椎間孔鏡經(jīng)椎板間隙入路髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥

椎間孔鏡經(jīng)椎板間隙入路髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥

1983年，自卡姆林首次將直徑6.4mm的直徑引入“卡姆林三角形”行動(dòng)關(guān)節(jié)鏡（失真科洛西亞洛西亞羅西亞羅西亞羅西亞斯德里奇（失真科學(xué)家，3d）以來(lái)，kamain在視頻直接下的腰椎切除術(shù)得到了改善。Yeung于1991年將內(nèi)窺鏡、激光及射頻技術(shù)三者結(jié)合形成YESS(yeungendoscoicspinesysterm)技術(shù),Ruetten于2001年采用TESSYS技術(shù)(Transforaminalendoscopicspinesystem)治療椎間孔型、極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥,均取得了滿意的臨床療效。國(guó)內(nèi)于2005年開(kāi)始采用YESS經(jīng)Kambin三角與TESSYS經(jīng)椎間孔入路行髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥,療效滿意,經(jīng)椎板間隙入路于2008年開(kāi)展;但未提及“由內(nèi)向外”(frominsidetooutside,FITO)和“由外向內(nèi)”(fromoutsidetoinside,FOTI)兩種方式的合理選擇,因此本文對(duì)自2009年4月至2010年4月在我院接受經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪,分析其手術(shù)適應(yīng)證、評(píng)價(jià)其短期療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1腰椎排他性損傷本組27例,均為腰椎間盤(pán)突出癥患者,男20例,女7例;年齡21~69歲,平均41.8歲;病程2~19個(gè)月,平均7個(gè)月。所有患者均有不同程度的腰痛,部分病例伴下肢放射性疼痛、麻木及不同程度肌力、感覺(jué)、腱反射減弱等神經(jīng)根受損害的表現(xiàn)。均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線片,腰椎間盤(pán)CT和MRI檢查;所有患者均為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥,其中L4,510例,L5S117例;旁中央型24例,中央型3例;突出型12例,脫出型9例,游離型6例;“腋下型”12例,“肩上型”15例。所有病例為經(jīng)保守治療3個(gè)月癥狀緩解不佳或者有明顯神經(jīng)根功能障礙者、保守治療2周效果不佳者,且排除腰椎失穩(wěn)癥。1.2邊界層標(biāo)準(zhǔn)樣品采集納入標(biāo)準(zhǔn):(1)突出物將硬膜囊明顯推向一側(cè)、軸位圖像上硬膜囊外側(cè)與椎管內(nèi)壁之間的距離大于3mm;(2)術(shù)前站立時(shí)正位片上測(cè)量棘突旁椎板間隙大于6mm;(3)術(shù)前常規(guī)行碘過(guò)敏皮試陰性者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往接受過(guò)經(jīng)椎板間隙手術(shù)或者介入治療者,如椎間盤(pán)鏡手術(shù)、開(kāi)放髓核摘除術(shù)、硬膜外藥物注射者;(2)合并側(cè)隱窩狹窄者,腰椎管狹窄癥。1.3圖像采集系統(tǒng)椎間孔鏡STORZ(R)公司生產(chǎn),工作通道外徑6.9mm,內(nèi)徑3.4mm;采用常規(guī)冷光源及圖像采集系統(tǒng),用醫(yī)學(xué)圖像工作站實(shí)時(shí)采集刻錄。早期在DSA(Digitalsubtractionangiography)室操作,采用西門(mén)子公司AXIOMARTISFA-BA自動(dòng)透視顯像系統(tǒng),利于術(shù)中定位;熟練后在手術(shù)室進(jìn)行,采用西門(mén)子公司C形臂X線機(jī)。1.4治療方法1.4.1穿刺點(diǎn)的選擇參照Ruetten的方法進(jìn)行。首先是體位與體表定位:患者俯臥于記憶塑形腹臥位墊上(MAQUET),透視定位;注意調(diào)整球管角度,確保目標(biāo)椎間盤(pán)下位軟骨終板在正位上為一條線。根據(jù)神經(jīng)根與突出物的關(guān)系,選擇適宜的穿刺點(diǎn):“腋下型”突出在正位片上分別緊貼棘突外緣(圖1a),“肩上型”突出則緊貼下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣(圖2a)定位旁開(kāi)后正中線距離;“腋下型”突出在側(cè)位片定位于下位椎體后上緣、“肩上型”突出定位于椎間盤(pán)的中下1/3或上位椎體的后下緣(圖2b),并于體表畫(huà)線標(biāo)志。其次是穿刺:1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后,自定位點(diǎn)穿刺逐步進(jìn)針,“肩上型”突出針尖可先觸及上位椎板下緣,于側(cè)位片上指向上關(guān)節(jié)突上緣;如果為“腋下型”突出,進(jìn)針過(guò)程中結(jié)合進(jìn)針深度如未觸及骨性椎板,定位針尖指向下位椎體的后上緣。1.4.2持續(xù)入路穿刺后再入路,并在一定時(shí)間后至b/c在觸及或透視下定位針位于椎板時(shí),經(jīng)椎板間隙入路根據(jù)突出的大小和術(shù)中可能出血的情況,采用“由內(nèi)向外”和“由外向內(nèi)”兩種方式,前者是指工作套管先進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)行髓核摘除術(shù),然后自盤(pán)內(nèi)退出至硬膜外腔摘除突出髓核組織的手術(shù)方法;后者是指工作套管先在椎間盤(pán)之外的椎管內(nèi)操作、摘除髓核,繼而將工作套管置入椎間盤(pán)內(nèi)繼續(xù)減壓的方法?！坝蓛?nèi)向外”的術(shù)式,在定位針穿透黃韌帶之后,針尖指向下位椎體的后上緣繼續(xù)向前方進(jìn)針,反復(fù)詢問(wèn)患者有無(wú)下肢麻木加重、觸電感,如無(wú)則繼續(xù)向前進(jìn)針穿刺,如有麻木加重或者觸電感則調(diào)整穿刺角度,也可行硬膜外造影了解神經(jīng)根走行及其與突出物關(guān)系;觸及骨性椎體后上緣后略向頭側(cè)傾斜即可觸及質(zhì)軟的纖維環(huán),透視確認(rèn),如圖1a-1b所示?！坝赏庀騼?nèi)”的術(shù)式,定位針穿透黃韌帶頂住前方突出物即可置入逐級(jí)擴(kuò)張管,因此正位透視時(shí)擴(kuò)張管位于椎弓根內(nèi)緣、側(cè)位透視時(shí)位于上關(guān)節(jié)突前緣,如圖2a-2b所示。置入工作通道后,顯示突出的髓核(圖2c)、予以摘除,在神經(jīng)根張力變小后逐步調(diào)整工作通道、徹底摘除盤(pán)外髓核;再次透視下將工作套管置入椎間盤(pán)內(nèi),摘除盤(pán)內(nèi)藍(lán)染的髓核組織。上述兩種術(shù)式,均需在置入1級(jí)擴(kuò)張管后行椎間盤(pán)造影。在觸及纖維環(huán)時(shí)用1%利多卡因3ml局部麻醉纖維環(huán)表層神經(jīng),穿透纖維環(huán)后透視確認(rèn)于椎間盤(pán)內(nèi),按照1∶9(v/v)比例將“造影劑與亞甲藍(lán)”注入盤(pán)內(nèi),注射量為1~3ml。其次,在穿刺處作6mm皮膚切口,沿定位針旋轉(zhuǎn)置入1、2級(jí)擴(kuò)張管,過(guò)程中由于椎管內(nèi)空間變小、注意詢問(wèn)患者根性癥狀,必要時(shí)追加局麻藥物。在透視下將STORZ(R)椎間孔鏡與內(nèi)鞘一并置入,連接冷光源、攝像系統(tǒng)及進(jìn)、出水管,顯示纖維環(huán)開(kāi)窗減壓孔及藍(lán)染的髓核組織,如圖1c、2c所示。將盤(pán)內(nèi)和盤(pán)外藍(lán)染的髓核組織摘除徹底后,用0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗,以利于清晰顯示切除范圍和深度及沖洗掉椎間盤(pán)碎屑;在拔除工作通道之前常規(guī)注射1%利多卡因2ml與甲強(qiáng)龍40mg,創(chuàng)可貼或靜脈輸液貼貼合手術(shù)傷口。本組采取“由內(nèi)向外(FITO)”方式者12例,采用“由外向內(nèi)(FOTI)”方式15例。1.4.3h內(nèi)停術(shù)前30min~1h靜滴抗生素1次,48h內(nèi)停用。術(shù)后即開(kāi)始直腿抬高鍛煉,術(shù)后第2天指導(dǎo)患者腰背肌鍛煉、戴腰圍下地,囑患者1個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重及劇烈活動(dòng)。1.5術(shù)后隨訪及療效評(píng)定采用Oswestry功能障礙評(píng)分(OswestryDisabilityIndex,ODI)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后下腰痛對(duì)患者日常生活功能的影響,術(shù)后每月1次隨訪,半年后每3~6個(gè)月1次,對(duì)終末隨訪時(shí)的ODI評(píng)分與術(shù)前比較;終末隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效:優(yōu),癥狀完全消失,恢復(fù)原來(lái)的工作和生活;良,有稍微癥狀,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作生活無(wú)影響;可,癥狀減輕,活動(dòng)受限,影響正常工作和生活;差,治療前后無(wú)差別,甚至加重。1.6術(shù)后早期隨訪及odi評(píng)分采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,術(shù)前、術(shù)后早期(3d、1周、3個(gè)月)及終末隨訪時(shí)ODI評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前和終末隨訪時(shí)的ODI差異,以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2平均隨訪時(shí)間和術(shù)后1周本組1例采用FOTI技術(shù)行L4,5節(jié)段患者因術(shù)中出血較多、視野不清,行單純黃韌帶咬除后中止手術(shù),1例FOTI手術(shù)中轉(zhuǎn)為MED(Microendoscopicdiscetomy),其余25例均順利完成手術(shù)。本組20例獲得隨訪,6例因手機(jī)號(hào)碼“空號(hào)、停機(jī)、過(guò)期”等原因失訪,1例因返回老家無(wú)法電話聯(lián)系失訪;20例患者的平均隨訪時(shí)間為(18.0±2.5)個(gè)月(12~24個(gè)月)。術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1周27例患者的ODI評(píng)分分別為(75.4±7.8)%、(26.0±5.8)%、(29.6±11.3)%;術(shù)后3個(gè)月22例患者的ODI評(píng)分為(26.5±10.4)%,末次隨訪時(shí)20例患者的ODI評(píng)分為(13.0±20.5)%。末次隨訪時(shí)ODI與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.7,P=0.00)。臨床療效以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)7例,良9例,可1例,差3例,在療效差的患者中,1例于術(shù)后3個(gè)月于外院行開(kāi)窗手術(shù)(再手術(shù)率5%),另2例癥狀反復(fù)時(shí)需保守治療。3討論3.1經(jīng)腰椎板間隙入路的效果國(guó)外學(xué)者采用椎間孔鏡經(jīng)Kambin入路、極外側(cè)入路行髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切,優(yōu)良率達(dá)85.4%~95%;國(guó)內(nèi)學(xué)者隨訪1年的優(yōu)良率為87.5%和88.4%。本組經(jīng)椎板間隙入路的優(yōu)良率為80.0%,與椎間孔鏡經(jīng)Kambin入路、椎間孔入路的療效類(lèi)似,也與Ruetten采用經(jīng)椎板間隙入路隨訪2年所取得82%的優(yōu)良率接近,以上均表明經(jīng)椎板間隙入路椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù),能改善患者癥狀,達(dá)到滿意效果;這可能與該入路能有效減壓,完全不咬除骨性結(jié)構(gòu)、可保留黃韌帶,使得硬膜外粘連形成小、椎板肌肉瘢痕少、脊柱穩(wěn)定性完整等優(yōu)勢(shì)有關(guān)。本組隨訪20例中1例再次手術(shù),再手術(shù)率5%,與文獻(xiàn)報(bào)道的5%~20%的再手術(shù)率接近;該病例主因術(shù)后3個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)、經(jīng)MRI檢查明確為同節(jié)段同側(cè)復(fù)發(fā),在外院行經(jīng)典髓核摘除術(shù)后癥狀消失。3.2腰椎間孔鏡下活檢經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù),對(duì)于初學(xué)者而言,其適應(yīng)證擬定為以下內(nèi)容比較適宜:(1)巨大中央型、旁側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥,(2)破裂、游離腰椎間盤(pán)突出癥,(3)在軸位圖像上硬膜囊外側(cè)與椎管內(nèi)壁之間的距離大于3mm,尤其是適應(yīng)于髂嵴較高的L5S1椎間盤(pán)突出癥患者。其禁忌證包括:(1)椎間盤(pán)突出鈣化:目前尚無(wú)清除鈣化、骨贅的手術(shù)器械;(2)游離移位較遠(yuǎn)的椎間盤(pán)突出:由于工作通道較小、器械較小,遠(yuǎn)離工作通道的突出物難以摘除;(3)椎間孔型和椎間孔外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥;(4)在軸位圖像上硬膜囊外緣與椎管內(nèi)壁之間的距離小于3mm,此種情況下明顯增加置入1級(jí)擴(kuò)張管時(shí)損傷硬膜囊、神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn),不適宜選用經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除;(5)棘突旁椎板間隙小于6mm,太小不利于工作通道的置入。目前椎間孔鏡下的手術(shù)僅限于完成椎間盤(pán)髓核摘除和神經(jīng)根減壓,難以處理合并的脊柱病變。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及器械的進(jìn)步,手術(shù)者技術(shù)的熟練,經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的適應(yīng)證范圍將會(huì)逐步拓寬。3.3硬膜囊輔助穿刺點(diǎn)選擇經(jīng)椎板間隙入路運(yùn)用STORZ(R)椎間孔鏡行髓核摘除術(shù),操作難度大,一方面因?yàn)镾TORZ(R)椎間孔鏡外鞘直徑為6.9mm,難以有效避開(kāi)神經(jīng)根,另一方面,選擇此種入路的病例往往為脫出、突出物較大,神經(jīng)根可能被擠成扁平,容易損傷神經(jīng)根。因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)硬膜囊橫徑粗細(xì)、突出物的位置以及椎管大小,合理選擇穿刺點(diǎn),必要時(shí)可造影了解神經(jīng)根走行,避免損傷神經(jīng)及硬脊膜。突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分為“肩上型、肩前型、腋下型”,經(jīng)椎板間隙入路不適宜用于肩前型和中央型?！耙赶滦汀笔侵竿怀鑫镂挥谏窠?jīng)根袖的內(nèi)下方,將神經(jīng)根擠向外側(cè),使得硬膜囊與神經(jīng)根之間空間較大;此外,臨床解剖學(xué)提示越靠近尾端、神經(jīng)根越遠(yuǎn)離硬膜囊,因此對(duì)于“腋下型”突出,穿刺點(diǎn)宜偏下、偏內(nèi),故穿刺針宜緊貼棘突外緣、下位椎體后上緣。相反,“肩上型”是指突出物位于神經(jīng)根的外上方,將神經(jīng)根與硬膜囊一起擠向內(nèi)側(cè),使得神經(jīng)根與下關(guān)節(jié)突之間空間較大,因此穿刺點(diǎn)宜偏上、偏外,故宜緊貼下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣,上位椎體下緣或者椎間盤(pán)的中下1/3。此外,本組病例采用局麻,術(shù)中注意詢問(wèn)患者的根性癥狀,必要時(shí)造影了解神經(jīng)根走行,可以減少神經(jīng)根的損傷。3.4治療非靜脈因素由外向內(nèi)的方法主要適用于突出物較大、將硬膜囊明顯擠向一側(cè)、經(jīng)椎板間隙放置工作通道的風(fēng)險(xiǎn)較小的患者。如果突出物相對(duì)較小,且術(shù)前經(jīng)反復(fù)保守治療,考慮椎管后方靜脈叢較多,宜采用“由內(nèi)向外”的方,避免因出血較多、視野不清楚導(dǎo)致髓核摘除不徹底、減壓不充分,使得患者癥狀改善不佳。相反,如果突出物巨大、脫出、游離,突出將神經(jīng)根及硬膜囊擠向一側(cè),此時(shí)由于張力較大,穿刺針進(jìn)入時(shí)患者下肢根性癥狀明顯加重,難以置入工作套管時(shí);此時(shí)由于張力較大、反而出血較少,宜采用“由外向內(nèi)”的手術(shù)方式,適當(dāng)摘除藍(lán)染的椎間盤(pán)髓核組織,適當(dāng)減壓、增加操作空間之后,再將工作套管置入椎間盤(pán)內(nèi)行盤(pán)內(nèi)髓核組織摘除,達(dá)到減壓充分、改善患者癥狀的目的。3.5并發(fā)癥的防治經(jīng)椎板間隙入路穿刺的可能并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等。本組未出現(xiàn)神經(jīng)根或硬膜囊損傷,可能與本組病例均采用局麻、術(shù)中與患者及時(shí)溝通,以及選擇突出物較大硬膜囊擠向一側(cè)的患者密切相關(guān)。另外,因?yàn)槭情]合穿刺,穿刺針穿破硬膜囊或者神經(jīng)根患者出現(xiàn)癥狀后及時(shí)調(diào)整穿刺角度,由于穿刺針細(xì)、損傷小,患者術(shù)后無(wú)明顯臨床癥狀也可能是原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道部分患者出現(xiàn)一過(guò)性的觸物感痛,發(fā)生率為1.9%,可發(fā)生于術(shù)后數(shù)天或數(shù)周,其原因主要是手