人員上下的專用通道，搭設符合規(guī)范要求檢查結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日注：腳手架及其地基基礎應在下列階段進行檢查與驗收：①懸挑鋼梁完工后及腳手架搭設前；②作業(yè)層施加荷載前；③每搭設完68m高度后；④達到設計高度后；⑤遇有六級強風及以上風或大雨后，凍結地區(qū)解凍后；⑥停用超過一個月。

LJA-C9-3-3滿堂鋼管腳手架搭設驗收表工程名稱施工單位架體類型已搭設高度m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案腳手架搭設是否與專項施工方案編制內(nèi)容及要求相符專項方案驗算結果施工單位技術負責人、總監(jiān)理工程師審核人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查立桿基礎基礎平整、夯實、有排水措施應有底座、墊板并符合要求有縱、橫向掃地桿并符合要求桿件鎖件立桿間距、水平桿步距符合設計和規(guī)范要求桿件接長符合規(guī)范要求桿件節(jié)點按要求緊固架體防護作業(yè)層滿鋪腳手板，并設防護欄桿，外側(cè)設不小于180mm擋腳板作業(yè)層腳手板下采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m采用安全平網(wǎng)封閉架體穩(wěn)定架體四周與中部設置豎向剪刀撐或?qū)Ｓ眯睏U按規(guī)范要求設置水平剪刀撐或水平斜桿架體高寬比不宜大于3材質(zhì)架體構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應符合規(guī)范要求荷載架體上的施工荷載、均布荷載、集中荷載應在設計及規(guī)范允許范圍內(nèi)通道有供人員上下的專用通道（斜道），搭設符合規(guī)范要求檢查結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日注：本表格適用于門式、碗扣式、直插盤銷式、承插盤扣式腳手架搭設驗收。

LJA-C9-3-4承插型盤扣式腳手架檢查驗收表工程名稱施工單位架體類型已搭設高度m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案腳手架搭設是否與專項施工方案編制內(nèi)容及要求相符專項方案驗算結果施工企業(yè)技術負責人、總監(jiān)理工程師審核人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查架體基礎架體基礎平整、夯實、符合專項方案設要求架體立桿底部設置墊板且墊板的規(guī)格符合規(guī)范要求架體立桿底部按要求設置可調(diào)底座按規(guī)范要求設置縱、橫向掃地桿采取排水措施架體穩(wěn)定架體與建筑結構按規(guī)范要求設置連墻件架體底層第一步水平桿處按規(guī)范要求設置連墻件且采用其它可靠措施固定連墻件采用剛性桿件按規(guī)范要求設置豎向斜桿或剪刀撐豎向斜桿兩端固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的盤扣結點處斜桿或剪刀撐沿腳手架高度連續(xù)設置且角度符合要求桿件設置架體立桿間距、水平桿步距不超過設計或規(guī)范要求按專項施工方案設計的步距在立桿連接插盤處設置縱、橫向水平桿雙排腳手架的每步水平桿，當無掛扣鋼腳手板時按規(guī)范要求設置水平斜桿腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩(wěn)腳手板規(guī)格或材質(zhì)符合要求采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態(tài)交底與驗收架體搭設前已進行交底且有文字記錄架體分段搭設、分段使用已進行分段驗收架體搭設完畢辦理驗收手續(xù)驗收內(nèi)容進行量化，并經(jīng)責任人簽字確認架體防護架體外側(cè)設置密目式安全網(wǎng)封閉且網(wǎng)間連接嚴密作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求作業(yè)層外側(cè)設置高度不小于180mm的擋腳板作業(yè)層腳手板下用安全平網(wǎng)兜底且作業(yè)層以下每隔10m采用安全平網(wǎng)封閉桿件連接立桿豎向接長位置符合要求剪刀撐的斜桿接長符合要求構配件材質(zhì)鋼管、構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)或產(chǎn)品質(zhì)量符合規(guī)范要求鋼管無彎曲、變形、銹蝕現(xiàn)象通道設置人員上下專用通道通道設置符合要求檢查結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份

LJA-C9-3-5扣件式滿堂鋼管腳手架搭設驗收表工程名稱施工單位架體類型已搭設高度m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案腳手架搭設是否與專項施工方案編制內(nèi)容及要求相符專項方案驗算結果施工總承包單位技術負責人、總監(jiān)理工程師審核人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查立桿基礎基礎平整、夯實、有排水措施宜設置底座、墊板有縱、橫向掃地桿，按縱上、橫下設置在立桿上，縱向掃地桿距立桿底端不大于200mm處連續(xù)設置桿件連接立桿間距、水平桿步距符合設計和規(guī)范要求剪刀撐搭接長度不小于1m，不少于2個扣件固定，立桿接長必須用對接扣件連接，對接扣件交錯布置，緊固力矩40N～65N·m架體防護作業(yè)層滿鋪腳手板，并設防護欄桿，外側(cè)設不小于180mm擋腳板作業(yè)層腳手板下采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m采用安全平網(wǎng)封閉架體穩(wěn)定架體四周與內(nèi)部每6m～8m由底至頂設置連續(xù)豎向剪刀撐水平剪刀撐寬度應為6m～8m。H<8m，架頂部設置連續(xù)水平剪刀撐；H≥8m，在底部、頂部及豎向間隔不超8m分別設置連續(xù)水平剪刀撐架體高寬比大于2時，應在架體外側(cè)四周和內(nèi)部水平每隔6m～9m、豎向間隔4m～6m設置連墻件與建筑結構拉結或采取設置鋼絲繩張拉固定等措施材質(zhì)扣件有復試檢測報告應采用外徑48.3±0.5mm，壁厚3.6±0.36mm的鋼管；無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不脆裂，扭力矩40～65N·m可調(diào)托撐螺桿外徑≥36mm，支托板厚≥5mm，受壓承載力≥40KN荷載荷載堆放均勻，架體上的施工荷載、均布荷載、集中荷載應在設計及規(guī)范允許范圍內(nèi)通道有供人員上下的專用通道（斜道），搭設符合規(guī)范要求檢查結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日

LJA-C9-3-6-1附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前驗收表工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經(jīng)理安拆單位項目經(jīng)理序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結果1保證項目豎向主框架各桿件的軸線應匯交于節(jié)點處，并應采用螺栓或焊接連接，如不匯交于一點，應進行附加彎矩計算2各節(jié)點應焊接或螺栓連接3相鄰豎向主框架的高差≤30mm4水平支承桁架桁架上、下弦應采用整根通長桿件，或設置剛性接頭；腹桿上、下弦連接采用焊接或螺栓連接5桁架各桿件的軸線應相交于節(jié)點上，并宜采用節(jié)點板連接構造連接，節(jié)點板的厚度不得小于6mm6架體構造空間幾何不可變體系的穩(wěn)定結構7立桿支承位置架體構架的立桿底端應放置在上弦節(jié)點各軸線的交匯處8立桿間距應符合現(xiàn)行行業(yè)標準《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規(guī)范》JGJ130中小于等于1.5m的要求9縱向水平桿的步距應符合現(xiàn)行行業(yè)標準《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規(guī)范》JGJ130中小于等于1.8m的要求10剪刀撐設置水平夾角應滿足45o60o11保證項目腳手板設置架體底部鋪設嚴密，與墻體無間隙，操作層腳手板應鋪滿、鋪牢，孔洞直徑小于25mm12扣件檸緊力矩力矩13附墻支架每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支架14使用工況，應將豎向主框架固定于附墻支座上15升降工況，附墻支座上應設有防傾、導向的結構裝置16附墻支座應采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈17附墻支座支承在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定，但不得小于C1018架體構造尺寸架高≤5倍層高19架寬≤1.2m20架體全高×支承跨度≤110m221支承跨度直線型≤7m22支承跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點處的架體外側(cè)距離≤5.4m23水平懸挑長度不大于2m，且不大于跨度的1/224升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且不大于6m25水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角≥45o26防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上27每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用28防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上29應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉(zhuǎn)自如30鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規(guī)格應由計算確定，且不應小于Φ25mm31防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件32保證項目防傾覆設置情況在防傾導向件的范圍內(nèi)應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接33在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/434應具有防止豎向主框架傾斜的功能35應用螺栓與附墻支座連接，其裝置與導軌之間的間隙應小于5mm36同步裝置設置情況連續(xù)式水平支承桁架，應采用限制荷載自控系統(tǒng)37簡支靜定水平支承桁架，應采用水平高差同步自控系統(tǒng)，若設備受限時可選擇限制荷載自控系統(tǒng)38一般項目防護設施采用鋼板網(wǎng)或穿孔板封閉嚴密39防護欄桿高度為1.2m40擋腳板高度為180mm41架體底層腳手板鋪設嚴密，與墻體無間隙驗收結論驗收人員簽字總包單位專業(yè)承包單位租賃單位安拆單位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：附著式升降腳手架應在下列階段進行檢查與驗收：①安裝使用前；②提升或下降前；③提升、下降到位，投入使用前。

LJA-C9-3-6-2附著式升降腳手架提升、下降作業(yè)前檢查驗收表工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目負責人安拆單位項目負責人序號檢查項目標準檢查結果1保證項目支承結構與工程結構連接處混凝土強度達到專項方案計算值，且≥C102附墻支座設置情況每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支架3附墻支座上應設有完整的防墜、防傾、導向裝置4升降裝置設置情況單跨升降式可采用手動葫蘆；整體升降式應采用電動葫蘆或液壓設備；應啟動靈敏，運轉(zhuǎn)可靠，旋轉(zhuǎn)方向正確；控制柜工作正常，功能齊備5防墜落裝置設置情況防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上6每一升降點不得小于一個，在使用和升降工況下都能起作用7防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上8應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉(zhuǎn)自如9設置方法及部位正確，靈敏可靠，不應人為失效和減少10鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規(guī)格應由計算確定，且不應小于Φ25mm11防傾覆裝置設置情況防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件12保證項目防傾覆裝置設置情況在防傾導向件的范圍內(nèi)應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接13防傾覆設置情況在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/414建筑物的障礙物清除情況無障礙物阻礙外架的正?；?5架體構架上的連墻桿應全部拆除16塔吊或施工電梯附墻裝置符合專項施工方案規(guī)定17專項施工方案符合專項施工方案規(guī)定18一般項目操作人員經(jīng)過安全技術交底并持證上崗19運行指揮人員、通訊設備人員已到位，設備工作正常20監(jiān)督檢查人員總包單位和監(jiān)理單位人員已到場21電纜線路、開關箱符合《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》JGJ46的標準，對線路負荷的計算要求；設置專用的開關箱檢查結論檢查人簽字總包單位分包單位租賃單位安拆單位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：附著式升降腳手架應在下列階段進行檢查與驗收：①安裝使用前；②提升或下降前；③提升、下降到位，投入使用前。

LJA-C9-3-7高處作業(yè)吊籃使用驗收表工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目負責人租賃單位項目負責人安拆單位項目負責人序號檢查項目標準檢查結果1保證項目懸挑機構懸挑機構的連接銷軸規(guī)格與安裝孔相符并應用鎖定銷可靠鎖定懸挑機構穩(wěn)定，前支架受力點平整，結構強度滿足要求懸挑機構抗傾覆系數(shù)大于等于2，配重件足量穩(wěn)妥安放，錨固點結構強度滿足要求2吊籃平臺吊籃平臺組裝符合產(chǎn)品說明書要求吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物連接螺栓無遺漏并擰緊3操控系統(tǒng)供電系統(tǒng)符合《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》要求電氣控制柜各種安全保護裝置齊全、可靠，控制器件靈敏可靠電纜無破損裸露，收放自如4安全裝置安全鎖靈敏可靠，在標定有效期一年內(nèi)，離心觸發(fā)式制動距離小于等于200mm，擺臂防傾3°～8°鎖繩獨立設置錦綸安全繩，錦綸繩直徑不小于16mm，鎖繩器符合要求，安全繩與結構固定點連接可靠行程限位裝置是否正確穩(wěn)固，靈敏可靠超高限位器止擋安裝在距頂端80cm處固定5保證項目鋼絲繩動力鋼絲繩、安全鋼絲繩及索具的規(guī)格型號符合產(chǎn)品說明書要求鋼絲繩無斷絲、斷股、松散、硬彎、銹蝕，無油污和附著物鋼絲繩的安裝穩(wěn)妥可靠人員安裝、操作人員應持證上崗，吊籃內(nèi)不得超過兩人施工作業(yè)6一般項目技術資料吊籃安裝和施工組織方案防護架鋼結構構件產(chǎn)品合格書產(chǎn)品標牌內(nèi)容完整（產(chǎn)品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱）7防護施工現(xiàn)場安全防護措施落實，劃定安全區(qū)，設置安全警示標識檢查結論檢查人簽字總包單位分包單位租賃單位安拆單位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：高處作業(yè)吊籃在施工現(xiàn)場初次安裝或安裝位置變動時使用前應進行驗收。

LJA-C9-4模板支架驗收記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C9-4-1混凝土模板支撐工程（鋼管扣件式）驗收記錄工程名稱施工單位樓層高度m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案編制情況專項施工方案編制內(nèi)容及要求（是否含有梁柱與立桿平面定位圖、梁底支撐系統(tǒng)立面圖、剪刀撐平面圖及立面圖及其他節(jié)點詳圖）施工總承包單位技術負責人、總監(jiān)理工程師審核框架或框剪結構應先澆墻柱，后澆梁板交底安全技術交底符合要求人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查材質(zhì)扣件有復試檢測報告鋼管外徑48.3±0.5mm，壁厚3.6±0.36mm；無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不脆裂，擰緊扭力矩40～65N·m立桿間距符合方案要求，且不宜大于1.2m步距符合方案要求，且不大于1.8m立桿穩(wěn)定搭設前立桿位置定位放線立桿底部基礎承載力滿足要求立桿垂直度偏差不大于規(guī)范要求立桿伸出頂層水平桿的長度不大于500mm螺桿直徑不小于36mm，與立桿內(nèi)徑間隙不大于3mm可調(diào)支托伸出鋼管的長度不宜超過300mm，插入立桿內(nèi)的長度不小于150mm整體穩(wěn)定水平桿件水平桿采用對接，連續(xù)設置距立桿底部不大于200mm設縱、橫向掃地桿可調(diào)支托底部的立桿頂部沿縱、橫向設置一道水平拉桿剪刀撐（滿堂支撐架）搭接長度不小于1m在架體外側(cè)周邊及內(nèi)部縱、橫向每5m～8m，應由底至頂設置連續(xù)豎向剪刀撐，剪刀撐寬度應為5m～8m在豎向剪刀撐頂部交點平面應設置連續(xù)水平剪刀撐。當支撐高度超過8m，或施工總荷載大于15kN/m2，或集中線荷載大于20kN/m的支撐架，掃地桿的設置層應設置水平剪刀撐，水平剪刀撐至架體底平面距離與水平剪刀撐間距不宜超過8m連墻件水平拉桿的端部均應與四周建筑物頂緊頂牢或拉緊拉牢立桿高度超過5m時，在立桿周圈外側(cè)和中間有結構柱的部位，按水平間距6～9m、豎向間距2～3m與建筑結構設置一個固結點泵送管道嚴禁與模板支撐連接荷載堆放荷載堆放均勻，符合方案規(guī)定檢查結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日

LJA-C9-4-2混凝土高大模板支撐工程（鋼管扣件式）驗收記錄工程名稱施工單位標準層高m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案編制情況專項施工方案編制內(nèi)容及要求（是否含有梁柱與立桿平面定位圖、梁底支撐系統(tǒng)立面圖、剪刀撐平面圖及立面圖及其他節(jié)點詳圖）施工總承包單位技術負責人、總監(jiān)理工程師審核框架或框剪結構應先澆墻柱，后澆梁板經(jīng)專家論證，有書面審查報告交底安全技術交底符合要求人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查材質(zhì)鋼管外徑48.3±0.5mm，壁厚3.6±0.36mm。無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不脆裂，擰緊扭力矩40～65N·m，扣件有復試檢測報告立桿間距符合方案且不宜大于0.9m步距符合方案且不大于1.5m立桿穩(wěn)定搭設前立桿位置定位放線立桿底部基礎承載力滿足要求立桿垂直度偏差不大于規(guī)范要求立桿應采用對接，相鄰兩立桿對接接頭應不在同步內(nèi)，接頭沿豎向錯開不小于500mm立桿伸出頂層水平桿的長度不大于500mm螺桿直徑不小于36mm，與立桿內(nèi)徑間隙不大于3mm可調(diào)支托伸出鋼管的長度不宜超過300mm，插入立桿內(nèi)的長度不小于150mm整體穩(wěn)定水平桿件水平桿采用對接，連續(xù)設置距立桿底不大于200mm，設縱、橫掃地桿層高8～20m，在最頂步距兩水平拉桿中間加設一道水平拉桿；大于20m時，在最頂兩步距水平拉桿中間分別增加一道剪刀撐（滿堂支撐架）不小于1m每隔10m左右，設置寬度4～6m連續(xù)式剪刀撐，與地面夾角45～60o，相鄰增加之字斜撐當立桿縱、橫間距為0.6m×0.6m～0.9m×0.9m（含0.6m×0.6m，0.9m×0.9m）時，在架體外側(cè)周邊及內(nèi)部縱、橫向每5跨（且不小于3m），應由底至頂設置連續(xù)豎向剪刀撐，剪刀撐寬度應為5跨當立桿縱、橫間距為0.4m×0.4m～0.6m×0.6m（含0.4m×0.4m）時，在架體外側(cè)周邊及內(nèi)部縱、橫向每3m～3.2m應由底至頂設置連續(xù)豎向剪刀撐，剪刀撐寬度應為3m～3.2m在豎向剪刀撐頂部交點平面應設置水平剪刀撐。水平剪刀撐至架體底平面距離與水平剪刀撐間距不宜超過6m，剪刀撐寬度應為3m～5m連墻件水平拉桿的端部均應與四周建筑物頂緊頂牢或拉緊拉牢支架立柱高度超過5m時，在立柱周圈外側(cè)和中間有結構柱的部位，按水平間距6～9m、豎向間距2～3m與建筑結構設置一個固結點泵送管道嚴禁與模板支撐連接荷載堆放荷載堆放均勻，符合方案規(guī)定結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日

LJA-C9-4-3碗扣式滿堂支撐體系驗收記錄工程名稱施工單位標準層高m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案編制情況模板支撐體系工程應有專項施工方案，審核手續(xù)完備、有效高度超過8m，或跨度超過18米，施工總荷載大于15kN/m2，或集中線荷載大于20kN/m的支撐體系，專項方案應經(jīng)過專家論證施工總承包單位技術負責人、總監(jiān)理工程師審核交底安全技術交底符合要求人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查材質(zhì)材質(zhì)（鋼管及扣件）有出廠質(zhì)量合格證、產(chǎn)品性能檢驗報告，構配件有使用前的復驗合格記錄可調(diào)底座和可調(diào)托撐絲桿直徑、與螺母配合間隙及材質(zhì)符合規(guī)范要求架體穩(wěn)定豎向?qū)Ｓ眯睏U或八字形斜撐應沿腳手架高度連續(xù)設置泵送管道嚴禁與模板支撐連接構造要求立桿基礎必須堅實，滿足立桿承載力要求立桿底部有底座或墊板符合方案要求，并應準確放線定位碗頭接頭緊固，可調(diào)底座及可調(diào)托撐絲桿與螺母捏合長度不得少于4-5扣，插入立桿內(nèi)長度不得小于150mm，可調(diào)絲桿的伸出長度不得大于300mm；立桿垂直度小于L/200，最大允許偏差應小于100mm頂部水平桿以上的自由端長度不得超過700mm桿件聯(lián)接步距、縱距、橫距搭設誤差符合規(guī)范要求立桿上碗扣是否可靠鎖緊、限位銷是否焊緊碗扣支架總體穩(wěn)定，構造措施按方案執(zhí)行荷載堆放荷載堆放均勻，符合方案規(guī)定。檢查結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日

LJA-C9-4-4直插盤銷式模板支架施工驗收記錄工程名稱施工單位標準層高m資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結果方案專項施工方案編制內(nèi)容及要求專項方案驗算結果施工總承包單位技術負責人、總監(jiān)理工程師審核經(jīng)專家論證，有書面審查報告交底安全技術交底符合要求人員特種作業(yè)人員及持證上崗情況現(xiàn)場檢查材質(zhì)鋼管規(guī)格48.3mm，外徑允許偏差±0.5mm，壁厚允許偏差±10%t；表面應平直光滑，不應有裂縫、結疤、分層、錯位、硬彎、毛刺、壓痕和深的劃痕；外表面的銹蝕深度≤0.18mm外壁應刷防銹漆，內(nèi)壁宜刷防銹漆連接盤和直插頭表面應平整，不得有夾渣、裂縫、開焊現(xiàn)象；連接盤高度、厚度均不得小于10mm，板厚允許偏差±10%；水平桿直插頭長度不應小于100mm，下伸的長度不應小于50mm立桿連接套管材料與鋼管要求一致，焊縫應飽滿，不得有夾渣、裂縫、開焊現(xiàn)象；套管長度不應小于160mm，可插入長度不應小于110mm，允許偏差±5mm可調(diào)支托外徑允許偏差±0.5mm；焊縫應飽滿，不得有夾渣、裂縫、開焊現(xiàn)象；可調(diào)支托受壓承載力設計值不應小于40kN檢查內(nèi)容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況立桿垂直度2‰且≤30mm水平桿水平度3‰桿件間距步距±10縱、橫距±5水平桿抗拔力不小于800N立桿間距符合方案且不大于1.2m水平桿步距符合方案且不大于1.8m立桿穩(wěn)定搭設前立桿位置定位放線立桿底部基礎承載力滿足要求立桿接頭應采用帶專用外套管的立桿對接，外套管開口朝下；立桿的插接接頭應交錯布置，兩根相鄰立桿的接頭不得設置在同步內(nèi)可調(diào)托座伸出頂層水平桿的懸臂長度嚴禁超過650mm可調(diào)支托座螺桿伸出長度不應超過300mm，插入立桿的長度不應小于150mm可調(diào)托座上的主楞梁應居中，其間隙每邊不大于3mm整體穩(wěn)定水平桿件模板支架應設置縱向和橫向掃地桿，底步水平桿作為掃地桿距地高度，不宜超過550mm水平桿應縱橫向與立桿連接插銷銷緊情況采用不小于Φ4mm的插銷插入直插頭下端的插銷孔，保證盤銷節(jié)點水平桿的抗拔力不小于800N剪刀撐（滿堂支撐架）剪刀撐的斜桿接長應采用搭接，搭接長度不應小于1000mm，并應采用不少于2個旋轉(zhuǎn)扣件等距離固定模板支架外側(cè)四周應連續(xù)布置豎向剪刀撐；模板支架中間應在縱向、橫向分別連續(xù)布置豎向剪刀撐；豎向剪刀撐間隔應大于6跨，且不大于6000mm；每個剪刀撐的跨數(shù)不應超過6跨，且寬度不大于6000mm當模板支架支撐高度超過5m時，頂步應連續(xù)設置水平剪刀撐，底步宜連續(xù)設置水平剪刀撐；水平剪刀撐的間隔層數(shù)不應大于6步且不大于6000mm，每個剪刀撐的跨數(shù)不應超過6跨，且寬度不大于6000mm；水平剪刀撐應采用旋轉(zhuǎn)扣件每跨與立桿或水平桿固定，旋轉(zhuǎn)扣件宜靠近主節(jié)點連墻件當有既有結構時，模板支架應與既有結構可靠連接豎向連接間隔不應超過2步，優(yōu)先布置在有水平剪刀撐的水平桿層水平方向連接間隔不宜大于8m當遇柱時，宜采用扣件式鋼管抱柱拉結水平拉桿的端部均應與四周建筑物頂緊頂牢泵送管道嚴禁與模板支撐連接荷載堆放荷載堆放均勻，未超過方案規(guī)定結論搭設負責人（簽字）：項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日LJA-C9-5高處作業(yè)設施驗收記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C9-5-1高處作業(yè)設施驗收表工程名稱施工單位安全帽作業(yè)人員均按規(guī)定正確佩戴安全帽□安全帶高處作業(yè)人員均按規(guī)定使用安全帶□安全網(wǎng)密目網(wǎng)張掛高度高于作業(yè)面1.5m以上□綁扎牢固、網(wǎng)面無明顯破損□安全通道出入口、地面通道上部安裝防護棚，防護棚為落地式雙層結構，寬度大于通道口，兩側(cè)應采取封閉措施□臨邊防護作業(yè)面邊沿應設置連續(xù)的臨邊防護設施□樓梯口和梯段邊安裝防護欄桿□未砌筑墻體的建筑物樓層周邊與腳手架相連處，每層均安裝防護欄桿□□防護欄桿下邊設置嚴密固定的高度不低于180mm的擋腳板□洞口防護水平洞口邊長＜500mm，可用竹膠板等作蓋板蓋住洞口，蓋板固定不挪動□500mm≤邊長＜1500mm，必須設置以扣件扣接鋼管而成的網(wǎng)格，并在其上滿鋪竹笆或腳手板，也可采用貫穿于混凝土板內(nèi)的鋼筋網(wǎng)構成防護網(wǎng)□邊長≥1500mm，四周設防護欄桿，洞口下張掛平網(wǎng)□豎向洞口□電梯井內(nèi)每層搭設硬防護，或不大于10m設置一道安全平網(wǎng)□懸空作業(yè)懸空作業(yè)處應設置防護欄桿或其他安全措施□懸空作業(yè)人員應系掛安全帶、佩帶工具袋，所使用索具、吊具應經(jīng)驗收□移動式操作平臺輪子與平臺的連接應牢固可靠，立柱底端距離地面不得超過80mm□按設計和規(guī)范要求組裝，鋪板應嚴密，四周設防護欄桿，有登高扶梯□懸挑式物料鋼平臺懸挑式物料鋼平臺的制作、安裝應編制專項施工方案，并應進行設計計算□懸挑式物料平臺下部支撐系統(tǒng)或上部拉結點，應設置在建筑結構上□鋼絲繩應在平臺兩側(cè)各設置前后兩道，固定點分別設置□平臺兩側(cè)必須安裝防護欄桿，并在內(nèi)、外側(cè)明顯處設置荷載限定標牌□平臺臺面、平臺與建筑結構間鋪板嚴密、牢固□檢查結論□合格□不合格項目安全負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：項目負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：驗收日期：年月日注：1、在“□”內(nèi)，合格的打“√”，不合格的打“×”；缺項的留空不填。2、每周應進行一次高處作業(yè)設施檢查驗收，懸挑式物料鋼平臺如有位置變動時，應重新進行驗收。

LJA-C9-6塔式起重機驗收記錄施工單位：工程名稱：日期：專職安全生產(chǎn)管理人員（章）：

LJA-C9-6-1塔機基礎驗收表工程名稱設備編號規(guī)格型號生產(chǎn)廠家固定式基礎與建筑的平面圖（注明各測試點的標高）測試要求測試結果基礎水平超測，平面度符合本機說明書要求基礎承載力符合本機說明書要求基礎排水措施軌道行走式基礎與建筑物平面圖（注明各測試點）詳見《施工現(xiàn)場平面布置圖》測試要求測試結果路基承載力及碎石鋪設路基排水設施，措施軌道接地及軌距拉桿設置，軌距偏差情況鋼軌接頭間隙及高差，與另一側(cè)鋼軌接頭的錯開距離不應小于1.5m軌道頂面縱、橫方向上的傾斜度，軌道頂面任意兩點的高差軌道終端緩沖止擋器的設置驗收結論□合格□不合格安裝負責人（簽字）：項目技術負責人（簽字）：年月日注：此表后附基礎與建筑的平面圖、地基隱蔽驗收記錄、鋼筋隱蔽工程驗收表，砼試驗報告。LJA-C9-6-2設備型號設備編號設備生產(chǎn)廠出廠日期工程名稱安裝單位工程地址安裝日期資料檢查項序號檢查項目要求結果備注1隱蔽工程驗收單和混凝土強度報告齊全2安裝方案、安全技術交底記錄齊全3塔式起重機轉(zhuǎn)場保養(yǎng)作業(yè)單或新購設備的進場驗收單齊全基礎檢查項序號檢驗項目實測數(shù)據(jù)結果備注1地基允許承載能力（KN/m2）2基坑圍護形式34基礎下是否有管線、障礙物或不良地質(zhì)5排水措施（有、無）6基礎位置、標高及平整度7塔式起重機底架的水平度8行走式塔式起重機導軌的水平度9塔式起重機接地裝置的設置10其他塔式起重機安裝自檢表

塔式起重機安裝自檢表續(xù)表1安裝前零部件檢查項名稱序號檢查項目要求結果備注零部件1鋼結構鋼結構齊全、無丟失、無變形、開焊、裂紋，結構表面無嚴重銹蝕，油漆無大面積脫落2機構傳動減速機、卷揚機、制動器、回轉(zhuǎn)機構、液壓頂升系統(tǒng)部件齊全，工作正常3吊鉤無裂紋、變形、嚴重銹蝕、鉤身無補焊、鉆孔現(xiàn)象4鋼絲繩完好、無斷股、斷絲不超過規(guī)范要求5滑輪完好、轉(zhuǎn)動靈活、無卡、塞現(xiàn)象6安全裝置各限位裝置、保險裝置齊全、牢固、動作靈敏7電氣電纜無破損，控制開關無損壞、丟失、開關靈敏8油料各部油箱油量、油質(zhì)符合本機說明書要求，油路暢通無泄漏、堵塞現(xiàn)象9其它部件齊全，無損壞、丟失

塔式起重機安裝自檢表續(xù)表2機械檢查項名稱序號檢查項目要求結果備注標識與環(huán)境1登記編號牌和產(chǎn)品標牌齊全2*塔式起重機與周圍環(huán)境關系尾部與建（構）筑物及施工設施之間的距離不小于0.6m兩臺塔式起重機之間的最小架設距離應保證處低位塔式起重機的起重臂端部與另一塔式起重機的塔身之間至少有2m的距離；處于高位塔式起重機的最低位置的部件與低位塔式起重機中處于最高位置部件之間的垂直距離不應小于2m與輸電線的距離應不小于《塔式起重機安全規(guī)程》GB5144的規(guī)定金屬結構件3*主要結構件無可見裂紋、嚴重銹蝕和明顯變形4主要連接螺栓齊全，規(guī)格和預緊力達到使用說明書要求5主要連接銷軸銷軸符合出廠要求，連接可靠6過道、平臺、欄桿、踏板符合《塔式起重機安全規(guī)程》GB5144的規(guī)定7梯子、護圈、休息平臺符合《塔式起重機安全規(guī)程》GB5144的規(guī)定8附著裝置設置位置和附著距離符合方案規(guī)定，結構形式正確，附墻與建筑物連接牢固9附著桿無明顯變形，焊縫無裂紋塔式起重機安裝自檢表續(xù)表3機械檢查項名稱序號檢查項目要求結果備注金屬結構件10在空載且風速不大于3m/s狀態(tài)下獨立狀態(tài)塔身（或附著狀態(tài)下最高附著點以上塔身）塔身軸心線對支承面得垂直度≤4/100011附著狀態(tài)下最高附著點以下塔身塔身軸心線對支承面得垂直度≤2/100012內(nèi)爬式塔式起重機的爬升框與支承鋼梁、支承鋼梁與建筑結構之間的連接連接可靠爬升與回轉(zhuǎn)13*平衡閥或液壓鎖與油缸間連接應設平衡閥或液壓鎖